晚期早產(chǎn)兒的臨床特點(diǎn)及其管理？

　　晚期早產(chǎn)兒定義為胎齡在34～36+6周（即孕239～259天）的新生兒。晚期早產(chǎn)兒的發(fā)生原因迄今尚未明確，有研究認為選擇性剖宮產(chǎn)是主要因素口。因晚期早產(chǎn)兒的身長(cháng)、體重及外貌非常接近足月兒，臨床上往往被認為是一個(gè)發(fā)育基本成熟且發(fā)病率較低的群體。近年來(lái)研究表明，同足月新生兒相比，晚期早產(chǎn)兒不論是在近期還是遠期均存在顯著(zhù)的臨床問(wèn)題，這樣一個(gè)龐大而脆弱的早產(chǎn)兒群體給社會(huì )帶來(lái)的影響是不容低估的。

　　一、晚期早產(chǎn)兒的流行病學(xué)特點(diǎn)

　　1．晚期早產(chǎn)兒的出生趨勢：1992至2003年美國早產(chǎn)兒出生率增加了31％（從9.4～12.3％），而晚期早產(chǎn)兒出生率上升了40％（從6.3～8.8％），晚期早產(chǎn)兒所占早產(chǎn)比例約為72%。我國有關(guān)晚期早產(chǎn)兒的流行病學(xué)研究較少，2002年和2003年早產(chǎn)兒流行病學(xué)初步調查，其出生率為7.8％，多數胎齡分布于32～36周。浙江省11家醫院報道晚期早產(chǎn)兒出生率為6.2％，2007年北京海淀區婦幼保健院晚期早產(chǎn)兒出生率為2.7％。這些研究表明，晚期早產(chǎn)兒已成為早產(chǎn)兒人群中增長(cháng)較快、人數較多的群體。關(guān)于晚期早產(chǎn)兒出生增加的原因并未完全闡明，有學(xué)者提出，可能與使用輔助生殖技術(shù)造成多胎妊娠發(fā)生率增加有關(guān)；也有人認為，隨著(zhù)圍產(chǎn)保健和產(chǎn)科干預措施的改善，增強了對存在死產(chǎn)風(fēng)險高危胎兒的早期識別，使胎齡34～36周的早產(chǎn)兒出生相對增多。另有一些研究指出，晚期早產(chǎn)兒的發(fā)生是各種因素綜合作用的結果，如35歲以上女性生育率升高、母體因素（如感染、肥胖、出血、高血壓、先兆子癇、胎盤(pán)病變）及胎兒因素（如宮內生長(cháng)阻滯、胎膜早破、胎兒宮內窘迫）等。

　　2．晚期早產(chǎn)兒的患病率：其患病率明顯高于足月兒，易患喂養困難、低血糖、高膽、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征，機械通氣的比例也明顯增高（3．4％比0．9％）。晚期早產(chǎn)兒出現上述兩種以上并發(fā)癥的幾率是足月兒的3.5倍。印度一項前瞻性研究顯示，出生7天的晚期新生兒的患病風(fēng)險遠遠高于足月兒，胎齡40、38、37、36、35和34周的晚期早產(chǎn)兒患病率分別是23％、30％、39.7％、67.5％、89％和87.9％，與40周相比各胎齡患病風(fēng)險均明顯增高。另有研究顯示，孕34、35周分娩的新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率分別為63％和49％；晚期早產(chǎn)兒的并發(fā)癥中，高膽紅素血癥占33．6％、RDS占16．8％，低血糖占9.0％，顱內出血占8.1％，貧血或紅細胞增多占5.7％，消化系統疾病占5.4％。

　　3．晚期早產(chǎn)兒的病死率：由于晚期早產(chǎn)兒發(fā)育尚未成熟，其在宮外環(huán)境的生存風(fēng)險增加，與足月兒相比晚期早產(chǎn)兒的病死率顯著(zhù)高于足月兒，與足月兒相比，晚期早產(chǎn)兒的患病率和病死率增加了3倍。出生1個(gè)月到1年內，晚期早產(chǎn)兒的病死率高于足月兒，胎齡每增加1周，病死率相應下降。34～36周晚期早產(chǎn)兒的新生兒期的病死率分別為1.1％、1.5％及0.5％，而39周足月兒的病死率僅為0.2％。Swamy等長(cháng)期隨訪(fǎng)研究結果顯示，晚期早產(chǎn)兒即使進(jìn)入學(xué)齡期，男孩的死亡風(fēng)險亦為足月兒的1.2倍，女孩的死亡風(fēng)險則為足月兒的1.5倍。

　　二、晚期早產(chǎn)兒的臨床特點(diǎn)

　　1．呼吸系統：晚期早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟致使其出生后易發(fā)生新生兒RDS、新生兒濕肺、呼吸暫停等呼吸系統并發(fā)癥。諸多回顧性研究發(fā)現，呼吸系統疾病是晚期早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為3％～31％。在呼吸系統疾病中，尤以新生兒RDS和濕肺最為常見(jiàn)，其發(fā)生率分別為4．2％～11．6％和1％～14．6％。國內多中心研究發(fā)現，晚期早產(chǎn)兒呼吸系統疾病發(fā)病率均顯著(zhù)高于足月兒，且發(fā)病率隨著(zhù)胎齡的增加逐漸下降。晚期早產(chǎn)兒中，需要吸氧、CPAP、氣管插管或使用肺表面活性劑的比例較足月兒明顯增加。值得注意的是，晚期早產(chǎn)兒與足月兒在對有創(chuàng )呼吸支持的需求上并沒(méi)有明顯差異，但晚期早產(chǎn)兒更需要CPAP的支持。

　　2．代謝：主要包括低血糖、高膽紅素血癥、低體溫等疾病。足月兒在生后12～24h內，體內糖代謝所需酶迅速增加，很快緩解，由于母源性葡萄糖供應中斷造成的血糖下降，而晚期早產(chǎn)兒因對葡萄糖調節能力不成熟，比足月兒更易發(fā)生低血糖。晚期早產(chǎn)兒的尿苷二磷酸葡萄糖醛基轉移酶活性不足及濃度低下，加之更易出現喂養困難而導致膽紅素肝腸循環(huán)增加，排便次數減少及脫水，故晚期早產(chǎn)兒較足月兒更易出現高膽紅素血癥，持續時(shí)間也更長(cháng)。嬰兒出生后對暴露于寒冷中的反應與胎齡相關(guān)，并受體表面積、棕色和白色脂肪的含量、下丘腦成熟度的影響。晚期早產(chǎn)兒的白色脂肪含量不足，其棕色脂肪的聚集、成熟及與其代謝相關(guān)的激素也不及足月兒，因此更容易出現低體溫。

　　3．感染：晚期早產(chǎn)兒肺炎、敗血癥或腦膜炎等感染性疾病的發(fā)病率均高于足月兒，且隨著(zhù)胎齡增加而降低。Kitsommart等研究表明，雖然晚期早產(chǎn)兒中血培養陽(yáng)性的敗血癥比例僅有1％，但其使用抗生素的比例則達28.5％。Picone等研究發(fā)現，有臨床感染癥狀及C反應蛋白升高等表現的晚期早產(chǎn)兒的比例為16.3％，且主要表現為呼吸系統癥狀。

　　4．神經(jīng)系統：胎兒在36～40周仍可見(jiàn)突觸、樹(shù)突、少突膠質(zhì)、星形膠質(zhì)和小膠質(zhì)的顯著(zhù)增長(cháng)。因此晚期早產(chǎn)兒腦發(fā)育還未成熟，加之母孕期并發(fā)癥導致的宮內缺血缺氧、出生時(shí)窒息及出生后的呼吸系統問(wèn)題，晚期早產(chǎn)兒易出現缺血缺氧及再灌注等損傷。各研究中，晚期早產(chǎn)兒腦室內出血的發(fā)生率較足月兒發(fā)病率顯著(zhù)增高。最近有研究報道，晚期早產(chǎn)兒也可發(fā)生腦室周?chē)踪|(zhì)軟化，腦性癱瘓（腦癱）的發(fā)病風(fēng)險增加3倍，生長(cháng)發(fā)育／心理發(fā)育遲緩發(fā)病率也有明顯增高，學(xué)齡期學(xué)習能力差，不易接受正常學(xué)校教育，且存在行為發(fā)育異常等問(wèn)題。

　　5．消化系統：晚期早產(chǎn)兒的消化道相對不成熟，其吞咽、蠕動(dòng)及括約肌功能尚不完善，加之其神經(jīng)系統發(fā)育的不成熟，會(huì )出現喂養困難、體重增長(cháng)慢和脫水等情況。Lubow等研究發(fā)現，晚期早產(chǎn)兒喂養困難的發(fā)生率達35.6％，顯著(zhù)高于足月兒。另外，Melamed等研究認為，晚期早產(chǎn)兒的NEC發(fā)病率為0.4％，顯著(zhù)高于足月兒，且隨胎齡增加逐漸降低。

　　三、晚期早產(chǎn)兒的臨床管理

　　1．喂養管理：喂養是提高早產(chǎn)兒存活率、促進(jìn)生長(cháng)發(fā)育的重要手段。晚期早產(chǎn)兒常因吸吮、吞咽能力差和胃腸功能不成熟，需腸外營(yíng)養支持。

　　研究顯示，大約25％的晚期早產(chǎn)兒因喂養問(wèn)題而延遲出院。美國產(chǎn)科、婦科、新生兒學(xué)會(huì )建議，首選母乳喂養，喂養前后測體重以確保足量攝入；住院期間由咨詢(xún)人員每日指導哺乳，每3小時(shí)觀(guān)察1次母乳喂養情況；指導父母識別饑餓和應激表現，運用體位支持、間歇喂養、奶速控制等喂養技術(shù)。對于人住NICU的晚期早產(chǎn)兒，喂養失敗時(shí)可通過(guò)管飼或腸外營(yíng)養保證入量，管飼時(shí)需選擇個(gè)性化的管飼時(shí)間和途徑。成功的經(jīng)口喂養始于準確評估喂養準備度，每3～4小時(shí)應評估意識狀態(tài)、肌張力、喂養準備行為以確定是否需要輔助喂養，采用按需喂養可能更符合晚期早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)。出院前全面評估喂養狀況、家庭護理和持續的哺乳支持服務(wù)，出院后隨訪(fǎng)至建立成功的哺乳、進(jìn)食良好、體重增長(cháng)達標。

　　2．體溫管理：皮下棕色脂肪的儲備始于孕26～30周，持續到出生后3～5周。晚期早產(chǎn)兒未儲備足夠的棕色脂肪，產(chǎn)熱和保暖能力低下，易發(fā)生低體溫及寒冷應激，導致低血糖、代謝性酸中毒、低氧血癥等并發(fā)癥，故保暖十分重要。美國兒科學(xué)會(huì )建議，保持室溫22～26℃，室內濕度冬天30％，夏天50％。出生后立即擦干嬰兒全身，頭部以帽覆蓋。若母嬰情況穩定，可實(shí)施袋鼠式護理，必要時(shí)延遲首次沐浴時(shí)問(wèn)。若出現低體溫且無(wú)法實(shí)施袋鼠式護理時(shí)，可將早產(chǎn)兒置暖箱內保暖，體溫維持在36.3～37.5℃之間。住院期間每1～4小時(shí)測1次腋溫，出院前24小時(shí)在室溫下評估體溫調控能力，并指導父母如何著(zhù)衣、調節室溫、測量體溫及求助醫療服務(wù)。

　　3．呼吸管理：呼吸困難是晚期早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。肺泡表面活性物質(zhì)（PS）在胎兒22～24周時(shí)由肺泡Ⅱ型細胞開(kāi)始合成，至34～35周迅速增加，故晚期早產(chǎn)兒易出現PS缺乏和功能不全，僅30％～65％肺發(fā)育成熟。晚期早產(chǎn)兒發(fā)生RDS時(shí)癥狀出現較遲，一旦出現則較為嚴重，機械通氣的比例較高且上機時(shí)間較長(cháng)，PS替代治療的效果不如早期早產(chǎn)兒理想，并發(fā)氣胸、持續肺動(dòng)脈高壓（PPHN）的機會(huì )較多。暫時(shí)性呼吸困難可在出生后12～24小時(shí)發(fā)生，具有自限性，預后良好，但對于重癥病例，若不積極處理可并發(fā)PPHN，導致嚴重后果。盡管呼吸困難已成為晚期早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的問(wèn)題，但目前研究多缺乏對其病因的詳細分析，呼吸系統并發(fā)癥和死亡原因可能與剖宮產(chǎn)、孕母患合并癥、男性及宮內生長(cháng)阻滯等因素有關(guān)。為減少呼吸系統并發(fā)癥，美國兒科學(xué)會(huì )建議：（1）分娩室配備精通早產(chǎn)兒評估、復蘇和治療的專(zhuān)業(yè)人員。（2）首次評估應評估呼吸穩定性，如有呼吸困難應早期使用CPAP，并根據病因確定是否繼續呼吸治療。（3）維持體溫和血糖穩定，以避免其他可能延長(cháng)新生兒生理過(guò)渡的并發(fā)癥。晚期早產(chǎn)兒生后需入住NICU或過(guò)渡觀(guān)察室，待呼吸和體溫平穩且喂養良好方可轉入普通病房。

　　4．黃疸管理：因肝臟發(fā)育不成熟、膽紅素結合能力不足、血膽紅素排泄能力低下、腸肝循環(huán)增加，使膽紅索生成超過(guò)排泄，晚期早產(chǎn)兒較足月兒更容易發(fā)生高膽紅素血癥和膽紅素腦病。美國兒科學(xué)會(huì )在其臨床診療常規中提出10點(diǎn)要求：（1）保證足量的母乳喂養。（2）建立評估和判定高膽紅素血癥的護理常規。（3）監測生后24小時(shí)血清總膽紅素和經(jīng)皮膽紅素。（4）不能僅憑視覺(jué)判斷黃疸程度。（5）根據新生兒日齡分析血清膽紅素值。（6）密切監控黃疸高危兒，尤其是胎齡小于38周且實(shí)施母乳喂養者。（7）出院前系統評價(jià)高膽紅素發(fā)生風(fēng)險。（8）對新生兒父母進(jìn)行書(shū)面和15頭的黃疸健康教育。（9）根據出院時(shí)間和風(fēng)險評估加強隨訪(fǎng)。（10）有適應指征時(shí)進(jìn)行光療或換血治療。鑒于晚期早產(chǎn)兒黃疸高峰和消退時(shí)間相對延遲，在其出院后2～3天內應進(jìn)行隨訪(fǎng)，指導父母觀(guān)察和評估黃疸狀況，必要時(shí)延長(cháng)隨訪(fǎng)時(shí)間至生后2周。特別關(guān)注黃疸高危兒群體，如奶量攝人不足者、第1胎、剖宮產(chǎn)兒、大于胎齡兒及男嬰。母乳喂養是黃疸再入院的主要危險因素，應保證每日8～12次母乳喂養，若奶量攝入不足、體重下降或脫水，可給予奶瓶喂養母乳或配方奶，但不宜喂水。

　　5．血糖管理：晚期早產(chǎn)兒低血糖發(fā)生率10％～15％，多于出生后24小時(shí)內出現，表現為顫抖、呼吸不規則、肌張力低下、呼吸暫停、喂養困難、發(fā)紺、嗜睡、尖叫、易激惹和驚厥等。肝糖原的儲備主要在胎齡32～36周，而晚期早產(chǎn)兒體內儲備少，出生后代謝所需能量高，出生早期參與糖原分解及糖異生的酶產(chǎn)生不足，對各種升血糖激素不敏感，胃腸功能不成熟及吸吮吞咽不協(xié)調而喂養不良，使得晚期早產(chǎn)兒比足月兒更容易發(fā)生低血糖。血糖是大腦代謝的物質(zhì)基礎，嚴重持續低血糖可影響中樞神經(jīng)系統發(fā)育和導致腦損傷。因此，預防低血糖比治療更重要，應了解高危因素，加強血糖監測。實(shí)施早開(kāi)奶。通常認為血糖低于45mg／dl或出現相應癥狀時(shí)可予以葡萄糖、胰高血糖素、氫化可的松等靜脈滴注。關(guān)于足月兒和早產(chǎn)兒低血糖界定值尚存爭議，傳統上希望用一個(gè)閾值來(lái)定義早產(chǎn)兒低血糖，但低血糖效應是一個(gè)連續相，沒(méi)有一個(gè)閾值能適用于所有早產(chǎn)兒，有學(xué)者建議用血糖值下降范圍取代閾值，并確定引起神經(jīng)功能障礙的低血糖閾值。

　　6．出院管理：由于晚期早產(chǎn)兒的高風(fēng)險，出院前應對其父母進(jìn)行健康教育，并在出院后嚴密隨訪(fǎng)。出院標準應基于生理成熟度、喂養和體溫調節能力、母親的照護水平、隨訪(fǎng)安排及對醫療、家庭、環(huán)境和社會(huì )風(fēng)險因素的綜合評估。Engle等提出18項出院指標：（1）正確評估胎齡。（2）出院時(shí)間個(gè)體化，綜合考慮喂養能力、體溫控制、疾病狀況以及社會(huì )因素。（3）實(shí)施出院后24～48小時(shí)訪(fǎng)視，必要時(shí)隨訪(fǎng)至體重增長(cháng)達標。（4）出院前12小時(shí)嚴密觀(guān)察生命體征并做好記錄，呼吸頻率應小于60次／分，心率維持在100～160次／分之間，室溫下腋溫維持在36.5～37.4℃之間。（5）自行排便至少1次／天。（6）24小時(shí)成功喂養，吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調。對生理性體重下降每日超過(guò)2％～3％或最大超過(guò)7％者，出院前應評估脫水狀況。（7）由專(zhuān)業(yè)人員實(shí)施每日至少2次的母乳喂養指導。（8）制定喂養計劃并由家庭執行。（9）評估高膽紅素血癥發(fā)生的風(fēng)險，并安排隨訪(fǎng)。（10）經(jīng)體檢無(wú)需要繼續住院治療的異常情況。（11）包皮環(huán)切處至少2小時(shí)內無(wú)活動(dòng)性出血。（12）核對母子檢查結果，包括梅毒、乙肝表面抗原、血型、Coombs實(shí)驗以及艾滋病（HIV）篩查。（13）注射乙肝疫苗或已安排注射計劃。（14）進(jìn)行相關(guān)代謝和基因測試。（15）專(zhuān)業(yè)人員檢查車(chē)輛嬰兒座位安全性。（16）實(shí)施聽(tīng)力篩查，必要時(shí)安排隨訪(fǎng)。（17）評估家庭、環(huán)境和社會(huì )風(fēng)險。（18）評估父母或照護者護理知識和技能，實(shí)施健康教育。

　　關(guān)于晚期早產(chǎn)兒的管理大多來(lái)自于足月兒或早產(chǎn)兒指南，因晚期早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)，其治療和護理有別于足月兒或其他胎齡組早產(chǎn)兒。今后的研究重點(diǎn)應進(jìn)一步探討晚期早產(chǎn)兒的發(fā)育不成熟和疾病發(fā)生的機制，制訂風(fēng)險評估篩查策略和潛在并發(fā)癥的防治措施，探討黃疸、脫水和其他并發(fā)癥的治療及護理，制訂個(gè)體化的出院標準和早期隨訪(fǎng)評估，以及追蹤神經(jīng)系統和生長(cháng)發(fā)育的遠期結局。