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兒童心血管病檢查方法

摘要:心前區(qū)有無(wú)抬舉沖動(dòng)感及震顫。左第5—6肋間鎖骨中線外的抬舉感為左室肥大的佐證,胸骨左緣第3*4肋間和劍突下的抬舉感提示右室肥大。震顫的位置有助于判斷雜音的來(lái)源。
病史和體格檢查
 
在小兒心血管病的診斷中,盡管有多種影像學(xué)檢查手段,病史和體格檢查仍具有不容忽視的價(jià)值。仔細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查,可以對(duì)許多心血管病做出大致判斷,縮小鑒別診斷的范圍,使進(jìn)一步的影像學(xué)檢查更具針對(duì)性。
 
(一)病史詢問(wèn)
 
小兒時(shí)期,尤其是3歲以內(nèi)嬰幼兒的心血管疾患以先天性心臟?。ㄏ刃牟。┳畛R?jiàn)。心臟雜音、青紫及心功能不全是先心病患者最常見(jiàn)的就診原因,其出現(xiàn)時(shí)間及演變對(duì)疾病的診斷、治療決策、預(yù)后判斷有重要意義。反復(fù)的肺炎、心功能不全、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩是大量左向右分流的證據(jù);左房或肺動(dòng)脈擴(kuò)張壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞。嬰幼兒的心功能不全以呼吸淺促、喂養(yǎng)困難、易出汗更突出。有青紫者應(yīng)注意排除呼吸系統(tǒng)疾病,還要詢問(wèn)有無(wú)蹲、缺氧發(fā)作。一些后天獲得性心血管疾病如川崎病主要見(jiàn)于3歲以下小兒,臨床上的皮膚、黏膜、淋巴結(jié)等的表現(xiàn)獨(dú)特。風(fēng)濕性心臟病多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒,注意有無(wú)咽痛、游走性關(guān)節(jié)痛、舞蹈病等病史。對(duì)胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛者應(yīng)注意心律失常、心肌疾病。病史詢問(wèn)中還要注意母孕早期有無(wú)病毒感染、放射線接觸、有害藥物應(yīng)用史及有無(wú)家族遺傳病史。許多先心病與遺傳性疾病有關(guān),肥厚性心肌病常有陽(yáng)性家族史。

(二)體格檢查
 
1.全身檢查
 
評(píng)價(jià)生長(zhǎng)發(fā)育,注意特殊面容及全身合并畸形、精神狀態(tài)、體位和呼吸頻率。檢查口唇、鼻尖、指(趾)端等毛細(xì)血管豐富部位有無(wú)發(fā)紺,青紫6個(gè)月至1年后,可出現(xiàn)杵狀指(趾)。皮膚黏膜淤點(diǎn)是感染性心內(nèi)膜炎血管栓塞的表現(xiàn);皮下小結(jié)、環(huán)形紅斑是風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)之一。注意頸動(dòng)脈搏動(dòng),肝頸靜脈回流征,肝脾大小、質(zhì)地及有無(wú)觸痛,下肢有無(wú)水腫。
 
2.心臟檢查
 
視診:心前區(qū)有無(wú)隆起,心尖沖動(dòng)的位置、強(qiáng)弱及范圍。心前區(qū)隆起者多示有心臟擴(kuò)大,應(yīng)注意與佝僂病引起的雞胸相鑒另IJ。正常<2歲的小兒,心尖沖動(dòng)見(jiàn)于左第四肋間,其左側(cè)最遠(yuǎn)點(diǎn)可達(dá)鎖骨中線外lcm,5*6歲時(shí)在左第五肋間,鎖骨中線上。正常的心尖沖動(dòng)范圍不超過(guò)2—3cm,若心尖沖動(dòng)強(qiáng)烈、范圍擴(kuò)大提示心室肥大。左心室肥大時(shí),心尖沖動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)向左下偏移;右心室肥大時(shí),心尖沖動(dòng)彌散,有時(shí)擴(kuò)散至劍突下。心尖沖動(dòng)減弱見(jiàn)于心包積液和心肌收縮力減弱。右位心的心尖沖動(dòng)則見(jiàn)于右側(cè)。消瘦者心尖沖動(dòng)易見(jiàn),而肥胖者相反。
 
(2)觸診:進(jìn)一步確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱及范圍,心前區(qū)有無(wú)抬舉沖動(dòng)感及震顫。左第5—6肋間鎖骨中線外的抬舉感為左室肥大的佐證,胸骨左緣第3*4肋間和劍突下的抬舉感提示右室肥大。震顫的位置有助于判斷雜音的來(lái)源。
 
(3)叩診:可粗略估計(jì)心臟的位置及大小。
 
(4)聽(tīng)診:注意心率的快慢、節(jié)律是否整齊,第一、二心音的強(qiáng)弱,是H進(jìn)、減弱還是消失,有無(wú)分裂,特別是肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音(P2)意義更大。P2亢進(jìn)提示肺動(dòng)脈高壓,而減弱則支持肺動(dòng)脈狹窄的診斷;正常兒童在吸氣時(shí)可有生理性P2分裂,P2固定性分裂是房間隔缺損的獨(dú)特體征。雜音對(duì)鑒別先天性心臟病的類型有重要意義,需注意其位置、性質(zhì)、響度、時(shí)相及傳導(dǎo)方向。
 
3.周圍血管征
 
比較四肢脈搏及血壓,如股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,下肢血壓低于上肢,提示主動(dòng)脈縮窄。脈壓增寬,伴有毛細(xì)血管搏動(dòng)和股動(dòng)脈槍擊音,提示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。
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