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患兒急發(fā)感染性小管間質(zhì)性腎炎如何避免治療“雷區”?

2018-02-08 來(lái)源:兒科醫生媽媽  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:腎活檢對急性間質(zhì)性腎炎的診斷及治療的選擇具有重要意義。病理上腎間質(zhì)可見(jiàn)局灶性或彌漫性炎癥,單核細胞、漿細胞或多形核細胞浸潤,腎小管上皮細胞變性,在腎間質(zhì)有時(shí)可見(jiàn)免疫物質(zhì)沉積。
學(xué)齡兒童無(wú)明顯誘因發(fā)熱、全身皮疹竟是感染性急性小管間質(zhì)性腎炎引起的?該病在兒童中的診斷和治療應注意哪些方面?如何避免誤診誤治?詳見(jiàn)以下病例——
 
【疾病概述】
 
感染性急性小管間質(zhì)性腎炎(acuteinfectioustubulo‐interstitialnephritis,感染性ATIN),是腎間質(zhì)直接感染引起的急性小管間質(zhì)性腎炎。急性腎盂腎炎可并發(fā)腎實(shí)質(zhì)的小管間質(zhì)發(fā)生感染,導致感染性ATIN,但急性腎盂腎炎并不一定并發(fā)感染性ATIN。
 
因此,本病與急性腎盂腎炎是不同概念的疾病。急性間質(zhì)性腎炎(acuteinterstitialnephritis)是一個(gè)由各種不同原因引起的、數天內突然發(fā)生的、以腎間質(zhì)水腫和炎癥細胞浸潤為主要病理改變、以急性腎小管間質(zhì)損害為主要表現的臨床病理綜合征。最常見(jiàn)的原因是藥物、感染和免疫性疾病,還有一些原因不明。感染性ATIN最常見(jiàn)的病因是細菌、真菌、病毒和原蟲(chóng)感染。
 
全身性感染所致的急性間質(zhì)性腎炎,其發(fā)病機制可能不是細菌直接侵犯腎間質(zhì)引起,而是細菌或其毒素對腎間質(zhì)的免疫損傷。另一種可能是感染因子直接侵入腎間質(zhì)引起,間質(zhì)水腫和中性粒細胞炎性浸潤,主要出現在腎髓質(zhì),而皮質(zhì)炎癥是反應性小管間質(zhì)性腎炎的特點(diǎn)。
 
臨床表現主要為寒戰、高熱、血白細胞增高、核左移等全身感染性癥狀,以及腎小管性蛋白尿、鏡下血尿、白細胞尿、管型尿、尿比重和尿滲透壓明顯下降等腎損害的表現,嚴重者可發(fā)生急性腎衰竭綜合征。與急性感染后腎小球腎炎的腎損害出現于致病微生物感染后2~3周的情形不同,感染性ATIN發(fā)病時(shí)間較早,一般在感染的最初幾天,偶爾在感染10~12天后出現癥狀。感染性ATIN的24小時(shí)尿蛋白一般少于2g,腎病范圍的蛋白尿不常見(jiàn)。
 
腎活檢對急性間質(zhì)性腎炎的診斷及治療的選擇具有重要意義。病理上腎間質(zhì)可見(jiàn)局灶性或彌漫性炎癥,單核細胞、漿細胞或多形核細胞浸潤,腎小管上皮細胞變性,在腎間質(zhì)有時(shí)可見(jiàn)免疫物質(zhì)沉積。
 
感染性急性間質(zhì)性腎炎出現急性腎衰竭時(shí)需和腎血管炎、急性腎小管壞死、急進(jìn)性腎小球腎炎和急性鏈球菌感染后腎炎進(jìn)行鑒別。鑒別有困難時(shí),腎活檢可澄清診斷。
 
本病治療目的在于盡快控制炎癥反應,防止纖維化的發(fā)生。治療原則包括:尋找并除去病因,切斷致病因素的來(lái)源;積極控制感染,阻止致病因素對腎臟的進(jìn)一步損害;維持足夠的尿量和水、電解質(zhì)、酸堿平衡,防治腎功能惡化;如有腎功能不全,應早期進(jìn)行血液凈化治療。根據病因制定相應的治療方案,感染所致的急性間質(zhì)性腎炎,宜用敏感抗生素積極控制感染;值得注意的是,要嚴密觀(guān)測藥物的副作用,以防發(fā)生新的過(guò)敏和腎毒性。多數病例在全身或局部感染控制以后腎臟病變得到緩解。在病變進(jìn)展為慢性間質(zhì)性腎炎、間質(zhì)纖維化、小管萎縮和殘余腎時(shí),病情已進(jìn)入慢性腎衰竭期,此時(shí)以對癥治療為主,并應積極預防和治療反復發(fā)作的感染。
 
多數與藥物和感染有關(guān)的ATIN是自限性的,在找出并去除可能的致病因子后,許多病例腎功能在數天內得到改善,甚至在控制感染后ATIN可以治愈。能否完全治愈與腎衰竭持續時(shí)間有關(guān)。持續和活動(dòng)的小管間質(zhì)炎癥易導致疾病不能痊愈與不可逆的間質(zhì)纖維化。另一影響預后的因素可能是間質(zhì)受單個(gè)核細胞浸潤的程度和范圍。如不能去除繼續侵犯的因素,患者可能進(jìn)展到終末腎。
 
【病例介紹】
 
患兒,男,7歲,學(xué)齡兒,急性起病。主因“發(fā)熱5天,皮疹4天,發(fā)現手足腫脹及尿少2天”入院。患兒5天前無(wú)明顯誘因出現發(fā)熱,發(fā)熱第2天出現全身皮疹,不伴癢感,皮疹逐漸增多,患兒病來(lái)第2天曾出現腹瀉,偶咳,口角糜爛,無(wú)指趾脫皮,無(wú)肛周脫屑,無(wú)嘔吐,眼結膜不紅,精神狀態(tài)及食欲差,睡眠可,小便尿少。既往體健。
 
查體:T38.1℃,P116次/分,R24次/分,血壓134/90mmHg,神志清楚,狀態(tài)一般,呼吸平穩,面部脫皮,全身可見(jiàn)密集紅色丘疹,左上臂及右上臂內側可見(jiàn)膿皰疹,淺表淋巴結未觸及,卡斑紅(-),雙眼瞼水腫,雙瞳孔等大正圓,D=2.5mm,對光反射靈敏,球結膜無(wú)充血,無(wú)膿性分泌物,口周無(wú)發(fā)紺,無(wú)明顯鼻扇及三凹征,口唇紅,干裂,口角糜爛,草莓舌(+),咽赤,頸軟,雙肺聽(tīng)診呼吸音粗,未聞及明顯干濕啰音,心音有力,律齊,心率116次/分,未聞及明顯雜音,腹脹,壓痛陽(yáng)性,無(wú)反跳痛,肝脾肋下未觸及,雙手牛皮紙樣硬,雙足硬性腫脹,無(wú)指趾末端脫皮,肛周無(wú)脫屑,四肢溫,活動(dòng)自如,雙下肢輕度水腫,CRT<3秒。神經(jīng)系統查體頸軟,凱爾尼格征(-),布氏征(-),雙巴氏征(-),跟腱反射、膝腱反射正常引出。
 
輔助檢查:血常規:白細胞23×109/L,中性粒細胞百分比83.9%,紅細胞3.9×1012/L,血紅蛋白96g/L,血小板170×109/L,CRP286mg/L。肝腎功能:肌酐639μmol/L,尿素33.81mmol/L,白蛋白23.7g/L,谷丙轉氨酶13U/L,谷草轉氨酶10U/L。血清β微球蛋白8.8539,肌鈣蛋白0.1,肺炎支原體抗體1∶320。ESR60mm/h。血氣離子分析:pH7.367,BE-6.8;離子:鈣1.99mmol/L,鈉133.3mmol/L,鉀正常;血清補體、ANCA、ENA譜、PTH、貧血系列無(wú)明顯異常。尿常規:尿干化學(xué);隱血++,尿蛋白+++,白細胞+,紅細胞286.24/hp,尿蛋白定量1.5g/(kg?d)。外院彩超:①腎臟增大,腎皮質(zhì)彌漫性回聲增強改變。②膽囊餐后,膽囊壁增厚。肺CT:雙肺炎癥。心臟彩超:冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)擴張。腎臟活檢病理診斷:急性腎小管‐間質(zhì)損傷。
 
診斷:①急性腎功能不全(尿毒癥期);②急性腎小管‐間質(zhì)損傷;③膿毒癥;④肺炎支原體感染;⑤低白蛋白血癥;⑥心肌受累;⑦膿皰病;⑧急性支氣管肺炎;⑨輕度貧血。
 
【治療措施】
 
1﹒患兒有急性腎功能不全,但是沒(méi)有明顯的少尿或無(wú)尿,水腫較輕,血鉀不高。考慮可能是腎間質(zhì)受累,注意維持血氣、血糖、離子在正常范圍,維持生命體征正常。
 
2﹒關(guān)于間質(zhì)性腎炎,患兒尿常規可有紅細胞、白細胞及尿蛋白。可加用激素治療以減輕感染后的免疫損傷。
 
3﹒患兒嚴重的感染、高熱,應加用療效確切的抗生素,同時(shí)加用丙種球蛋白調節免疫、抗感染,減輕腎損傷。
 
4﹒患兒同時(shí)存在肺炎支原體感染,加用阿奇霉素治療肺炎支原體,因患兒存在腎功能不全,雖然沒(méi)有嚴重的少尿,也需要注意出入液量的平衡。
 
【診治評述】
 
1﹒診斷方面間質(zhì)性腎炎的確診必須依靠腎活檢病理診斷,臨床只能懷疑此病。臨床考慮此病時(shí),必須建議患兒做腎活檢,避免誤診。
 
2﹒間質(zhì)性腎炎的主要病因是感染或過(guò)敏,還有腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征,是一種新發(fā)現的累及腎和眼的綜合征,多發(fā)生于青少年女性。腎臟表現為特發(fā)性急性腎小管間質(zhì)性腎炎,眼部主要表現為雙側非肉芽腫性前葡萄膜炎。一般認為,根據典型的腎臟損害、雙側非肉芽腫性前葡萄膜炎等表現即可作出診斷,但有時(shí)患者的葡萄膜炎可出現于腎臟損害之前,或腎臟損害之后數月始發(fā)生葡萄膜炎,這樣給診斷帶來(lái)一定的困難。因此,不但要詳細詢(xún)問(wèn)病史,還應注意隨訪(fǎng)觀(guān)察以明確診斷。由于患者多有發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐、體重減輕、腹痛等全身非特異性表現,所以對出現雙眼非肉芽腫性前葡萄膜炎患者均應進(jìn)行血、尿等方面的檢查,以免延誤診斷。
 
3﹒間質(zhì)性腎炎治療應積極控制感染,避免過(guò)敏藥物,同時(shí)可加用小劑量激素治療,控制尿蛋白在正常范圍。長(cháng)期監測尿常規和腎功,防治腎間質(zhì)纖維化。
 
【臨床經(jīng)驗】
 
1﹒診斷方面
 
兒童間質(zhì)性腎炎近年有遞增的趨勢,患兒有感染史或藥物過(guò)敏史時(shí),應及時(shí)檢測尿常規,早期發(fā)現異常。
 
2﹒治療方面
 
激素加對癥治療為主,注意腎功能的改變,臨床需要長(cháng)期隨訪(fǎng)。
 
3﹒預防
 
感染有時(shí)無(wú)法避免,臨床工作中盡量避免藥物過(guò)敏。
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