準確檢測幽門(mén)螺桿菌感染！

　　H.pylori感染與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、MALT淋巴瘤等上消化道疾病密切相關(guān)，并與難治性缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等胃外疾病相關(guān)。目前有多種方法可用于H.pylori感染的檢測，但每種檢測方法都具有其自身特點(diǎn)，在臨床工作中合理應用這些檢測方法可以有助于臨床醫師更加準確地檢測H.pylori感染，而準確地檢測和診斷H.pylori感染，是規范治療H.pylori感染的前提。根據取材是否需要內鏡檢查，可以將H.pylori感染的檢測方法分為侵入性和非侵入性?xún)煞N，現綜合介紹各種檢測方法的特點(diǎn)及臨床檢測中應注意的問(wèn)題。

　　一、侵入性檢查方法

　　1快速尿素酶試驗(rapidureasetest，RUT)：

　　臨床內鏡檢查時(shí)最常用的檢測方法，具有簡(jiǎn)便、快速、價(jià)廉的特點(diǎn)，其檢測結果受試劑pH值、取材部位、取材組織大小、取材組織中細菌數量和形態(tài)(螺旋形或球形)、反應時(shí)間、環(huán)境溫度等因素影響。需要注意的是：當標本中細菌數量>1×104時(shí)，RUT才顯示陽(yáng)性[1]；檢測結果存在假陰性或假陽(yáng)性的可能；不同檢測試劑在不同時(shí)間內讀取結果的敏感度和特異度存在差異[2]；同時(shí)取2塊組織進(jìn)行檢測(胃竇和胃體)，可以提高檢測的敏感度[3]。

　　在臨床應用中，可能會(huì )出現先接受胃鏡檢查的患者RUT的觀(guān)察結果時(shí)間比較長(cháng)，后接受檢查患者RUT的觀(guān)察結果時(shí)間短，從而導致后者RUT的假陰性率增加。如果注意對每一份標本的觀(guān)察時(shí)間都能夠達到1h，則可以明顯減少RUT假陰性的發(fā)生率。腸化生黏膜不適宜H.pylori定植，當活組織檢查(以下簡(jiǎn)稱(chēng)活檢)標本取自于腸化生黏膜時(shí)，可能會(huì )導致RUT假陰性。如患者胃鏡檢查前接受過(guò)H.pylori根除治療或者服用過(guò)較長(cháng)時(shí)間抑酸劑等影響檢測的藥物，H.pylori可能從胃竇移位到胃體，從而導致胃竇黏膜活檢標本RUT假陰性，應同時(shí)從胃體取活檢標本進(jìn)行RUT檢測，可以降低檢測結果的假陰性率。此外，當活動(dòng)性出血、膽汁反流性胃炎時(shí)，由于胃內細菌負荷量減少，也會(huì )導致檢測結果假陰性。

　　2組織學(xué)檢測：

　　在用于H.pylori感染檢測的同時(shí)，還可以對胃黏膜的病變進(jìn)行診斷。不同染色方法的敏感度不同，免疫組織化學(xué)染色敏感度高，但費用也高[4]；熒光原位雜交(fluorescenceinsituhybridization，FISH)在檢測H.pylori感染的同時(shí)還可以檢測其對克拉霉素等抗生素的耐藥性。特殊染色中以Warthin-Starry銀染陽(yáng)性檢出率為高，全片只要有少數幾個(gè)典型的H.pylori(包括“C”型或“S”型)即可診斷；改良吉姆薩染色因方法更為簡(jiǎn)便、易操作而被病理科廣泛采用。有學(xué)者對比研究后建議，首先采用HE染色檢測H.pylori，而當炎性反應明顯尤其是伴有活動(dòng)性病變而HE染色切片H.pylori未檢出時(shí)，可采用特殊輔助染色[5]。

　　一些藥物可致H.pylori變形(球樣改變)，當組織學(xué)檢查發(fā)現有中性粒細胞浸潤時(shí)，大多數這種球樣菌是H.pylori，結合H.pylori抗體檢測可以明確證實(shí)是否感染H.pylori。腸化生黏膜表面通常無(wú)H.pylori定植，宜在非化生處尋找。取自潰瘍底部(苔)、腫瘤的組織亦無(wú)H.pylori定植[6]。研究顯示，光學(xué)顯微鏡下觀(guān)察到的H.pylori樣微生物，經(jīng)H.pylori抗體染色檢測發(fā)現，95%以上是H.pylori。

　　3細菌培養：

　　H.pylori感染診斷的金標準，但該方法復雜、耗時(shí)，需一定實(shí)驗室條件，組織標本轉送比較困難，需要專(zhuān)門(mén)的轉送液并保持低溫，不適宜在基層醫院推廣；其可為抗原制備、藥物敏感試驗、細菌分型和致病性等研究提供研究材料。該方法多用于科研或者服務(wù)于個(gè)體化醫療。

　　由于H.pylori培養的難度較大，不同實(shí)驗室報道的分離陽(yáng)性率差異也比較大。PPI的應用會(huì )影響H.pylori的分離，應避免患者在檢查前至少2周服用過(guò)PPI，在不同部位多處活檢可以增加細菌分離培養的陽(yáng)性率。有研究顯示超低溫(－70℃)保存10年以上的胃黏膜活檢標本中的H.pylori還可被成功分離培養[7]。

　　4內鏡檢查：

　　主要用于對上消化道各種病變的觀(guān)察和診斷，所有侵入性檢測方法均需通過(guò)內鏡下活檢胃黏膜組織進(jìn)行。放大窄波長(cháng)內鏡和共聚焦激光顯微內鏡的發(fā)展和應用，有助于發(fā)現胃黏膜腸化生、早期胃癌，同時(shí)為內鏡下觀(guān)察胃黏膜H.pylori感染直接或間接征象提供可能。但應用該方法需要相應設備，檢查醫師需經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓，其準確度及特異度也存在較大差異[8，9]。

　　二、非侵入性檢測方法

　　1尿素呼氣試驗(ureabreathtest，UBT)：

　　檢測H.pylori感染最好的非侵入性方法，準確度高，易于操作[10]。可反映全胃H.pylori感染狀況，可克服細菌“灶性”分布的差異，一定程度上避免了以RUT活檢取材的點(diǎn)的局限性。

　　應注意UBT檢測值接近臨界值附近時(shí)并不可靠[2]，檢測結果可能為假陰性或者假陽(yáng)性，需擇期再次檢測或采用其他方法檢測。胃動(dòng)力異常可能導致檢測結果不準確，尿素試劑經(jīng)尿素酶分解產(chǎn)生的HCO3-需在胃腸道被吸收，胃動(dòng)力較強者UBT的峰值提前，胃動(dòng)力減弱者UBT的峰值延遲(如存在幽門(mén)梗阻及胃輕癱)，從而出現假陰性的結果；當胃內H.pylori明顯減少時(shí)，亦可出現假陰性。

　　2糞便抗原檢測(stoolantigentest，SAT)：

　　經(jīng)過(guò)驗證的單克隆抗體檢測試劑，具有較好的敏感度和特異度[11，12]；可以檢測H.pylori現癥感染，可用于H.pylori治療前的診斷和治療后的復查；操作安全、簡(jiǎn)便、快速；不需要口服任何試劑，適用于所有年齡和類(lèi)型的患者。目前國際上認為該方法的準確性與呼氣試驗相當。在美國進(jìn)行的一項研究中比較了5種SAT檢測試劑，結果顯示只有采用單克隆抗體ELISA法的檢測結果準確度超過(guò)90%[13]。

　　3血清抗體檢測：

　　可以反映一段時(shí)間內H.pylori感染狀況，是唯一不受近期用藥和胃內局部病變影響的檢測方法，部分血清試劑盒可在判斷H.pylori感染的同時(shí)檢測細胞毒素相關(guān)蛋白A(cytotoxinassociatedantigenA，CagA)和空泡毒素相關(guān)蛋白A(vacuolatingcytotoxinA，VacA)抗體。

　　不同商品試劑盒檢測的準確度差異較大[14]；H.pylori根除后抗體，尤其是CagA抗體可以維持幾個(gè)月或者幾年，抗體效價(jià)數年持續不降者常提示體內H.pylori感染存留；血清抗體定性檢測不能用于治療后的復查。另外，血清抗體檢測可能與其他細菌抗原有交叉反應，對于患病率低的地區血清抗體檢測陰性預測值高，患病率高的地區檢測陽(yáng)性預測值高。血清學(xué)檢測在消化性潰瘍活動(dòng)出血、MALT淋巴瘤、伴有彌漫性腸上皮化生的重度萎縮性胃炎情況下可作為現癥感染的診斷手段。

　　三、H.pylori耐藥性的主要檢測方法

　　1通過(guò)細菌培養進(jìn)行檢測：

　　包括瓊脂稀釋法、E試驗法等。

　　2分子生物學(xué)檢測：

　　目前已有在臨床應用的檢測H.pylori對克拉霉素和喹諾酮類(lèi)抗生素耐藥突變基因的商品試劑盒[15]。

　　對于反復治療失敗的患者，細菌耐藥性檢測有助于指導患者的個(gè)體化治療。在有條件的情況下，如能夠在患者首次治療之前即進(jìn)行細菌耐藥性檢測，將有利于減少耐藥抗生素的不適當應用。

　　四、H.pylori感染檢測中應注意的問(wèn)題

　　1

　　不同檢測試劑的準確性存在差異，任何檢測方法都存在假陰性和假陽(yáng)性可能，應用的試劑和方法應經(jīng)過(guò)驗證。

　　2

　　檢測結果的準確性受到操作人員和操作方法差異的影響，會(huì )出現一定差異。

　　3

　　一些藥物對檢測的結果會(huì )產(chǎn)生影響，服用抗生素、鉍劑和某些有治療H.pylori作用的中藥者，應在至少停藥4周后進(jìn)行檢測，服用抑酸劑者應在至少停藥2周后進(jìn)行檢測。當患者因病情需要檢測而又不能停藥時(shí)，可以采用血清學(xué)方法進(jìn)行檢測。

　　4

　　不同疾病狀態(tài)對檢測的結果會(huì )產(chǎn)生影響，消化性潰瘍活動(dòng)性出血、嚴重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能導致尿素酶依賴(lài)試驗假陰性的結果。在不同時(shí)間或采用非尿素酶依賴(lài)試驗的方法檢測可獲得更可靠的結果。

　　5

　　殘胃者用UBT檢測H.pylori不可靠，宜采用RUT、組織學(xué)染色或SAT的方法檢測。

　　6

　　胃黏膜有活動(dòng)性炎性反應高度提示存在H.pylori感染；活動(dòng)性消化性潰瘍患者排除NSAID和(或)阿司匹林因素后，H.pylori感染的可能性>95%，在這種情況下，如H.pylori檢測陰性，要高度懷疑假陰性可能。在不同時(shí)間或采用多種方法檢測可獲得更可靠的結果。