急性扁桃體炎！

　　1前言

　　急性扁桃體炎是小兒耳鼻咽喉科和小兒內科的常見(jiàn)多發(fā)病［1-2］，國外圍繞急性扁桃體炎制定有指南和標準，例如美國耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會(huì )制定的關(guān)于兒童扁桃體切除術(shù)的臨床指南［3］，歐洲臨床微生物及感染疾病學(xué)會(huì )及蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò )（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）制定的關(guān)于導致咽喉痛的疾病指南等［4-5］，這些指南分別從扁桃體切除術(shù)的指征、篩查病原體（尤其是A群β溶血性鏈球菌的檢出）、抗菌藥物的使用指征等方面進(jìn)行了探討，國內也有很多學(xué)者進(jìn)行了急性扁桃體炎的研究，但多集中在急性扁桃體炎的內科治療方面，比如抗菌藥物的選擇［6-7］、中醫對該病的癥候類(lèi)型研究等［8-9］，迄今仍缺乏系統的、結合中國國情的兒童急性扁桃體炎診治指南。針對這種現狀，中國醫師協(xié)會(huì )兒科醫師分會(huì )兒童耳鼻咽喉專(zhuān)業(yè)委員會(huì )組織國內部分相關(guān)專(zhuān)家制訂了《兒童急性扁桃體炎診療——臨床實(shí)踐指南》，這是繼《兒童急性感染性鼻-鼻竇炎診療——臨床實(shí)踐指南（2014年制訂）》［10］和《兒童急性中耳炎診療——臨床實(shí)踐指南（2015年制訂）》［11］后新推出的一部涉及小兒耳鼻咽喉科和小兒內科急性上呼吸道感染范疇的跨學(xué)科指南，希望能推進(jìn)臨床醫生對這些疾病的規范化診療。

　　復發(fā)性急性扁桃體炎（recurrentacutetonsillitis，RAT）［12］，是指急性咽痛癥狀、扁桃體炎的反復發(fā)作，而在發(fā)作間歇期內不存在或者沒(méi)有顯著(zhù)主訴癥狀的一種狀態(tài)，國外學(xué)者建議用RAT此概念代替“慢性扁桃體炎”的診斷，本指南僅予提及，不做進(jìn)一步論述。

　　2定義

　　急性（腭）扁桃體炎是指腭扁桃體的急性非特異性炎癥，通常簡(jiǎn)稱(chēng)急性扁桃體炎，是上呼吸道感染的一種類(lèi)型，多同時(shí)伴有程度不等的咽部黏膜和淋巴組織的急性炎癥。該病在春、秋兩季及氣溫變化時(shí)容易發(fā)病［13］，可發(fā)生在任何年齡，多見(jiàn)于學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童［12，14］。

　　3分類(lèi)

　　3.1根據病理分類(lèi)參照文獻［13］。

　　3.1.1急性卡他性扁桃體炎病變較輕，炎癥局限于黏膜表面，表現為扁桃體表面黏膜充血無(wú)明顯滲出物，隱窩內及扁桃體實(shí)質(zhì)無(wú)明顯炎癥改變。

　　3.1.2急性濾泡性扁桃體炎炎癥侵及扁桃體實(shí)質(zhì)內的淋巴濾泡，引起充血、腫脹甚至化膿，在隱窩口之間的黏膜下可呈現黃白色斑點(diǎn)。

　　3.1.3急性隱窩性扁桃體炎扁桃體充血、腫脹，隱窩內充塞由脫落上皮、纖維蛋白、膿細胞、細菌等組成的滲出物，并自隱窩口排出，有時(shí)隱窩口滲出物連成一片，形似假膜，但易于拭去。

　　3.2根據致病的病原體進(jìn)行分類(lèi)

　　3.2.1急性細菌性扁桃體炎A群β溶血性鏈球菌為本病的主要致病菌［14-15］，其次肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等也可引起本病。

　　3.2.2急性病毒性扁桃體炎病毒也是急性扁桃體炎的主要病原體［15］，常見(jiàn)病毒有EB病毒、鼻病毒、流感病毒和腺病毒等［2，16］。

　　3.2.3其他病原體導致的急性扁桃體炎如沙眼衣原體、肺炎支原體等［2］。

　　4診斷

　　4.1癥狀

　　4.1.1全身癥狀多見(jiàn)于急性濾泡性和急性隱窩性扁桃體炎。起病急，可有畏寒、高熱、頭痛、食欲下降、疲乏無(wú)力、周身不適等表現，小兒有時(shí)可因高熱而引起抽搐、嘔吐及昏睡等。嬰幼兒可因腸系膜淋巴結受累而出現腹痛及腹瀉。

　　4.1.2局部癥狀劇烈咽痛為其主要癥狀，常放射至耳部，多伴有吞咽困難，嬰幼兒常表現為流涎、拒食。部分病例下頜和（或）頸部淋巴結腫大，可出現轉頭受限，炎癥波及咽鼓管時(shí)則出現耳悶、耳鳴、耳痛甚至聽(tīng)力下降。扁桃體腫大較顯著(zhù)，在嬰幼兒還可引起呼吸困難［16］。

　　4.2體征患兒呈急性病容，可有高熱，咽部黏膜呈彌漫性急性充血，以扁桃體及兩側腭弓最為嚴重，腭扁桃體腫大，部分病例扁桃體表面可見(jiàn)黃白色膿點(diǎn)或在隱窩口處有黃白色或灰白色豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，但不超出扁桃體范圍，易拭去且不遺留出血創(chuàng )面。下頜和（或）頸部淋巴結常腫大伴壓痛。應明確：根據臨床癥狀及體征很難區分出急性病毒性扁桃體炎還是急性細菌性扁桃體炎［17］。

　　一般而言，病毒性扁桃體炎常表現為扁桃體充血、腫大等，同時(shí)還常伴有咳嗽、聲嘶和流涕等卡他癥狀；而細菌性扁桃體炎則更多伴有扁桃體滲出物［18］。

　　4.3實(shí)驗室檢查

　　4.3.1血常規及C反應蛋白細菌性者常伴有外周血白細胞計數增高，中性粒細胞百分比增高和C反應蛋白增高。

　　4.3.2病原學(xué)檢測病原學(xué)檢測主要是咽拭培養和藥物敏感試驗，要重視病原學(xué)的研究。由于無(wú)癥狀健康兒童的咽喉部也可有高達40%的正常定植菌的攜帶陽(yáng)性率［19-21］，所以這項檢查并不推薦為常規檢查，而應根據臨床癥狀和體征做出初步判斷后再決定是否需要進(jìn)行。

　　4.3.3其他檢查當懷疑有并發(fā)癥出現，如咽旁膿腫、咽后膿腫、扁桃體周?chē)撃[時(shí)可以根據病情選擇性的進(jìn)行CT檢查或超聲檢查。考慮有腎臟并發(fā)癥時(shí)，如考慮A群β溶血性鏈球菌導致的腎小球腎炎等時(shí)，應進(jìn)行尿和腎功能等相關(guān)檢查。

　　5鑒別診斷

　　主要與咽白喉，樊尚咽峽炎及某些血液病所引起的咽峽炎等疾病相鑒別［13］。

　　5.1咽白喉咽痛輕，查體可見(jiàn)灰白色假膜常超出扁桃體范圍，假膜堅韌，不易擦去，強剝易出血，頸部淋巴結多有腫大，呈“牛頸”狀，患者精神萎靡、低熱、面色蒼白，脈搏微弱，呈現中毒癥狀。外周血白細胞計數一般無(wú)變化，假膜涂片可見(jiàn)白喉棒狀桿菌。

　　5.2樊尚咽峽炎（vincentangina）多表現為單側咽痛，查體可見(jiàn)一側扁桃體覆蓋灰色或黃色假膜，擦去后可見(jiàn)其下有潰瘍，牙齦常見(jiàn)類(lèi)似改變，患側頸淋巴結有時(shí)腫大，全身癥狀較輕，涂片可見(jiàn)梭形桿菌及樊尚螺旋菌。外周血白細胞計數略有升高。

　　5.3單核細胞增多癥性咽峽炎咽痛較輕，查體可見(jiàn)扁桃體紅腫，有時(shí)覆蓋有白色假膜，易擦去，全身淋巴結腫大，有“腺性熱”，患者高熱、頭痛、急性病容，有時(shí)出現皮疹，肝脾腫大等，咽拭涂片陰性或可查到呼吸道正常定植細菌，外周血檢查可見(jiàn)異常淋巴細胞、單核細胞增多可占50%以上，血清嗜異凝集試驗（+），有條件可送檢EB病毒特異性抗體測定。

　　5.4粒細胞缺乏性咽峽炎咽痛程度不一，查體可見(jiàn)壞死性潰瘍，其上覆有深褐色假膜，周?chē)M織蒼白、缺血，軟腭、牙齦有同樣病變，頸部淋巴結無(wú)腫大，全身情況迅速衰竭，有膿毒性弛張熱，咽拭涂片陰性或查到呼吸道正常定植細菌，外周血檢查白細胞計數顯著(zhù)減少，粒細胞銳減或消失。

　　5.5白血病性咽峽炎一般無(wú)咽痛，查體早期可見(jiàn)一側扁桃體浸潤腫大，繼而表面壞死，覆有灰白色假膜，常伴有口腔黏膜腫脹、潰瘍或壞死。全身淋巴結腫大，急性期體溫升高，可有全身性出血，以致衰竭。咽拭涂片陰性或僅查到呼吸道正常定植細菌，外周血液檢查白細胞增多，分類(lèi)以原始白細胞和幼稚白細胞為主。

　　5.6猩紅熱咽痛，查體可見(jiàn)在充血腫脹的扁桃體上出現灰色或褐色假膜，易拭去，下層紅，不出血，咽黏膜呈彌漫深紅色，軟腭上有散在紅點(diǎn)，頸部淋巴結腫大，有時(shí)化膿，全身他處淋巴結也可能腫大，患者惡寒、高熱、頭痛及嘔吐，可有彌漫細小充血性斑丘疹（12～36h內）、楊梅舌（1～2d后），咽拭涂片可檢出A群β溶血性鏈球菌。

　　6并發(fā)癥

　　由于抗菌藥物的使用，目前并發(fā)癥已明顯減少。可分為局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥［13］。

　　6.1局部并發(fā)癥為急性炎癥直接侵犯鄰近組織所致，可導致頸部深部的感染，例如咽后膿腫、咽旁膿腫及扁桃體周?chē)撃[等，還可以向上蔓延，引起急性中耳炎、急性鼻-鼻竇炎，向下蔓延可引起急性喉氣管炎、急性支氣管炎甚至肺炎等。

　　6.2全身并發(fā)癥目前一般認為，全身并發(fā)癥的發(fā)生多與各個(gè)靶器官對鏈球菌所產(chǎn)生的Ⅲ型變態(tài)反應有關(guān)，如可引起風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎、急性關(guān)節炎（常侵犯肩、肘及膝關(guān)節，小關(guān)節較少受累）等。急性扁桃體炎后出現風(fēng)濕熱者，心臟并發(fā)癥尤為多見(jiàn)。

　　7治療

　　7.1一般治療臥床休息、清淡飲食、多飲水、加強營(yíng)養及保持排便通暢；咽痛劇烈或高熱時(shí)，可口服退熱藥及鎮痛藥。

　　7.2抗菌藥物的使用病毒性急性扁桃體炎常為自限性［15］，無(wú)需使用抗菌藥物治療，可以考慮使用中藥等治療。

　　A群β溶血性鏈球菌為本病的主要致病細菌，對于有細菌感染證據的急性扁桃體炎患兒，β內酰胺類(lèi)為抗菌藥物治療的一線(xiàn)首選藥物，抗菌治療應以清除病灶致病菌為目的，療程至少10d，根據病情輕重，決定給藥途徑。青霉素類(lèi)，如：阿莫西林、阿莫西林+克拉維酸制劑等口服為推薦藥物［22-24］。頭孢類(lèi)抗菌藥物由于抗菌譜更廣，也可以作為一線(xiàn)藥物治療［25］。對青霉素過(guò)敏的患兒或考慮為肺炎支原體感染者，建議使用阿奇霉素等大環(huán)內酯類(lèi)抗菌藥物治療，阿奇霉素劑量為每日1次給藥，推薦使用劑量是10mg/（kg·d），連續使用3d為1個(gè)療程；也有使用5d療程的用法：首劑10mg/（kg·d），第2～5天5mg/（kg·d）。或者12mg/（kg·d），連續使用5d為1個(gè)療程［26］。

　　7.3局部治療包括含漱液及局部含片等，也有一定療效。較大兒童可以使用復方氯已定含漱液、復方硼砂溶液等進(jìn)行漱口。含片和局部噴劑也可使用。

　　7.4中醫中藥可以考慮使用中醫中藥起到疏風(fēng)清熱、消腫解毒的治療作用。

　　7.5手術(shù)治療本指南推薦在急性期2周后，并符合以下條件時(shí)可考慮扁桃體手術(shù)摘除治療。

　　根據扁桃體炎的發(fā)作次數來(lái)決定是否手術(shù)，主要根據以下原則：（1）在之前的1年內扁桃體炎發(fā)作7次或更多次。（2）在之前的2年內每年扁桃體炎發(fā)作5次或更多次。（3）在之前的3年內每年扁桃體炎發(fā)作3次或更多次［17］。

　　其他指征：（1）扁桃體炎曾引起咽旁間隙感染或扁桃體周?chē)撃[者。（2）扁桃體過(guò)度肥大，妨礙吞咽、呼吸或發(fā)聲者；或引起阻塞性睡眠呼吸暫停、睡眠低通氣綜合征者。（3）白喉帶菌者經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)。（4）不明原因的低熱及其他扁桃體源性疾病（成為引起其他臟器病變的病灶），如伴有慢性扁桃體炎的急性腎炎、風(fēng)濕性關(guān)節炎出現時(shí)等。（5）其他扁桃體疾病，如扁桃體角化癥及良性腫瘤等［11］。參考文獻（略）