肝衰竭是多致病因素引起的嚴重肝臟損害，以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群。有研究報道，在肝衰竭患者中，普遍存在進(jìn)行性肌肉消耗及營(yíng)養不良，因此，早期對患者進(jìn)行營(yíng)養干預是十分必要的。本期，《國際肝病》邀請到首都醫科大學(xué)附屬北京佑安醫院陳煜教授分享“肝衰竭患者的營(yíng)養評估及營(yíng)養干預研究進(jìn)展”，從肝衰竭患者的基本營(yíng)養狀態(tài)、營(yíng)養狀況的評價(jià)指標，及營(yíng)養干預治療三方面進(jìn)行闡述。

　　肝衰竭是指多致病因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄以及生物轉化功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群。在肝功能衰竭發(fā)生時(shí)，肝細胞可在短期內大量死亡，肝功能?chē)乐厥軗p，加之腸道菌群失調、易位所產(chǎn)生的大量腸源性?xún)榷舅兀沟没颊叩奈改c功能紊亂及胃腸道黏膜壁水腫，因此，患者在發(fā)病初期即有明顯的食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重的消化道癥狀，對碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪三大營(yíng)養物質(zhì)的吸收、合成功能亦受到阻礙。有研究報道，在肝衰竭患者中，普遍存在進(jìn)行性肌肉消耗及營(yíng)養不良，因此，早期對患者進(jìn)行營(yíng)養干預是十分必要的。

　　一、肝衰竭患者的基本營(yíng)養狀態(tài)

　　肝臟是機體營(yíng)養物質(zhì)代謝中心，對三大營(yíng)養物質(zhì)代謝起到非常重要的作用。肝衰竭時(shí)，肝臟吸收、合成蛋白質(zhì)、脂肪等營(yíng)養物質(zhì)的功能明顯下降，而人體將會(huì )由以葡萄糖作為主要能源，轉化為以利用脂肪、蛋白質(zhì)為主要能源。機體表現為肝糖原合成減少、而糖異生增加、葡萄糖耐量降低且出現胰島素抵抗。同時(shí)，蛋白質(zhì)及脂肪分解增多，機體對支鏈氨基酸的利用增加、導致尿素生成減少、脂肪酸氧化及酮體生成增多等。此外，微量元素和礦物質(zhì)等物質(zhì)也逐漸缺乏。

　　目前普遍認為，肝衰竭患者的營(yíng)養不良與多種因素相關(guān)，攝入不足、物質(zhì)的合成或吸收減少、代謝紊亂及維生素和微量營(yíng)養素缺乏為常見(jiàn)的原因。肝功能衰竭患者往往伴有惡心、嘔吐、腹脹及食欲減退等各種消化道癥狀，胃受容性舒張功能減退、胃癱、腸蠕動(dòng)能力減弱等均可導致其營(yíng)養物質(zhì)攝入及吸收困難，而三大營(yíng)養物質(zhì)代謝紊亂，繼發(fā)感染以及炎性因子的釋放可導致患者基礎代謝率的改變，進(jìn)一步導致?tīng)I養失衡。此外，肝腸循環(huán)的受損、肝臟嚴重受損導致蛋白及糖原合成不足、腸道菌群的失調更進(jìn)一步的導致?tīng)I養物質(zhì)合成及吸收不良。

　　近些年來(lái)，許多國內外研究認為，一部分肝衰竭患者存在高代謝狀態(tài)，實(shí)測靜息能量代謝（restenergyexpenditure，REE）值往往偏高。目前普遍認為，肝衰竭患者的高代謝狀態(tài)，主要是由炎癥因子介導的炎癥反應引起的，而肝臟不能有效的清除這些活化的炎性因子，從而導致蛋白分解增加，能量消耗增大。同時(shí)，肝衰竭患者往往處于高動(dòng)力循環(huán)，血管擴張、血管內及心臟的血容量增加，對各種營(yíng)養素的利用增加，存在高能量消耗和需求。

　　二、肝衰竭患者的營(yíng)養狀況的評價(jià)指標

　　目前暫沒(méi)有針對肝衰竭專(zhuān)用的營(yíng)養評價(jià)指標，但在臨床實(shí)踐中，臨床研究者們借鑒國內外營(yíng)評估的經(jīng)驗，發(fā)現用于其他疾病的營(yíng)養評估方法經(jīng)過(guò)改善也同樣適用于肝衰竭患者。

　　1、膳食調查

　　詢(xún)問(wèn)和調查肝衰竭患者既往健康狀況及發(fā)病前后一段時(shí)間內的膳食情況，有助于發(fā)現飲食與疾病的關(guān)系、飲食與營(yíng)養不良的關(guān)系。

　　2、主觀(guān)全面評價(jià)法（SGA）

　　SGA是評估營(yíng)養狀態(tài)的臨床量表，通過(guò)對患者的日常活動(dòng)的一般狀態(tài)、消化道的癥狀、體重、飲食的變化、皮下脂肪的厚度、肌肉含量的變化、以及腳踝處水腫的情況記錄，來(lái)判斷營(yíng)養狀況（表1）。

　　3、人體測量學(xué)檢測

　　人體測量學(xué)指標包括：體重（Weight），身高（Height），體重指數（BodyMassIndex,BMI），上臂圍（MidArmCircumference,MAC），上臂肌圍（MidArmMuscleCircumference,MAMC），三頭肌皮褶厚度（TricepsSkinfold,TSF），握力（Gripstrength）。這些是在臨床上常用的營(yíng)養評估指標。然而，BMI在肝衰竭患者中常常受到水腫和腹水的干擾而影響評價(jià)結果。三頭肌皮褶厚度可以間接的反映體脂的狀態(tài)，而上臂圍和上臂肌圍反映的是體內肌肉組織的狀況。

　　上述三個(gè)指標因受水腫的影響小，認為是評價(jià)肝衰竭患者較可靠的指標。但其容易因檢測人員的不同，而對結果有一定的影響。握力與營(yíng)養不良密切相關(guān)，可以動(dòng)態(tài)監測握力可以對營(yíng)養狀態(tài)系統評估及評價(jià)營(yíng)養干預效果。

　　4、營(yíng)養風(fēng)險篩查

　　2002年歐洲腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )（EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition,ESPEN）提出了營(yíng)養風(fēng)險的概念，推薦使用營(yíng)養風(fēng)險篩查方法（NRS-2002），對患者有無(wú)營(yíng)養風(fēng)險進(jìn)行早期評估（表2）。

　　需要特別指出的是，營(yíng)養風(fēng)險是指因營(yíng)養因素出現不良臨床結局的風(fēng)險，而不是出現營(yíng)養不良的風(fēng)險，因此營(yíng)養風(fēng)險評估在早期預防和及時(shí)治療肝衰竭患者中，起到十分重要的作用。

　　5、人體成分分析

　　人體成分分析能客觀(guān)準確地測定人體組成，是重要的營(yíng)養評估方法之一，常見(jiàn)的方法是DEXA法及生物電阻抗法。DEXA法主要是通過(guò)探測器檢測受檢部位對X線(xiàn)的吸收量，從而計算體脂成分、非體脂成分及骨礦物質(zhì)的含量。而生物電阻抗法，則根據人體的導電性和電阻率來(lái)測定體脂及非體脂成分的含量。但以上兩種方法均易因身體內液體潴留及胸、腹水量而影響結果。

　　6、生化檢查指標

　　①白蛋白/前白蛋白：是評價(jià)肝功能常用的重要指標之一，但其常常受到外源性輸注影響，因此并不能準確評估營(yíng)養狀態(tài)。另外，有學(xué)者認為經(jīng)過(guò)營(yíng)養支持，白蛋白水平升高不明顯，并不能說(shuō)明營(yíng)養支持不足，而更可能的因素是原發(fā)疾病引起的炎癥未得到有效的控制。

　　②肌酐身高指數（creatinineheightindex，CHI）：是指患者24小時(shí)尿肌酐量與身高的比值，可有效地反映蛋白質(zhì)的攝入量能否滿(mǎn)足機體的需要以及體內蛋白合成和分解代謝狀態(tài)。肝衰竭發(fā)生時(shí)，蛋白質(zhì)分解增加，肌肉萎縮，而肌酐是肌肉的分解產(chǎn)物，因此肌酐生成量減少，導致CHI降低。對于腎功能正常的肝衰竭患者，是評估其營(yíng)養不良的有效指標。

　　③淋巴細胞總數（totallymphocytescount,TLC）：可反映肝衰竭患者的免疫功能，嚴重營(yíng)養不良發(fā)生時(shí)，外周血淋巴細胞計數可明顯減少，易誘發(fā)機會(huì )性感染，導致患者感染率增加，增高病死率。

　　④氮平衡測定：是評估患者的蛋白質(zhì)攝入以及體內蛋白質(zhì)合成和分解代謝情況，是否能滿(mǎn)足機體需要的重要指標。對于肝衰竭的患者，指導臨床蛋白質(zhì)的攝入量，尤為重要，一方面需要避免因蛋白質(zhì)攝入不足而加重營(yíng)養不良，另一方面也要避免過(guò)量攝入導致肝臟負擔加重。

　　總之，目前尚無(wú)肝衰竭營(yíng)養評估的“金標準”，仍需要我們使用多種方法和指標綜合分析進(jìn)行評估，從而對肝衰竭患者的營(yíng)養風(fēng)險做出較準確預測，進(jìn)一步指導臨床干預治療。

　　三、肝衰竭患者的營(yíng)養干預治療

　　對肝衰竭患者進(jìn)行營(yíng)養支持治療的目的是改善患者營(yíng)養狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高存活率。臨床常見(jiàn)的有經(jīng)口、管飼或靜脈途徑，或腸內、腸外聯(lián)合使用的方法來(lái)調整機體代謝，使機體內環(huán)境達到穩態(tài)，器官功能得到恢復。膳食組成要多樣化，食物要求新鮮、產(chǎn)氨量低且易于消化，注意多種膳食纖維的攝入。同時(shí)，我們也要避免給予患者“過(guò)度營(yíng)養”，加重肝臟負擔，導致一系列嚴重后果。

　　1、適度的熱量、蛋白質(zhì)的供給

　　對于成年的肝衰竭患者，建議的基本熱量為20～35kcal/kg/d，若患者存在感染，可將熱量提高10%，要求其中碳水化合物占總熱量的60%左右，并根據患者的自身狀況，給予不同的熱量供給，即熱量攝入總量逐漸增加的方式更有利于肝衰竭患者病情的恢復。有條件的單位可通過(guò)間接能量測定儀（代謝車(chē)）測定患者的靜息能量消耗（REE）來(lái)確定精確的能量需求需要，根據患者營(yíng)養狀態(tài)個(gè)體化制定。歐洲腸外營(yíng)養指南推薦：終末期肝病的患者每天能量需求是基礎代謝率的1.3倍，由此，我們推薦對于進(jìn)行了代謝監測的患者熱量攝入目標是1.3×REE。

　　此外，根據肝衰竭患者存在腹脹、進(jìn)食差等臨床特點(diǎn)，同時(shí)結合美國腸內腸外營(yíng)養學(xué)會(huì )及歐洲腸內腸外營(yíng)養學(xué)均推薦，為保證患者機體對熱量的平穩供應，建議患者改變飲食攝入模式，每日進(jìn)食4～6餐，包括睡前進(jìn)餐及夜間加餐。

　　另外，關(guān)于蛋白質(zhì)的攝入，目前不主張長(cháng)時(shí)間給予患者過(guò)度限制蛋白質(zhì)飲食，否則會(huì )引起蛋白質(zhì)的分解增加，肌肉減少，反而更易出現肝性腦病。不能為了預防肝性腦病而一味地限制蛋白質(zhì)的攝入，而應制定個(gè)體化的蛋白質(zhì)營(yíng)養支持方案。

　　2、微量元素、肝病功能性營(yíng)養素及微生態(tài)制劑的供給

　　肝衰竭的患者普遍存在營(yíng)養素的缺乏。微量元素鋅的缺乏與疾病嚴重程度及感染等密切相關(guān)，且會(huì )降低味覺(jué)，加重厭食。國內近期有研究表明，早期肝硬化患者就普遍存在不同程度的維生素D缺乏，肝衰竭患者也同樣缺乏維生素D。因此，肝衰竭患者應適當補充鋅及維生素D等相關(guān)的微量元素。

　　此外，肝衰竭患者合并腸道菌群紊亂，給予適當的微生態(tài)制劑，可改善腸上皮細胞的營(yíng)養狀態(tài)、減少細菌移位以及腸源性?xún)榷舅匮Y的發(fā)生，降低腸道通透性，增加對氨清除，改善輕微型肝性腦病。

　　3、腸內營(yíng)養（enteralnutrition，EN）

　　與腸外營(yíng)養相比，腸內營(yíng)養更符人體生理學(xué)特點(diǎn)，有助于維持腸黏膜結構和屏障功能完整性的作用，營(yíng)養物質(zhì)可直接經(jīng)腸吸收、利用。對于肝衰竭患者，在發(fā)病初期，患者的進(jìn)食量及進(jìn)食次數就明顯減少，腸內營(yíng)養有利于防止肝衰竭患者的腸道黏膜萎縮、減少腸道炎癥因子釋放。晚期肝衰竭患者往往早期就出現嚴重的消化道癥狀，經(jīng)口進(jìn)食困難，為滿(mǎn)足機體代謝的需要，保證患者能量的攝入，可以放置鼻-空腸管對食物或藥物進(jìn)行鼻飼。

　　腸內營(yíng)養也有一定的禁忌證，如腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血及休克等，對于嚴重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴重吸收不良綜合征也應當慎用。

　　4、腸外營(yíng)養（parenteralnutrition，PN）

　　當肝衰竭患者存在上述腸內營(yíng)養的禁忌證時(shí)，需要實(shí)施腸外營(yíng)養，以促進(jìn)營(yíng)養物質(zhì)的合成代謝。根據肝衰竭患者不同病程階段，可通過(guò)完全腸外營(yíng)養、部分腸外營(yíng)養+部分腸內營(yíng)養，再逐步向完全腸內營(yíng)養過(guò)渡的營(yíng)養支持療法。

　　應以葡萄糖作為患者糖類(lèi)的主要來(lái)源（50%～60%非蛋白質(zhì)需求），并監測血糖變化。目前，脂肪乳是較為理想的一種提供熱量和必需脂肪酸的靜脈制劑，目前推薦使用中長(cháng)鏈脂肪乳。有研究表明，長(cháng)期應用長(cháng)鏈脂肪乳，可使肝巨噬細胞發(fā)生脂肪變性，影響網(wǎng)狀內皮系統功能，從而導致膽汁淤積等，因此目前不主張給予病人單用長(cháng)鏈脂肪乳。腸外營(yíng)養唯一的氮源是復方氨基酸液，肝功能衰竭患者宜選用含支鏈氨基酸較多的氨基酸液。

　　四、小結

　　綜上所述，肝衰竭的患者普遍存在營(yíng)養不良，準確的營(yíng)養評估可幫助臨床醫師掌握患者在肝衰竭不同階段的營(yíng)養狀況，并對疾病的進(jìn)展及預后進(jìn)行判斷。我們強調應對患者進(jìn)行個(gè)體化的營(yíng)養干預方案，并根據患者的營(yíng)養狀態(tài)及時(shí)調整。

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