中國特應性皮炎診療指南（2014版）！

　　特應性皮炎是皮膚科的常見(jiàn)疾病之一，對患者生活質(zhì)量有明顯影響。我國特應性皮炎的患病率20年來(lái)逐漸上升。為了規范特應性皮炎的診斷和治療，中華醫學(xué)會(huì )皮膚性病學(xué)分會(huì )組織免疫學(xué)組和特應性皮炎協(xié)作研究中心的專(zhuān)家對2008版指南進(jìn)行了修訂，希望有助于臨床實(shí)踐中的學(xué)習和應用。本指南非強制性，且在今后將不斷補充和修訂。

　　特應性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一種慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病，患者往往有劇烈瘙癢，嚴重影響生活質(zhì)量（注：本病不能簡(jiǎn)單理解為皮膚過(guò)敏或過(guò)敏性皮炎）。病通常初發(fā)于嬰兒期，l歲前發(fā)病者約占全部患者的50％，該病呈慢性經(jīng)過(guò)，部分患者病情可以遷延到成年，但也有成年發(fā)病者。在發(fā)達國家本病兒童中患病率可高達10％～20％。在我國，20年來(lái)特應性皮炎的患病率也在逐步上升，2012年上海地區流行病學(xué)調查顯示，3～6歲兒童患病率達8.3％，城市顯著(zhù)高于農村。

　　一、病因及發(fā)病機制

　　特應性皮炎的發(fā)病與遺傳和環(huán)境等因素關(guān)系密切。父母親等家族成員有過(guò)敏性疾病史者，患本病的概率顯著(zhù)增加，遺傳因素主要影響皮膚屏障功能與免疫平衡。本病患者往往有Th2為主介導的免疫學(xué)異常，還可有皮膚屏障功能的減弱或破壞如表皮中絲聚蛋白減少或缺失；環(huán)境因素包括環(huán)境變化、生活方式改變、過(guò)度洗滌、感染原和變應原等。此外，心理因素（如精神緊張、焦慮、抑郁等）也在特應性皮炎的發(fā)病中發(fā)揮一定作用。

　　特應性皮炎確切發(fā)病機制尚不清楚。一般認為是在遺傳因素基礎上，由于變應原進(jìn)入和微生物定植（如金黃色葡萄球菌和馬拉色菌），形成皮膚免疫異常反應和炎癥，引發(fā)皮疹和瘙癢，而搔抓和過(guò)度洗滌等不良刺激又可進(jìn)一步加重皮膚炎癥。特應性皮炎的異常免疫反應涉及多個(gè)環(huán)節，如朗格漢斯細胞和皮膚樹(shù)突細胞對變應原的提呈、Th2為主的異常免疫反應、調節性T細胞功能障礙、IgE過(guò)度產(chǎn)生和嗜酸性粒細胞升高等。此外，角質(zhì)形成細胞產(chǎn)生細胞因子和炎癥介質(zhì)也參與了炎癥反應等。非免疫性因素如神經(jīng)一內分泌因素異常也可參與皮膚炎癥的發(fā)生和發(fā)展。

　　二、臨床表現

　　特應性皮炎的臨床表現多種多樣，最基本的特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮炎和劇烈瘙癢。本病絕大多數初發(fā)于嬰幼兒期，部分可發(fā)生于兒童和成人期。根據不同年齡段的表現，分為嬰兒期、兒童期和青年與成人期三個(gè)階段。嬰兒期（出生至2歲）：表現為嬰兒濕疹，多分布于兩面頰、額部和頭皮，皮疹可干燥或滲出。兒童期（2～12歲）：多由嬰兒期演變而來(lái)，也可不經(jīng)過(guò)嬰兒期而發(fā)生。多發(fā)生于肘窩、膳窩和小腿伸側，以亞急性和慢性皮炎為主要表現，皮疹往往干燥肥厚，有明顯苔蘚樣變。青年與成人期（12歲以上）：皮損與兒童期類(lèi)似，也以亞急性和慢性皮炎為主，主要發(fā)生在肘窩、胭窩、頸前等部位，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、手背，大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害，部分患者也可表現為癢疹樣皮疹。

　　特應性皮炎患者有一些有助于疾病診斷的特征性表現，包括皮膚干燥、魚(yú)鱗病、毛周角化、掌紋癥、眼瞼濕疹、手部濕疹、乳頭濕疹、盤(pán)狀濕疹、汗皰疹、唇炎、復發(fā)性結膜炎、眶下褶痕、眶周黑暈、蒼白臉、頸前皺褶、鼻下和耳根皺褶處濕疹、皮膚白色劃痕癥、出汗時(shí)瘙癢、對羊毛敏感等。此外，部分患者還同時(shí)有其他特應性疾病，如過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻炎，部分患者有明顯的異種蛋白過(guò)敏，如對部分食物蛋白（肉、蛋、奶、堅果等）或吸入物（粉塵螨、屋塵螨等）過(guò)敏。這些特征對特應性疾病的診斷都有重要價(jià)值。

　　約40％～80％的患者有家族過(guò)敏史，如家族成員中有特應性皮炎、過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結膜炎等。家族史的詢(xún)問(wèn)對于特應性皮炎的診斷非常重要。部分患者特別是重度特應性皮炎可有血清總IgE升高，約40％～60％患者有外周血嗜酸性粒細胞升高，嗜酸性粒細胞升高往往與疾病的活動(dòng)度相關(guān)，疾病活動(dòng)期升高，經(jīng)有效治療可迅速恢復正常。

　　根據是否合并其他過(guò)敏性疾病，可將特應性皮炎分為單純型和混合型，前者僅表現為皮炎，后者還合并過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻炎和過(guò)敏性結膜炎等。單純型又分為內源型和外源型，外源型患者有血清總IgE水平升高、特異性IgE水平升高和外周血嗜酸性粒細胞升高，而內源型上述變化不明顯或缺如。內源型特應性皮炎容易漏診，應引起重視。

　　三、特應性皮炎的診斷和嚴重性評估

　　如果患者表現為慢性對稱(chēng)性濕疹樣皮炎，應當懷疑有無(wú)特應性皮炎的可能，建議檢測外周血嗜酸性粒細胞計數、血清總IgE、嗜酸性粒細胞陽(yáng)離子蛋白、吸入過(guò)敏原、食入過(guò)敏原及斑貼試驗。特應性皮炎的診斷應綜合病史、臨床表現、家史和實(shí)驗室檢查各方面證據考慮。特應性皮炎是一種異質(zhì)性疾病，表現多種多樣，診斷需要一定標準。目前國外常用的斷標準包括Hanifin和Rajka標準、Williams標準，我國的康克非等也曾提出過(guò)診斷標準。綜合分析，Williams診斷標準簡(jiǎn)單易行，且特異性和敏感性與Hanifin和Rajka標準相，適用于我國目前的臨床實(shí)踐需要，故本指南推薦使用。

　　特應性皮炎Williams診斷標準：

　　主要標準：皮膚瘙癢。

　　次要標準：

　　⑴屈側皮炎濕疹史，包括肘窩、胭窩、踝前、頸部10歲以下兒童包括頰部皮疹）；

　　⑵哮喘或過(guò)敏性鼻炎史（或4歲以下兒童的一級親屬中有特應性疾病史

　　⑶近年來(lái)身皮膚干燥史；

　　⑷有屈側濕疹（4歲以下兒童面頰部，前額四肢伸側濕疹）；

　　⑸2歲前發(fā)病（適用于4歲以上患者）。

　　確定診斷：主要標準+3條或3條以上次要標準。

　　特應性皮炎有典型表現者診斷并不困難，但臨床上有部分患者表現不典型，勿輕易排除特應性皮炎的診斷，應當仔檢查和問(wèn)診，必要時(shí)進(jìn)行長(cháng)期隨訪(fǎng)。

　　特應性皮炎的鑒別診斷包括脂溢性皮炎、非特應性濕、單純糠疹、魚(yú)鱗病、疥瘡、副銀屑病、嗜酸性粒細胞增多性炎、皮膚T細胞淋巴瘤、Netherton綜合征、高IgE綜合征、skott-Aldrick綜合征、特應性皮炎樣移植物抗宿主病等。

　　特應性皮炎嚴重度的評價(jià)方法較多，常用的有特應性皮評分（SCORAD）、濕疹面積和嚴重程度指數評分（EASI）、研究者整體評分法（IGA）、瘙癢程度視覺(jué)模擬尺評分（VAS）。臨床上也可采用簡(jiǎn)單易行的指標進(jìn)行判斷，如：輕度為皮面積小于5％；中度為5％～10％，或皮疹反復發(fā)作；重度為損超過(guò)10％體表面積，或皮炎呈持續性，瘙癢劇烈影響睡。疾病嚴重度評估可作為制定治療方案的依據。

　　四、治療

　　特應性皮炎是慢性復發(fā)性疾病，治療的目的是緩解或消臨床癥狀，消除誘發(fā)和（或）加重因素，減少和預防復發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。正規和良好的治療可使特應性皮炎的癥完全消退或顯著(zhù)改善，患者可享受正常生活。

　　（一）患者教育：患者教育十分重要，醫生應向患者和家說(shuō)明本病的性質(zhì)、臨床特點(diǎn)和注意事項。醫生和患者應建立起長(cháng)期和良好的醫患關(guān)系，互相配合，以獲得盡可能好的療效。患者內衣以純棉、寬松為宜；應避免劇烈搔抓和摩擦；注意保持適宜的環(huán)境溫度、濕度，盡量減少生活環(huán)境中的變應原，如應勤換衣物和床單、不養寵物、不鋪地毯、少養花草等；避免飲酒和辛辣食物，避免食入致敏食物，觀(guān)察進(jìn)食蛋白性食物后有無(wú)皮炎和瘙癢加重。醫生還應向患者解釋藥物使用的方法、可期望療效和可能的副作用，并提醒患者定期復診等。良好的患者教育可明顯提高療效。

　　（二）基礎治療：

　　1．沐浴：基礎皮膚護理對特應性皮炎的治療非常重要，沐浴有助于清除或減少表皮污垢和微生物，在適宜的水溫（32～40℃）下沐浴，qd或qod，每次10～15min。推薦使用低敏無(wú)刺激的潔膚用品，其pH值最好接近表皮正常生理（pH約為6）。皮膚明顯干燥者應適當減少清潔用品的使用次數，盡量選擇不含香料的清潔用品。沐浴結束擦干皮膚后即刻外用保濕劑、潤膚劑。

　　2．恢復和保持皮膚屏障功能：外用潤膚劑是特應性皮炎的基礎治療，有助于恢復皮膚屏障功能。潤膚劑不僅能阻止水分蒸發(fā)，還能修復受損的皮膚，減弱外源性不良因素的刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數和嚴重度。每日至少使用2次親水性基質(zhì)的潤膚劑，沐浴后應該立即使用保濕劑、潤膚劑，建議患者選用合適自己的潤膚劑。

　　（三）外用藥物治療：

　　1．糖皮質(zhì)激素：局部外用糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱(chēng)激素)是特應性皮炎的一線(xiàn)療法。外用激素種類(lèi)多，經(jīng)濟、方便，療效肯定，但應在醫生指導下進(jìn)行。根據患者的年齡、皮損性質(zhì)、部位及病情程度選擇不同劑型和強度的激素制劑，以快速有效地控制炎癥，減輕癥狀。外用激素強度一般可分為四級：如氫化可的松乳膏為弱效激素，丁酸氫化可的松乳膏、曲安奈德乳膏為中效激素，糠酸莫米松乳膏為強效激素，鹵米松和氯倍他索乳膏為超強效激素。一般初治時(shí)應選用強度足夠的制劑（強效或超強效），以求在數天內迅速控制炎癥，一般為每日2次用藥，炎癥控制后逐漸過(guò)渡到中弱效激素或鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑；面部、頸部及皺褶部位推薦使用中弱效激素，應避免長(cháng)期使用強效激素。激素香波或酊劑可用于頭皮。兒童患者盡量選用中弱效激素，或用潤膚劑適當稀釋激素乳膏。肥厚性皮損可選用封包療法，病情控制后停用封包，并逐漸減少激素使用次數和用量。急性期病情控制后應逐漸過(guò)渡到維持治療，即每周使用2～3次，能有效減少復發(fā)。長(cháng)期大面積使用激素應該注意皮膚和系統不良反應。

　　由于部分患者對外用糖皮質(zhì)激素心存顧慮，甚至拒絕使用。醫生要耐心解釋正規使用藥物的安全性、用藥量、用藥方法、用藥頻度、療程、如何調整藥物等，應當讓患者了解外用藥的皮膚吸收非常少（一般為1％～2％），系統吸收更少，這可使患者消除顧慮，提高治療的依從性。

　　2．鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑：此類(lèi)藥物對T淋巴細胞有選擇性抑制作用，有較強的抗炎作用，對特應性皮炎有較好療效，多用于面頸部和褶皺部位。鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑包括他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏，吡美莫司乳膏多用于輕中度特應性皮炎，他克莫司軟膏用于中重度特應性皮炎，其中兒童建議用0.03％濃度，成人建議用0.1％濃度。0.1％他克莫司軟膏療效相當于中強效激素。鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑可與激素聯(lián)合應用或序貫使用，這類(lèi)藥物也是維持治療的較好選擇，可每周使用2～3次，以減少病情的復發(fā)。不良反應主要為局部燒灼和刺激感，可隨著(zhù)用藥次數增多而逐步消失。

　　3．外用抗微生物制劑：由于細菌、真菌定植或繼發(fā)感染可誘發(fā)或加重病情，對于較重患者尤其有滲出的皮損，系統或外用抗菌素有利于病情控制，用藥以1～2周為宜，應避免長(cháng)期使用。如疑似或確診有病毒感染，則應使用抗病毒制劑。

　　4．其他外用藥：氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等對特應性皮炎也有效，生理氯化鈉溶液、1％～3％硼酸溶液及其他濕敷藥物對于特應性皮炎急性期的滲出有較好療效，多塞平乳膏和部分非甾體抗炎藥物具有止癢作用。

　　（四）系統治療：

　　1．抗組胺藥和抗炎癥介質(zhì)藥物：對于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙、蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎等合并癥的患者，可選用第一代或第二代抗組胺藥，其中第一代抗組胺藥由于可通過(guò)血腦屏障有助于患者改善瘙癢和睡眠。其他抗過(guò)敏和抗炎藥物包括血栓素A2抑制劑、白三烯受體拮抗劑、肥大細胞膜穩定劑等。

　　2．系統抗感染藥物：對于病情嚴重（特別是有滲出者）或已證實(shí)有繼發(fā)細菌感染的患者，可短期（1周左右）給予系統抗感染藥物，可選用紅霉素族、四環(huán)素族或喹諾酮類(lèi)抗菌素，盡量少用易致過(guò)敏的抗菌藥物如青霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)等。合并皰疹病毒感染時(shí)，可加用相應抗病毒藥物。

　　3．糖皮質(zhì)激素：原則上盡量不用或少用此類(lèi)藥物。對病情嚴重、其他藥物難以控制的患者可短期應用，病情好轉后應及時(shí)減量，直至停藥，對于較頑固病例，可將激素逐漸過(guò)渡到免疫抑制劑或紫外線(xiàn)療法。應避免長(cháng)期應用激素，以防止激素的副作用，病情控制后減量勿過(guò)快，減藥或停藥過(guò)快可導致病情反跳。

　　4．免疫抑制劑：適用于病情嚴重且常規療法不易控制的患者，以環(huán)孢素應用最多，起始劑量2.5～3.5mg／kg·d，分2次口服，一般不超過(guò)5mg／kg·d。病情控制后可漸減少至最小量維持。環(huán)孢素起效較快，一般在治療6～8周可使患者疾病嚴重程度減輕55％，但停藥后病情易反復。用藥期間應監測血壓和腎功能，如能監測血藥濃度更好，用藥期間建議不同時(shí)進(jìn)行光療。甲氨蝶呤為常用免疫抑制劑，方法為每周10～15mg，可頓服，也可分2次服用。硫唑嘌呤每日50～100mg，可先從小劑量開(kāi)始，用藥期間嚴密監測血象，若有貧血和白細胞減少，應立即停藥。應用免疫抑制劑時(shí)必須注意適應證和禁忌證，并且應密切監測不良反應。

　　5．其他：甘草酸制劑、鈣劑和益生菌可作為輔助治療。生物制劑可用于病情嚴重且常規治療無(wú)效的患者。

　　（五）中醫中藥：應根據臨床癥狀和體征，進(jìn)行辨證施治。在中醫中藥治療中也應注意藥物的不良反應。

　　（六）紫外線(xiàn)療法：紫外線(xiàn)是治療特應性皮炎的有效方法，窄譜中波紫外線(xiàn)（NB-UVB）和UVAl安全有效，因而使用最多，也可用傳統的光化學(xué)療法（PUVA），但要注意副作用。光療后應注意使用潤膚劑。6歲以下兒童應避免使用全身紫外線(xiàn)療法。

　　（七）特應性皮炎治療中的醫患配合與注意事項：在特應性皮炎的診療過(guò)程中，應當十分注意醫患配合，應建立起良好的醫患關(guān)系。醫生應注意患者（包括患者家屬）教育，在首次接診患者時(shí)，應對患者的病史、病程、皮損面積和嚴重程度等進(jìn)行綜合評估，確定治療方案，力爭在短期內控制疾病；在隨后的隨訪(fǎng)中醫生應當仔細觀(guān)察患者的病情變化，及時(shí)調整治療方案。患者應當積極配合醫生的治療，并在“衣、食、住、行、洗”各方面注意防護，盡量避免接觸誘發(fā)疾病加重的因素，應定期復診和長(cháng)期隨訪(fǎng)，學(xué)會(huì )觀(guān)察病情變化，及時(shí)向醫生反饋，不隨意停藥或減藥。如果遇到療效不佳或病情加重的情況，醫生應及時(shí)分析原因，采取針對性措施，經(jīng)數次調整方案仍然無(wú)效者應及時(shí)請上級醫生會(huì )診，以免延誤病情。病情緩解后要進(jìn)行維持治療，可每周2～3次外用激素或鈣調磷酸酶抑制劑。由于診斷和治療手段越來(lái)越進(jìn)步，許多特應性皮炎患者能夠得到及時(shí)和正確的診治，絕大多數患者能夠獲得良好控制。