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川崎病患兒何時使用糖皮質激素預防冠脈損傷的薈萃分析

2017-03-21 來源:醫(yī)信婦兒頻道  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:川崎病是一種不明原因的急性系統(tǒng)性血管炎。30%-50%川崎病患者在急性期會出現(xiàn)一過性的冠狀動脈擴張的問題,如果不治療約1/4的患者會進展為嚴重的冠狀動脈異常(CAA),如冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴張。
  川崎病患兒使用糖皮質激素預防冠脈并發(fā)癥的時機和患者選擇仍有爭議,發(fā)表在2016年JAMAPediatrics上的一篇薈萃分析對該問題進行了總結,是迄今為止對糖皮質激素在川崎病中的作用分析最透徹的一篇文章,讓我們一起來看看他的結論吧。
 
  ▼A糖皮質激素治療川崎病仍需證據(jù)
 
  川崎病是一種不明原因的急性系統(tǒng)性血管炎。30%-50%川崎病患者在急性期會出現(xiàn)一過性的冠狀動脈擴張的問題,如果不治療約1/4的患者會進展為嚴重的冠狀動脈異常(CAA),如冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴張。伴發(fā)CAA的川崎病患兒可能有較高風險的冠脈血栓形成、冠脈狹窄、心肌梗塞和猝死。
 
  川崎病的傳統(tǒng)治療為靜脈注射免疫球蛋白(IVIG),阿司匹林則可以減輕炎癥和降低CAA風險。然而,約20%的患者出現(xiàn)IVIG治療抵抗,且比IVIG不抵抗的患者發(fā)生CAA的風險更高。
 
  糖皮質激素被用于治療各類血管炎,但對其在川崎病中的應用效果卻有不同的看法。2013年的一篇薈萃分析肯定了糖皮質激素在川崎病患兒起始治療中的作用,但對糖皮質激素應用的時機以及哪些患者使用糖皮質激素能取得最好的效果至今還沒有統(tǒng)一的結論。由于缺乏隨機試驗的證據(jù),現(xiàn)行指南仍將糖皮質激素作為IVIG失敗后的二線治療方案。
 
  本文將對所有可用的臨床試驗進行薈萃分析,以進一步評估糖皮質激素作為首選治療或急救治療的作用。
 
  ▼加用糖皮質激素能顯著降低CAA發(fā)生率
 
  納入標準包括診斷了川崎病的患兒,使用的干預措施為將糖皮質激素作為初始治療或急救治療,比較單用IVIG組和糖皮質激素組的治療效果,主要結局為CAA(定義為主要分支中某支血管內腔直徑≥3mm(5歲以下)或≥4mm(5歲及以上))的發(fā)生率,或z評分>2.5或3分。次要結局為治療后發(fā)熱持續(xù)時間。
 
  共納入了16篇研究,涉及2746例患者(糖皮質激素組861例,IVIG組1885例),其中10篇將糖皮質激素作為初始治療,另外6篇作為急救治療,所有患者都接受了口服阿司匹林的治療。
 
  接受糖皮質激素治療的患者CAA相對風險下降58%(OR,0.424[0.270,0.665].p<0.001)。meta回歸分析顯示使用激素前疾病的持續(xù)時間對該效應有顯著的影響,激素使用前疾病持續(xù)的時間越長,激素對預防CAA的效果越差。
 
  亞組分析則顯示,將糖皮質激素+IVIG作為初始治療的患者,CAA預防效果顯著高于單用IVIG組(OR,0.32[0.183,0.560];P<0.001),但將糖皮質激素作為IVIG失敗后的急救治療的患者相比加用一次IVIG治療的患者,預防CAA效果并無顯著差距(OR,0.852[0.467,1.555];P=0.60)。
 
  對于基線水平有IVIG抵抗高風險的患者,將糖皮質激素+IVIG作為初始治療方案相比單用IVIG治療最能顯著降低CAA風險(OR,0.240[0.123,0.467];P<0.001)
 
  次要結局方面,加用激素治療組比單用IVIG組發(fā)熱消退更快(o.66天vs.2.18天,p<0.001)。
 
  兩組在不良反應事件上沒有顯著差異。
 
  ▼對既往研究結果的解釋
 
  本文的結果表明,在傳統(tǒng)的IVIG治療方案中及時加用糖皮質激素相比僅用IVIG治療可以顯著降低CAA的風險,但需要將糖皮質激素作為初始治療而非IVIG失敗后的急救治療才有意義,且加用糖皮質激素的時間對CAA預防的效果有顯著影響。
 
  既往的研究對糖皮質激素預防CAA的效果結論不一的原因,可能是治療時機的不一致以及患者選擇的不合適。例如,小兒心臟合作組研究選擇的治療起始的中位時間較RAISE研究的中位時間晚2天,很多患者在基線納入時已經發(fā)生了冠脈并發(fā)癥。由于糖皮質激素治療川崎病最主要的優(yōu)勢為在血管重塑之前抑制血管炎癥,初始治療的延遲很可能增加CAA的風險,本研究也支持了該“治療時間窗”的存在。
 
  另外,本文的結果還表明,似乎基線水平時預測有IVIG高風險的患兒能從加用糖皮質激素治療中獲得最大的益處,這部分患兒可能是最適用于糖皮質激素治療的人群。但由于臨床IVIG高風險的預測效能并不高,因此此結論的有效性尚待更為優(yōu)化的風險預測模型出現(xiàn)才能進一步測定。
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