一、傷寒三陽(yáng)三陰的八綱辨證

 

　　《傷寒論》六經(jīng)病篇貫穿著(zhù)陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)的八綱辨證，其中并以陰陽(yáng)為辨證總綱。如太陽(yáng)病篇指出：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。”（7）本條不冠以“太陽(yáng)病”，而冠以“病有”二字，可見(jiàn)是泛指六經(jīng)病而言。柯韻伯《傷寒論注》列此條于“傷寒總論”之首作為總綱固然是對的，但他從太陽(yáng)病“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱”來(lái)解釋“發(fā)于陽(yáng)”和“發(fā)于陰”，則是不夠妥當的。我認為本條所謂“發(fā)于陽(yáng)”和“發(fā)于陰”之陰陽(yáng)，是概括六經(jīng)之三陰三陽(yáng)而言。所謂“發(fā)于陽(yáng)”，即發(fā)于三陽(yáng)，由于寒邪侵犯三陽(yáng)，體內陽(yáng)氣亢進(jìn)，正氣抗邪有力，正陽(yáng)亢進(jìn)則發(fā)熱，寒邪收引則惡寒，故“發(fā)熱惡寒”。

 

　　屬于太陽(yáng)的多見(jiàn)頭項背腰強痛，屬于陽(yáng)明的多見(jiàn)頭額眉心連目眶脹痛，屬于少陽(yáng)的多見(jiàn)頭角掣痛、昏眩胸脅苦滿(mǎn)。所謂“發(fā)于陰”，即發(fā)于三陰，由于寒邪侵犯三陰，體內陽(yáng)氣衰退，正氣抗邪無(wú)力，正陽(yáng)衰退則無(wú)熱，寒邪收引則惡寒，故“無(wú)熱惡寒”。屬于太陰的多見(jiàn)腹滿(mǎn)時(shí)痛、吐利不渴、食不下，屬于少陰的多見(jiàn)脈微細、但欲寐，屬于厥陰的多見(jiàn)寒厥昏痙或少腹痛引入陰筋或巔頂頭痛。柯氏把本條和3條“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱”相提并論，認為“已發(fā)熱”就是發(fā)熱惡寒的發(fā)于陽(yáng)，“未發(fā)熱”就是無(wú)熱惡寒的發(fā)于陰。前者尚是，后者則非。因為“未發(fā)熱”的“未”字和“無(wú)熱”的“無(wú)”字是不能等同的。太陽(yáng)傷寒發(fā)熱的或“已”或“未”，是遲早的問(wèn)題，終久必發(fā)熱（由于正陽(yáng)亢進(jìn)之故）；三陰傷寒的“無(wú)熱”，則是始終不發(fā)熱（由于正陽(yáng)衰退之故）。柯氏不僅認為3條“未發(fā)熱”是太陽(yáng)病發(fā)于陰，而且認為188條“不發(fā)熱而惡寒者”是陽(yáng)明病發(fā)于陰，266條“傷寒，脈弦細”是少陽(yáng)病發(fā)于陰，并強調指出“發(fā)陰，指陽(yáng)證之陰，非指直中于陰”，這就未免求深反晦了。至其所謂“三陰之反發(fā)熱者，便是發(fā)于陽(yáng)”，則恰自證其前言之非，因為這正能說(shuō)明傷寒直中三陰本來(lái)是無(wú)熱的；若三陰傷寒而反見(jiàn)發(fā)熱，如301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者”，則是因為寒中少陰而又外傷太陽(yáng)之故，由于寒邪直中少陰，故脈沉，由于寒邪外傷太陽(yáng)，故發(fā)熱。這里還可以與太陽(yáng)病篇94條“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，宜四逆湯”對照。太陽(yáng)傷寒，本來(lái)是脈浮的，若反見(jiàn)脈沉，則是因為寒邪外傷太陽(yáng)而又內中少陰之故。由于寒傷太陽(yáng)，故發(fā)熱頭身痛；由于寒中少陰，故脈沉。這兩條都屬變法，顯然不應與7條“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”的常法相提并論。如果常變不分，那就概念不清了。我們只應在正確理解發(fā)熱惡寒者發(fā)于三陽(yáng)和無(wú)熱惡寒者發(fā)于三陰的常法的同時(shí)，注意到也有發(fā)熱惡寒者發(fā)于三陰（如301條）和無(wú)（未）熱惡寒者發(fā)于三陽(yáng)（如3條）的變法，而不應把它們混淆起來(lái)。這就是傷寒六經(jīng)辨證的陰陽(yáng)總綱。而在這陰陽(yáng)總綱下的六經(jīng)辨證中又無(wú)處不體現著(zhù)表里寒熱虛實(shí)。總的看來(lái)，六經(jīng)中的三陽(yáng)病，多見(jiàn)表、熱、實(shí)證，但也有里、寒、虛證；六經(jīng)中的三陰病，多見(jiàn)里、寒、虛證，但也有表、熱、實(shí)證。例如：

 

　　太陽(yáng)病雖以惡寒發(fā)熱、頭項背腰強痛、脈浮不渴等表寒證為主，其中并分無(wú)汗脈緊者屬表寒實(shí)證和汗出脈緩者屬表寒虛證；但又有“發(fā)熱而渴不惡寒”（6）的表熱證和少腹滿(mǎn)、小便不利（130）的里寒蓄水證以及少腹硬滿(mǎn)、小便自利（128）的里熱蓄血證。

 

　　陽(yáng)明病雖以但熱不寒“五大一黃”或“痞滿(mǎn)燥實(shí)堅”等里熱實(shí)證為主，但又有津氣空虛而脈芤（248）和“津液內竭”（235）以及“其脾為約”（249）而大便硬的里熱虛證，還有“食谷欲嘔”（245）的里寒虛證。

 

　　少陽(yáng)病雖以往來(lái)寒熱、胸脅滿(mǎn)痛痞硬、喜嘔、不欲飲食、口苦目眩、耳聾等半表半里寒熱虛實(shí)錯雜證為主，但又常兼太陽(yáng)而伴有表寒虛證（151）或兼陽(yáng)明而伴有里熱實(shí)證（106）。

 

　　三陰病雖以但寒不熱的里寒虛證為主，其中并分：腹滿(mǎn)時(shí)痛、吐利不渴、食不下的屬太陰里寒虛證，脈微細、但欲寐的屬少陰里寒虛證，巔頂頭痛或少腹痛引入陰筋或寒厥昏痙的屬厥陰里寒虛證；但又有里虛兼表證，還有熱化里實(shí)證和熱化里虛證。

 

　　在六經(jīng)病中，還有表里寒熱虛實(shí)錯雜的合病和并病，如表寒里熱實(shí)證（38）、表里俱熱實(shí)證（34）、表里俱寒虛證（168）、表實(shí)里虛寒證（301）、表虛里實(shí)熱證（279）等。

 

　　此外，還有表里寒熱虛實(shí)的疑似證（56）和真假證（11），如果稍有疏忽，必致誤診誤治。

 

　　二、傷寒三陽(yáng)三陰的八法論治

 

　　《傷寒論》六經(jīng)病篇充滿(mǎn)著(zhù)汗、吐、下、和、清、溫、消、補八法的論治，例如汗法之用麻黃湯、吐法之用瓜蒂散、下法之用承氣湯、和法之用小柴胡湯、清法之用白虎湯、溫法之用四逆湯、消法之用小陷胸湯、補法之用炙甘草湯等，其中更為完善的是：

 

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　　1.表寒證的汗法

 

　　以麻黃湯和桂枝湯為主方。太陽(yáng)表寒實(shí)證用麻黃湯峻汗逐邪，太陽(yáng)表寒虛證用桂枝湯緩汗養正，這是太陽(yáng)病表寒證的兩大汗法。并因其加減法最多，而能充分適應病情復雜的需要。

 

　　就麻黃湯加減法而言，如表寒里飲證之用小青龍湯、表寒里熱證之用大青龍湯（表寒重而里熱輕）或麻杏甘石湯（里熱重而表寒輕）等。就桂枝湯加減法而言，如太陽(yáng)表寒虛而兼陽(yáng)明里熱實(shí)證之用桂枝加大黃湯、太陽(yáng)表寒虛而兼少陽(yáng)半表半里寒熱虛實(shí)錯雜證之用柴胡桂枝湯、太陽(yáng)表寒虛而兼太陰里寒虛證之用桂枝人參湯、太陽(yáng)表寒虛而兼少陰里寒虛證之用桂枝加附子湯、太陽(yáng)表寒虛而兼厥陰里寒虛證之用當歸四逆加吳茱萸生姜湯等。由此可見(jiàn)，在汗法的麻、桂加減法中，又包含著(zhù)兼下、兼和、兼清、兼溫、兼補等法，其妙用并不局限于太陽(yáng)，而實(shí)遍及于六經(jīng)。

 

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　　2.半表半里寒熱錯雜證的和法

 

　　以小柴胡湯為主方。由于少陽(yáng)病位在半表半里，病性屬寒熱虛實(shí)錯雜，所以只宜采用和法，而非單行汗、吐、下、清、溫、消、補等法所能取效。小柴胡湯方以柴胡和其半表半里為主，而以姜、夏、芩、參、草、棗和其寒熱虛實(shí)為輔，獨具特色。它與桂枝湯的從表和其榮衛、半夏瀉心湯的從里和其寒熱虛實(shí)等方不同之處，主要在于柴胡的和解半表半里，而這則是其他方藥所不能代替的。至于小柴胡湯方的加減法，主要是少陽(yáng)病兼太陽(yáng)的柴胡桂枝湯的和兼汗法，與少陽(yáng)病兼陽(yáng)明的大柴胡湯的和兼下法。

 

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　　3.里熱證的清、下法

 

　　以白虎湯和承氣湯為主方。白虎湯的清法和承氣湯的下法主要用于陽(yáng)明病里熱實(shí)證，即陽(yáng)明里熱外蒸的，宜用白虎湯以清熱救津；陽(yáng)明里熱內結的，宜用承氣湯以急下存陰；若陽(yáng)明胃熱太盛以致津氣空虛的，則宜用白虎加人參湯以清熱生津益氣；若陽(yáng)明腸熱太盛以致津液內竭的，則宜用蜜煎導而通之，這又屬于陽(yáng)明里熱虛證了。但傷寒熱化證并不局限于陽(yáng)明，其他各經(jīng)都有，因而白虎、承氣湯也適用于他經(jīng)的熱化證，例如：太陽(yáng)病表熱迫肺“汗出而喘”之用麻杏甘石湯（寓白虎法），少陽(yáng)病“熱結在里”腹脹不大便之用大柴胡湯（寓承氣法），太陰病“其脾為約”大便硬之用麻子仁丸（寓承氣法），少陰病三急下證之用大承氣湯，厥陰病熱厥之用白虎湯或承氣湯，等等。

 

　　此外，在里熱實(shí)證中還有：“利遂不止”之用葛根芩連湯，“熱利下重”之用白頭翁湯或黃芩湯或四逆散，濕熱發(fā)黃之用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯，熱郁心胸（懊憹）之用梔子豉湯。在里熱虛證中還有：心煩不眠之用黃連阿膠湯或豬苓湯，咽痛胸滿(mǎn)心煩之用豬膚湯，等等。

 

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　　4.里寒證的溫、補法

 

　　以理中湯、四逆（加人參）湯、吳茱萸湯為主方。其中理中湯溫補太陰陽(yáng)氣以祛寒，四逆（加人參）湯溫補少陰陽(yáng)氣以祛寒，吳茱萸湯溫補厥陰陽(yáng)氣以祛寒。但三陰里寒虛證的溫補法，以少陰病篇最為完備，如附子、真武、白通、通脈、桃花等法都是。若三陰里寒而兼表寒的，則有太陰里虛兼表的桂枝人參湯法、少陰里虛兼表的麻黃細辛附子湯法、厥陰里虛兼表的當歸四逆湯及其加吳茱萸生姜湯法等。以上是就陽(yáng)虛證而言。

 

　　若就陰陽(yáng)氣血俱虛證來(lái)說(shuō)，則有炙甘草湯和芍藥甘草附子湯的陰陽(yáng)氣血雙補之法。《傷寒論》中的里寒證雖然多見(jiàn)虛證而宜用溫補法，但也有見(jiàn)實(shí)證而宜用溫下法的，如三物白散之治“寒實(shí)結胸”等。

 

　　還有必須提出討論的是，仲景治療表里同病之證，不外先表后里、先里后表和表里同治三法。如92條“本發(fā)汗而復下之，此為逆也，若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆”，即指治療表里同病的先表后里或先里后表兩法而言。由于表里同病，既有可汗之表證，又有可下之里證，究竟應該先用汗法解其表而后用下法攻其里，還是應該先用下法攻其里而后用汗法解其表，必須根據其表里病情的緩急而定，即：表急于里的，當先治其表，而后治其里，如169條“傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝湯；攻痞，宜大黃黃連瀉心湯”和109條“太陽(yáng)病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”是其例；里急于表的，當先治其里，而后治其表，如128條“太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿(mǎn)，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當湯主之”是其例。如果不顧其表里病情的緩急，而在汗、下治法上倒行逆施，本當先汗而反先下，或本當先下而反先汗，則為逆治。有人認為，表里同病的治法當視其里之虛實(shí)而定，即表病而里實(shí)的，當先解其表，而后攻其里；表病而里虛的，當先救其里，而后解其表。這種認識是不完全正確的。因為表病而里實(shí)或里虛的，仍應根據病情的緩急來(lái)確定表里先后治法。雖然表病而里實(shí)的多宜先解其表而后攻其里，如169條是其例，但也有的是可以先攻其里的，如128條（雖然太陽(yáng)病表證仍在，但因少腹硬滿(mǎn)，小便自利，其人發(fā)狂，里證急于表證，故可先用抵當湯攻其里）是其例；

 

　　雖然表病而里虛的多宜先救其里而后解其表，如93條（由于里證下利清谷急于表證身疼痛，故宜急用四逆湯先溫其里）是其例，但也有的是可以先解其表的，如276條（“太陰病”是里虛在脾，而“脈浮”又病在表，其所以“可發(fā)汗，宜桂枝湯”者，是因里虛未甚，而病偏于表之故）是其例。以上是就表里同病的先表后里和先里后表兩法而言。但是我們應該看到，仲景對表里同病之證，更多的是采用表里同治之法（其方幾乎占了全書(shū)113方的三分之一），而這類(lèi)表里同病之證和表里同治之法，在臨床上則是更為多見(jiàn)和常用的。我認為仲景常用表里同治之法處理表里同病之證，是在復雜病情中抓住重點(diǎn)、照顧全面的另一種更為巧妙的手法。例如：表寒里熱證之用大青龍湯或麻杏甘石湯，前方即側重于表寒（方中麻黃用量重于石膏），后方即側重于里熱（方中石膏用量重于麻黃）；表實(shí)里虛證之用麻黃細辛附子湯或麻黃附子甘草湯，前方則側重于表實(shí)（方中只用一味附子治里虛，而用麻黃、細辛二味治表實(shí)），后方則側重于里虛（方中只用麻黃一味治表實(shí)，而用附子、甘草二味治里虛），等等。由此可見(jiàn)，仲景處理表里同病之證的方法是很靈活的，我們必須深入領(lǐng)會(huì )，全面掌握，絕不可抱有成見(jiàn)（如認為表里同病的治療原則必須是先表后里等）。