腸內營(yíng)養技術(shù)在兒科的應用！

　　生長(cháng)發(fā)育是兒童疾病管理最需要關(guān)注的問(wèn)題之一，營(yíng)養治療成為兒童疾病治療的重要部分。兒童營(yíng)養治療分為腸外營(yíng)養（parenteralnutrition，PN）和腸內營(yíng)養（enteralnutrition，EN），對治療營(yíng)養不良患兒則應有“全營(yíng)養治療”的概念，是指為滿(mǎn)足患兒營(yíng)養總量，根據其胃腸道功能采用EN、PN或EN+PN同時(shí)行營(yíng)養治療。EN相對PN而言更符合人體生理、更安全、經(jīng)濟和較少的代謝及感染并發(fā)癥，能較好地維持人體水電解質(zhì)平衡和減少危重患兒應激所致消化道出血的發(fā)生。EN應是兒童營(yíng)養治療的首選方式，充分利用腸道的消化和吸收功能，使之成為獲取營(yíng)養的主要途徑，而不是PN。

　　一、EN適應證

　　1.經(jīng)口攝入量不足，如先天性胃腸道畸形、吸吮和吞咽功能障礙、頭部創(chuàng )傷和大面積面部燒傷、腫瘤、厭食及抑郁癥等。

　　2.消化道疾病，如急慢性胰腺炎、慢性腹瀉病、肝膽管疾病、炎癥性腸病、嚴重的胃食管反流病、短腸綜合征、自身免疫性腸病、消化道動(dòng)力障礙、消化道病變導致?tīng)I養}肖化或吸收不良。

　　3.危重病或手術(shù)后營(yíng)養不良。

　　4.慢性病導致生長(cháng)發(fā)育遲緩或高代謝狀態(tài)，如心肺疾病、腎衰竭、腫瘤、燒傷、代謝性疾病及神經(jīng)系統疾病等。

　　5.需營(yíng)養治療的疾病。

　　二、EN禁忌證

　　1．絕對禁忌證麻痹性或機械性腸梗阻、小腸梗阻、穿孔及壞死性小腸結腸炎。

　　2．相對禁忌證中毒性巨結腸、腸動(dòng)力障礙、腹膜炎、消化道出血、高輸出腸瘺、嚴重嘔吐及頑固性腹瀉。

　　三、部分消化系統疾病的EN

　　急慢性消化系統疾病，如膽道閉鎖、炎癥性腸病、嚴重的胃食管反流病、急慢性胰腺炎、慢性腹瀉病、SBS、消化道病變或手術(shù)導致?tīng)I養攝人不足等應盡早行EN。

　　1．急慢性胰腺炎研究表明，當營(yíng)養管置于空腸Treiz韌帶以下有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）減少胰液的分泌，降低血尿淀粉酶。（2）降低高血糖的發(fā)生率；（3）減少感染和并發(fā)癥；（4）減少多器官衰竭的發(fā)生率和病死率；（5）有利患兒營(yíng)養改善、治療胰腺炎和縮短病程。依據對急性胰腺炎患兒營(yíng)養狀況評價(jià)結果、禁食時(shí)問(wèn)、病情、病程和預后的綜合判斷確定該患兒是否具有營(yíng)養不良風(fēng)險或已存在營(yíng)養不良，若是則應提供營(yíng)養支持。EN治療途徑有鼻胃管（nasogatrictube，NGT）和鼻空腸管（nasojejunaltube，NJT），目前研究表明NJT是治療胰腺炎的有效途徑。管飼采用逐步加量的方法給予，直至全量，但應避免過(guò)量；當EN無(wú)法滿(mǎn)足總熱量供給時(shí)，應同時(shí)給予PN補充。急性胰腺炎病情穩定時(shí)，一般基礎能量40～60kcal/kg·d。若合并肝腎衰竭時(shí)，應減少蛋白質(zhì)攝入＜1.2g/kg·d，監測尿素氮水平，有助于保證供給合適的蛋白量。維持腸道屏障功能、減少細菌移位的最低EN需求量，目前尚無(wú)標準，臨床上多從小劑量開(kāi)始，逐漸加量。當急性胰腺炎患者因麻痹性腸梗阻等原因不能行EN時(shí)，應在行PN的同時(shí)，經(jīng)空腸管小劑量1～2ml/h持續給予EN液，堅持“能用多少用多少”的原則，只要生命體征穩定的急性胰腺炎患兒入院后即可行EN治療。

　　2．炎癥性腸病克羅恩病（CD）患兒大部分存在營(yíng)養缺陷，其線(xiàn)性生長(cháng)受到很大影響，在活動(dòng)期住院患兒中60％～75％存在營(yíng)養不良，靜止期約25％的患兒有營(yíng)養不良。EN不僅可以增強患兒的營(yíng)養狀態(tài)，直接減少炎性反應，對腸黏膜的生長(cháng)、增殖及腸屏障功能的維護也有特殊作用。Grogan等對12例接受完全EN治療的CD患兒進(jìn)行研究，比較完全腸內營(yíng)養（exclusiveenteralnutrition，EEN）治療時(shí)營(yíng)養狀態(tài)恢復和炎癥改善的時(shí)問(wèn)關(guān)系，結果顯示炎癥指標第3天恢復正常，營(yíng)養狀態(tài)治療后第14天才明顯改善。

　　EN包括EEN和部分腸內營(yíng)養（partialenteralnutrition，PEN），EEN是指要素或多聚配方完全替代普通飲食，經(jīng)口或鼻飼管將營(yíng)養物質(zhì)直接送到胃或小腸，目前多主張兒童CD誘導緩解階段采用EEN。一項Meta分析顯示，114例CD患兒分別接受EEN和激素治療，8～10周后2組緩解率無(wú)統計學(xué)差異，EEN不僅能誘導緩解，還能促進(jìn)腸道黏膜愈合，改善黏膜的免疫功能，改善機體的營(yíng)養狀況及促進(jìn)骨代謝修復。EN的效果與病變部位相關(guān)，EN對單獨結腸型的CD治療效果比回結腸部位及回腸部位的治療效果差，對CD效果優(yōu)于潰瘍性結腸炎，EN對CD的治療與糖皮質(zhì)激素效果相當，EEN可作為兒童CD活動(dòng)期的一線(xiàn)療法。對于愿意接受飲食限制和能夠配合飲食療法的患兒來(lái)說(shuō)，EEN治療是一種安全的選擇，EEN對誘導CD緩解起重要作用，但連續數周每天飲用大量的要素或多聚體配方，不進(jìn)食其他食物，患兒的依從性難以保證，國外已開(kāi)始針對配方口味口感進(jìn)行改良，現有類(lèi)似豆腐一樣的配方。

　　3．短腸綜合征（SBS）SBS患兒早期用PN，并逐漸增加EN量，當EN能維持患兒水電解質(zhì)平衡及生長(cháng)發(fā)育所需營(yíng)養時(shí)過(guò)渡到EEN，這需要數周甚至數年的時(shí)間，主要取決于殘余小腸和結腸的長(cháng)度、動(dòng)力、是否保留回盲瓣。EN可通過(guò)局部直接作用于吸收部位而刺激黏膜增生，也可通過(guò)遠段小腸和結腸釋放某種激素（如胰高血糖素樣肽-2）間接刺激黏膜上皮細胞增生；同時(shí)營(yíng)養素可刺激胰液、膽汁的分泌，從而促進(jìn)黏膜上皮細胞增生；而且胰、膽分泌物本身對殘存小腸也有一定的營(yíng)養作用。營(yíng)養方法、營(yíng)養物的量、質(zhì)和滲透壓均非常重要，早期EN多選用持續管飼方法，從小量開(kāi)始，水解蛋白或多肽、多聚葡萄糖和中鏈脂肪酸（MCTs）的配方耐受性好，對蛋白質(zhì)、長(cháng)鏈脂肪酸（LCTs）和復合碳水化合物組成的復合配方耐受性差。在營(yíng)養物中加入熊去氧膽酸可預防小腸細菌過(guò)度生長(cháng)和膿毒癥，并能降低發(fā)生膽汁淤積性肝病的危險。Byme等研究表明，生長(cháng)激素和谷氨酰胺（GH+Gln）與一種改良的含纖維素的膳食聯(lián)合應用時(shí)，表現出明顯的營(yíng)養作用，并促進(jìn)腸代償過(guò)程。因此，SBS的營(yíng)養支持治療，應及時(shí)給予EN，以及結合使用特殊的營(yíng)養物質(zhì)和代謝調理治療，為SBS患兒糾正營(yíng)養不良、促進(jìn)腸功能恢復，增加機體抵抗力，以減少并發(fā)癥和降低病死率，可望取得積極而顯著(zhù)的效果。

　　4．膽汁淤積癥營(yíng)養治療是降低病死率的重要方法，其營(yíng)養方式和營(yíng)養成分的選擇基于疾病的嚴重程度和營(yíng)養評估，予EN可減輕與營(yíng)養攝入相關(guān)的肝病和感染性疾病。膽汁淤積性肝病患兒肝臟損害致合成糖原能力下降，肝糖原減少，易發(fā)生餐后高血糖。在絕大多數營(yíng)養配方中，碳水化合物包括水解玉米淀粉（多聚葡萄糖）、麥芽糖-糊精、玉蜀黍糖漿（CSS）和蔗糖，葡萄糖會(huì )顯著(zhù)提高營(yíng)養配方的滲透壓，多聚葡萄糖僅相當于葡萄糖滲透壓的1/5。蛋白質(zhì)的水解明顯影響了口感，而且自由氨基酸能夠增加配方的滲透壓，多肽與自由氨基酸的混和液更容易吸收而且更容易為機體所耐受，膽汁淤積性肝病患兒通常不要限制蛋白質(zhì)的攝入，推薦量2～4g/kg·d；術(shù)前予富含MCTs半要素營(yíng)養配方持續管飼喂養，膽汁淤積性肝病患兒選用含MCTs30％～50％配方保證脂肪的供能，LCTs保證了必需脂肪酸的供給及脂溶性維生素的吸收，能提供足夠的熱卡及保持正氮平衡，但要注意脂溶性和水溶性維生素供給，以接近或達到正常生長(cháng)發(fā)育，最大限度延緩疾病的進(jìn)展，為后期的治療做好準備。

　　四、營(yíng)養途徑和方式

　　EN途徑有經(jīng)口和管飼2種，其中管飼包括NGT、NJT、胃造瘺管（GT）、胃造瘺空腸管（GJT）、空腸造瘺管（JT）。營(yíng)養途徑的選擇主要根據患兒的疾病、所需營(yíng)養時(shí)間和醫療條件，如果營(yíng)養時(shí)間在6周以?xún)龋琋GT是最常用的途徑，當出現胃食管反流、誤吸、嘔吐及胃排空延遲，則應改為NJT。如果營(yíng)養時(shí)間超過(guò)6周，建議應選擇GT，當出現胃食管反流、誤吸、嘔吐及胃排空延遲，應選GJT或JT。造瘺管在我國還不被大多患兒家長(cháng)接受（歐美國家只要超過(guò)6周，大多采用造瘺管）需兒科醫生大力宣教。

　　NGT和GT管飼，可選用分次管飼、間歇管飼和持續管飼。分次管飼通常根據患兒年齡按普通進(jìn)餐次數和節律喂養，將患兒所需營(yíng)養物總量分餐后，在30～60min通過(guò)管道輸注；間歇管飼將患兒所需營(yíng)養物總量分6～8次輸注，每次輸注時(shí)間＞1h，具體根據患兒胃腸道功能，每天可讓胃腸道休息4～8h。分次和間歇管飼適應證：（1）距上次腸內喂養間隔時(shí)問(wèn)＜5d；（2）患兒能耐受持續喂養且無(wú)不適。優(yōu)點(diǎn)：（1）可在家庭使用；（2）符合生理節律；（3）增加患兒自由行動(dòng)的能力；（4）餐前餐后可觀(guān)察患兒；（5）喂養時(shí)間可靈活安排。缺點(diǎn)：（1）有可能影響患兒自主進(jìn)食；（2）可能增加反流、嘔吐、腹瀉和腹脹的機會(huì )。

　　持續管飼是將患兒所需營(yíng)養物總量等速通過(guò)管道在24h輸注，適應證：（1）需要持續夜間管飼；（2）患兒非經(jīng)口喂養＞5d；（3）吸收面積有限；（4）插管和/或昏迷患兒。優(yōu)點(diǎn)：（1）睡眠時(shí)仍可供給營(yíng)養物質(zhì)；（2）減少自主進(jìn)食的干擾；（3）耐受性更好；（4）減少腹脹發(fā)生；（5）減少誤吸；（6）最大限度利用胃腸道消化和吸收功能。缺點(diǎn)：（1）需要喂養泵；（2）限制患兒自由行動(dòng)；（3）增加配方奶細菌污染的機會(huì )；（4）喂養期間較少的監管；（5）營(yíng)養成分沉淀或分解。

　　如何判斷患兒是否適合何種喂養方式，分次和間歇管飼，如發(fā)生管飼后嘔吐和明顯腹脹，提示不耐受；另下次喂養前回抽胃內殘余量大于每次喂養量的50%，表示其胃腸道不能耐受此喂養方式，應改為持續管飼；4h后回抽胃內殘余量＞2h量時(shí)，提示患兒胃腸道不能耐受此速度，應減慢速度；但早產(chǎn)兒、SBS、重度營(yíng)養不良合并嚴重腹瀉患兒，應首選持續管飼，可從0.5～1.0ml/kg·h為起始量，根據上述原則判斷，1～2d增加1ml/kg，直至滿(mǎn)足患兒所需能量，并過(guò)度至間歇和分次管飼，最后達到正常進(jìn)食。

　　五、配方量、能量密度和滲透壓

　　早產(chǎn)適于胎齡兒按15～20g/d體質(zhì)量增長(cháng)，需要105～130kcal/kg·d；小于胎齡兒需要130～150kcal/kg·d。嬰幼兒和年長(cháng)兒攝入推薦量（recommendeddietaryallowance，RDA）是根據健康兒童的需要量制訂，而導管喂養的患兒大多伴營(yíng)養不良和相對活動(dòng)量減少，因此，熱量和營(yíng)養素的需求要相應調整。危重病患兒其基礎代謝增加，生長(cháng)受抑制和身體活動(dòng)減少，總熱量的需求相對較健康兒童低，根據患兒基本能量消耗和受損傷程度等因素計算。

　　對生長(cháng)落后的患兒，所需總能量（kcal/kg）=RDA（kcal/kg）×標準體質(zhì)量（kg）/實(shí)際體質(zhì)量（kg）。標準配方能量密度為0.67kcal/mL，而標準兒童EN配方的能量密度1kcal/ml，在需要限制液體量的兒童EN可用到能量密度達1.3～2.0kcal/ml，但我國可用于兒童的高能量密度配方較少。配方的滲透壓是決定患兒是否耐受的重要因素，配方中氨基酸、糖、脂肪和電解質(zhì)決定其滲透壓，通常能量密度越大滲透壓越高，如果配方的滲透壓超過(guò)正常人體液體滲透，會(huì )導致滲透性腹瀉，尤其空腸喂養時(shí)明顯，最適宜滲透壓是300mmol/L。關(guān)注配方熱量/氮的比例，為提高蛋白質(zhì)的有效利用，蛋白質(zhì)不作為能量來(lái)源，氮與熱量的比例是1g：（150～200）kcal非蛋白質(zhì)熱量[蛋白質(zhì)：非蛋白質(zhì)熱量=1g：（24～32）kcal]，具體比例根據患兒營(yíng)養狀況和疾病來(lái)進(jìn)行調整。液體量的計算根據不同的疾病而定，量出為入的原則，對有嘔吐、腹瀉、發(fā)熱和多尿等癥狀的患兒要注意水電解質(zhì)平衡。

　　六、并發(fā)癥

　　1.與導管相關(guān)的并發(fā)癥：（1）鼻咽部的損傷、鼻竇炎、中耳炎；（2）胃腸道出血、穿孔、胃內容物漏出、腹膜炎；（3）導管位置異常；（4）傾倒綜合征；（5）導管阻塞；（6）經(jīng)皮造瘺處感染、炎性增生。

　　2.與其他因素相關(guān)的并發(fā)癥：（1）腹瀉、嘔吐、脫水、便秘；（2）氮質(zhì)血癥、糖尿；（3）過(guò)度營(yíng)養所致肥胖；（4）胃食管反流；（5）再喂養綜合征。

　　只要腸道存在功能，不論程度如何，均應充分利用，EN是兒童營(yíng)養治療的首選。然而，我國適用于兒童腸道營(yíng)養的配方較少，遠不能滿(mǎn)足臨床的需求；另外EN在兒童疾病營(yíng)養治療作用還需行大樣本和多中心的研究，以便制訂出兒童不同疾病營(yíng)養治療的循證指南，規范推廣臨床營(yíng)養治療。