一、發(fā)熱伴腦膜刺激征

　　(一)化膿性腦膜炎

　　化膿性腦膜炎是一種常見(jiàn)的急性顱內感染性疾病，常與化膿性腦炎或腦膿腫同時(shí)存在。發(fā)燒、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性;CSF外觀(guān)混濁或膿性，以嗜中性粒細胞為主，糖和氯化物降低、蛋白增高。常見(jiàn)的原因腦膜炎雙球菌及流感桿菌，小兒多見(jiàn)。肺炎球菌多見(jiàn)于老年人及嬰幼兒。也見(jiàn)于金黃色葡萄球菌、鏈球菌、變形桿菌、厭氧菌、沙門(mén)菌、綠膿桿菌、大腸肝菌、B組溶血性鏈球菌等。

　　1、成人或青少年化膿性腦膜炎特點(diǎn)①大多數為暴發(fā)性或急性起病。②急性期表現為全身畏寒發(fā)熱、全身不適及上呼鵬感染癥狀。③頭痛為突出的癥狀、并伴嘔吐。精神癥狀有激動(dòng)、譫妄、以后出現意識模糊，昏睡甚至昏迷。約 l/4患者伴發(fā)癲癇。④查體頸項強直、腦膜刺激征陽(yáng)性。⑤如治療不及時(shí)，病情進(jìn)展可引起昏迷、抽搐、呼吸異常、瞳孔改變，腦水腫進(jìn)一步加重，可致腦疲。⑥皮膚出血點(diǎn)，多見(jiàn)于化膿性腦膜炎后期。⑦部分患者合并腦神經(jīng)麻痹，以Ⅲ、IV、Ⅵ、Ⅶ對腦神經(jīng)常見(jiàn)，也可出現偏癱、單癱、失語(yǔ)，視乳頭水腫，病理反射陽(yáng)性。

　　2、嬰幼兒化膿性腦膜炎的特點(diǎn)①起病一般較隱匿或不典型。②常見(jiàn)有呼吸系統或消化系統癥狀如嘔吐、腹瀉、咳嗽、發(fā)燒。繼之嗜睡、煩躁、感覺(jué)過(guò)敏J神發(fā)呆等。③約50%的患者伴有癲癇發(fā)作，流感桿菌腦膜炎的患者中發(fā)生率較高。④前囪尚未閉合時(shí)，骨縫可以裂開(kāi)，使顱壓高癥狀及腦膜刺激征出現較晚，可有腦神經(jīng)麻痹如眼瞼下垂、復視、面癱、耳聾、失語(yǔ)等。⑤約上1/3患者可出現皮疹，皮膚黏膜有瘀點(diǎn)，重者合并彌散性血管內凝血(DIC)和皮膚血管炎最常見(jiàn)于腦膜炎球菌感染。

　　3、輔助檢查①血象白細胞總數及中性粒細胞明顯增加。②血、CSF培養早期未用抗生素治療者可得陽(yáng)性結果。③腦脊液：壓力高、外觀(guān)混濁或稀米湯樣，白細胞數增高，糖和氯化物降低，蛋白質(zhì)含量增高。細胞學(xué)檢查早期嗜中勝粒細胞在0.90以上，抗生素治療后一周，粒細胞迅速降低。CSF免疫球蛋白含量增高。④腦CT檢查：有神經(jīng)系統并發(fā)癥時(shí)可見(jiàn)腦室擴大、腦腫脹、硬膜下腔積液、腦膿腫、硬膜外膿腫等表現，室管膜炎時(shí)腦室周?chē)兔芏犬惓！＂菽XMRI檢查：在腦膜炎早期可顯示腦脊液信號改變，蛛網(wǎng)膜下腔擴張以及彌漫性腦水腫、皮層下梗死及出血，或硬膜下積液等。

　　(二)結核性腦膜炎

　　結核性腦膜炎是由結核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，常繼發(fā)于粟粒性肺結核和淋巴結。腸、骨、腎等結核病。81%的肺粟粒性結核并發(fā)結核性腦膜炎，特別是兒童多見(jiàn)。亞急性或隱匿性起病，有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性，以及腦神經(jīng)麻痹、癲痛、肢體癱瘓等。多伴有發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲下降等結核中毒癥狀。早期診斷和及時(shí)治療可提高療效和減少死亡率。

　　1、典型結核性腦膜炎 成年出現頭痛、嘔吐等顱壓增高的癥狀。兒童常有抽搐發(fā)作，前囪飽滿(mǎn)、隆起體溫38℃左右，隨病情發(fā)展可出現嗜睡，甚至昏迷，腦膜刺激征陽(yáng)性。

　　2、非典型結核性腦膜炎 患者可無(wú)發(fā)燒，頭痛不明顯，可出現視力障礙，復視，聽(tīng)力減退等腦神經(jīng)麻癥狀。晚期炎癥擴散至脊網(wǎng)膜，引起脊髓產(chǎn)經(jīng)根病變，出現截癱，四肢癱，交叉性癱瘓伴尿便功能障礙。重癥者逐漸昏迷高熱，腦室梗阻可出現癲癇大發(fā)作，視乳頭水腫，呼吸不規則，或腦疝而死亡。

　　3、輔助檢查

　　(1)腰穿CSF：壓力增高，外觀(guān)多呈毛玻璃狀，放置24h后常有薄膜形成。白細胞增多以淋巴細胞為主。生化蛋白含量中度增高，糖和氯化物降低。結核PCR，敏感性高，特異性為98.4%，早期即可查出，陽(yáng)性率在88.8%左右，結核特異性抗體陽(yáng)性。免疫球蛋白增高，特別以IgG升高明顯。

　　(2)腦CT和MRI多提示腦積水、腦梗死、結核瘤、粟粒性腦結核，顱底增生性腦膜炎、鈣化灶等改變。

　　4、鑒別診斷 因隱球菌腦膜炎和結核性腦膜炎臨床表現相似;CSF常規和生化改變也基本相同，所以結核性腦膜炎應與隱球菌腦膜炎鑒別，但二者在某些方面也有不同之處。①二者起病均緩慢，但隱腦更緩慢。②結核性腦膜炎患者常有密切結核病接觸史或結核病史。

　　而隱球菌腦膜炎患者則往往有長(cháng)期用抗生素或免疫抑制劑的歷史，或其他部位霉菌感染，或飼養家禽史。③隱球菌腦膜炎患者腦膜刺激征沒(méi)結核性腦膜炎明顯，但頭痛明顯。而常伴有性格改變如欣快，也常有腦神經(jīng)損害特別是視力障礙。④隱球菌腦膜炎的CSF涂片、培養、細胞學(xué)墨汁染色檢查可找到隱球菌，而結核性腦膜炎可發(fā)現結核桿菌。⑤頭CT、MRI、隱腦異常改變少見(jiàn)，而結核性腦膜炎多見(jiàn)腦積水、腦梗死、結核瘤等。

　　(三)病毒性腦膜炎

　　病毒性腦膜炎又稱(chēng)無(wú)菌性腦膜炎或漿液性腦膜炎。系由多種病毒感染而引起的，為一種良性自限性疾病呈急性或亞急性起病，多見(jiàn)30歲以下患者。以柯薩奇病毒和MECHO病毒最常見(jiàn)，由腸道病毒引起的病毒性腦膜炎，以夏秋季多見(jiàn)，腮腺炎病毒腦膜炎冬、春季節多見(jiàn)。淋巴細胞脈絡(luò )膜腦膜炎則以冬季較常見(jiàn)，而單純皰疹腦膜炎無(wú)明顯季節性。臨床表現病前常有上呼吸道感染和腸道癥狀或全身不適、咽痛、惡心、嘔吐、嗜睡、畏光、項背痛、肌痛或寒戰、腹瀉等前驅癥狀。起病急驟、以頭痛、發(fā)燒、頸項強直等腦膜刺激征為主要癥狀，無(wú)其他陽(yáng)性體征。偶可出現皮疹、肌病和心肌炎等。部分病毒性腦膜炎腦脊液中可測得病毒的隊特異性抗體。

　　(四)萊姆病腦膜炎

　　萊姆病腦膜炎少見(jiàn)，臨床上以頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，可為萊姆病表現之一。腰穿腦脊液壓力正常，單核細胞增高、蛋白增高，糖、氯化物正常。CSF中可分離出螺旋體。血清學(xué)檢查萊姆病抗體IgM、IgG滴度1：64以上陽(yáng)性。

　　(五)淋巴細胞性脈絡(luò )叢腦膜炎

　　淋巴細胞性脈絡(luò )叢腦膜炎是一種特異病毒所致的急性非化膿性腦膜炎。主要傳染源為家鼠排泄物中排出病毒。病原體為一種RNA病毒，屬沙拉病毒類(lèi)。臨床上潛伏期1-3周，多急性起病。前軀癥狀類(lèi)似上呼吸道感染或流行性感冒樣癥狀。發(fā)燒、伴有全身不適或酸痛、精神萎靡、食欲缺乏、咽痛、咳嗽等。此癥狀可持續數日至2-3周。多數神經(jīng)癥狀在進(jìn)人恢復期后，經(jīng) 1-2 d體溫再度上升，可達39-4O℃，同時(shí)出現中樞神經(jīng)系統癥狀。頭痛、嘔吐、腹痛、煩躁不安、嗜睡、誰(shuí)妄、頸強直、腦膜刺激征陽(yáng)性、膝反射減弱。幼兒可有驚厥現象。少數患者波及腦實(shí)質(zhì)、腦神經(jīng)及脊神經(jīng)，可表現為腦脊髓炎型，出現復視、失語(yǔ)，肌肉癱瘓、面神經(jīng)麻痹、感覺(jué)障礙等。一般經(jīng)數日至1-2周后迅速好轉。腦脊液壓力正常或稍高，外觀(guān)透明或微混濁，細胞數增高以淋巴細胞為主，蛋白質(zhì)增多，糖與氯化物含量正常。

　　診斷主要依據有吃人被鼠污染過(guò)食物的歷史。非化膿性腦膜炎的實(shí)驗室發(fā)現，腦脊液中細胞成分以淋巴細胞增多。不經(jīng)特殊治療即自然恢復。病初期及恢復期采取雙份血清，分別做補體結合試驗和中和試驗，如為陽(yáng)性即可確診。

　　二、發(fā)熱不明顯伴腦膜刺激征

　　(一)腦蛛網(wǎng)膜炎

　　腦蛛網(wǎng)膜炎又稱(chēng)局限性粘連性腦蛛網(wǎng)膜炎，是繼發(fā)于多種致病因素的非特異性的蛛網(wǎng)膜慢性炎癥。臨床上可見(jiàn)于任何年齡，但以中年多見(jiàn)，以急性、亞急性、或慢性起病。既往常有外傷、手術(shù)、結核性腦膜炎或其他腦炎或有鞘內、腦室內注射藥物史。可分兩型：

　　1、彌漫型腦蛛網(wǎng)膜炎

　　(1)急性腦蛛網(wǎng)膜炎：低燒、畏寒、頭痛及腦膜刺激征，類(lèi)似急性腦膜炎，但癥狀較輕。

　　(2)慢性腦蛛網(wǎng)膜炎：主要有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，伴外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)或面神經(jīng)麻痹，可無(wú)發(fā)燒和腦膜刺激征。病程遷延，可以波動(dòng)起伏，逐漸加重。

　　2、局部型腦蛛網(wǎng)膜炎 根據部位，腦膜刺激征可以不明顯。

　　(1)大腦半球蛛網(wǎng)膜炎：常表現癲癇、單癱。偏癱、失語(yǔ)或感覺(jué)障礙。額葉受損可出現精神及行為異常，有顱內壓增高。

　　(2)視交叉顱底部蛛網(wǎng)膜炎：①主要以前額、領(lǐng)部或眼球后頭痛、視力減退為主。②眼底視乳頭水腫或呈原發(fā)性或繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。③視野不規則性缺損，向心性縮小，中心暗點(diǎn)，偏盲。④眼球運動(dòng)障礙或嗅覺(jué)障礙。⑤波及大腦時(shí)可出現煩渴用胖、嗜睡、糖代謝異常等。

　　(3)顱后窩型：①小腦延髓池部位：蛛網(wǎng)膜粘連及囊腫形成，阻塞第四腦室出口，引起梗塞性腦積水。急性起病，頭痛、嘔吐、乳頭水腫等顱內壓增高癥狀。以及眼震、共濟失調產(chǎn)展神經(jīng)麻痹等體征。②橋腦小腦角部位：多慢性起病，出現Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ見(jiàn)對腦神經(jīng)損害的癥狀和體征。并可有外展神經(jīng)麻痹及小腦體征，類(lèi)似聽(tīng)神經(jīng)瘤的癥狀，但病程無(wú)聽(tīng)神經(jīng)瘤有程序性。

　　3、輔助檢查 腰穿壓力高，細胞數輕度增加，蛋白含量增加，氣腦造影可發(fā)現粘連部位充氣少，或因粘連而不進(jìn)人腦室系統。腦室造影顯示阻塞而腦室擴大。腦CT可見(jiàn)顱底腦池閉塞及腦室擴大，腦MRI可見(jiàn)大腦表面或顱底處、腦實(shí)質(zhì)可出現不規則異常信號。

　　(二)反應性腦膜炎

　　反應性腦膜炎又稱(chēng)虛性腦膜炎，主要見(jiàn)于某些急性感染疾患的患者，如全身、肺部或五官等顱腔附近的感染時(shí)同時(shí)伴發(fā)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性等一系列腦膜炎的癥狀和體征。腦脊液檢查除壓力較高外，外觀(guān)清亮透明，細胞數稍有增加或者正常，糖、氯化物等生化檢查也正常。虛性腦膜炎的預后，一般良好，常常隨著(zhù)全身感染的控制、好轉或治愈而自動(dòng)的好轉，減輕或痊愈。

　　(三)蛛網(wǎng)膜下勝出血(SAH)

　　腦底部或腦表面上血管破裂使血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱(chēng)為原發(fā)性SAH。腦實(shí)質(zhì)出血，血液穿破腦組織流人腦室及蛛網(wǎng)膜下腔者稱(chēng)為繼發(fā)性SAH。常見(jiàn)的病因是顱內動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、血液疾病。膠原性疾病胸瘤破壞血管、顱底異常血管網(wǎng)癥即煙霧病。

　　臨床特點(diǎn)：

　　1、可發(fā)生在任何年齡，30-4O歲多見(jiàn)，男性稍多。常有情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)、咳嗽、用力排便、飲酒、性交等病前誘因。

　　2、主要的臨床表現為突發(fā)的劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征及血性腦脊液。癥狀的輕重取決于病變的部位、出血量的多少及發(fā)病年齡。

　　3、既往可能有頭痛、眩暈、頭昏、視物模糊等病史。當患者偏頭痛伴有眼肌麻痹時(shí)，要考慮到動(dòng)脈瘤的可能。

　　4、輔助檢查

　　(1)眼底改變檢查：可見(jiàn)一側或雙側視乳頭水腫、靜脈充血、玻璃體膜下出血。

　　(2)腦脊液檢查：壓力增高，腦脊液中均勻一致血性、無(wú)凝塊。出血后2h，由于氧合血紅蛋白存在，離心后上清液呈紅色或橘紅色;出血24h后由于氧合血紅蛋白降解為膽紅素，腦脊液呈黃紅色或黃色;出血后腦脊液內紅細胞起病12h后可以升高。在炎癥反應的早期胸為中性粒細胞及淋巴細胞。

　　(3)顱腦CT：未發(fā)現高密度灶，提示出血量少，多為微動(dòng)脈瘤破裂。較大的動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘤破裂。較大的動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形或顱內腫瘤出血在破裂動(dòng)脈瘤。附近有高密度灶。基底動(dòng)脈環(huán)處動(dòng)脈瘤破裂出血，血凝塊聚集在腦池或基底部，CT顯示橫跨兩側腦池的高密度影。血液逆流入側腦室或第四腦室導致腦室高密度灶。

　　(4)顱腦MRI：腦實(shí)質(zhì)內顯示血腫團塊的高密度區，多為腦室出血或動(dòng)靜脈畸形及感染性動(dòng)脈瘤破裂出血，出血在腦實(shí)質(zhì)內形成血腫。

　　(5)腦血管造影：動(dòng)脈瘤80%能顯示，對動(dòng)脈瘤的部位、大小、數量、形態(tài)及有無(wú)血管痙攣及血管移位，側支循環(huán)的建立均可顯示。

　　(四)腦囊蟲(chóng)病腦膜炎型

　　可有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，一般較輕。腰穿壓力增高，CSF以嗜酸性粒細胞增高為特征。血和腦脊液囊蟲(chóng)試驗陽(yáng)性。

　　(五)結節性腦膜炎

　　結節性腦膜炎又稱(chēng)Boeck結節，Benoner-Baeck病，良性淋巴肉芽腫病。可累及神經(jīng)系統任何部位。

　　臨床表現上可發(fā)生任何年齡，青少年常見(jiàn)，急性或慢性起病，可有腦外節病灶如肺門(mén)淋巴腺瘤，眼色素原炎，皮膚可見(jiàn)播散性結節，以及淋巴結腫大，或有結節病史。腦膜炎多出現于結節病的后期。可出現頭痛、嘔吐、眼底視乳頭水腫等顱內壓增高的癥狀。可伴有腦神經(jīng)受損以面神經(jīng)，視神經(jīng)、舌咽、迷走神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)等常見(jiàn)。另外也可侵犯丘腦下部、第三腦室區及腦垂體，出現中樞性高熱、嗜睡、肥胖、人格改變、尿崩癥等。侵犯周?chē)窠?jīng)，表現單神經(jīng)炎、多發(fā)性神經(jīng)根病變、格林-巴利綜合征等。侵犯腦實(shí)質(zhì)出現占位表現。少見(jiàn)癥狀為肉芽腫累及腦血管可引起卒中樣發(fā)作。腦CT表現病態(tài)區密度的輕度增高。增強后，病變呈均一強化.周?chē)沙霈F水腫。偶爾在普通CT上呈低密度灶，但能被強化。可見(jiàn)腦室擴大及閉塞。腦表面多發(fā)性小肉芽腫以及腦膜廣泛性肥厚。結節病抗原試驗階性。腫大淋巴結活檢，可見(jiàn)類(lèi)上皮細胞和區細胞浸潤而無(wú)干酪壞死。

　　一、病 史

　　引起腦膜刺激征的原因較多，對于腦膜刺激征患者，詳細而可靠的病史和細致的體格檢查非常重要，多數患者能夠通過(guò)臨床醫師的病史和體格檢查而明確病因診斷。詢(xún)問(wèn)病史時(shí)應注意發(fā)病急緩、發(fā)病時(shí)間，伴隨癥狀如頭痛、嘔吐、發(fā)熱。盜汗、食欲缺乏、煩躁不安、體重下降等。

　　既往有無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管畸形、感染、頭痛、癲癇、外傷、肺炎、咽痛、腹瀉、性病、結核桿菌、布氏桿菌、皰疹、流行性腮腺炎、隱球菌、鉤端螺旋體、立克次體、弓形蟲(chóng)病。阿米巴、囊蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)、癌癥的轉移、白血病。淋巴瘤、及全身感染、中毒，以及耳鼻等感染灶及腦室或鞘內注射藥物或造影劑。

　　二、體格檢查

　　對于腦膜刺激征患者，應重點(diǎn)地進(jìn)行檢查，其內容包括：①體溫、脈搏、血壓、呼吸;②有無(wú)外傷;③皮膚有無(wú)發(fā)組、出血、及出汗情況;④眼底有無(wú)視乳頭水腫、出血和滲出;⑤有無(wú)昏迷、抽搐、呼吸異常、瞳孔改變等;⑥嬰幼兒期注意呼吸系統或消化系統癥狀如嘔吐、腹瀉、咳嗽、發(fā)燒、皮疹、嗜睡、煩躁、感覺(jué)過(guò)敏、眼神發(fā)呆等，前囪尚未閉合，骨縫可以裂開(kāi)，使顱壓高癥狀及腦膜刺激征出現較晚或不明顯;⑦有無(wú)腦神經(jīng)麻痹等。

　　三、實(shí)驗室檢查

　　1、血象 化膿性腦膜炎時(shí)白細胞總數及中性粒細胞明顯增加。

　　2、腦脊液 應測定壓力，送常規、生化、細胞學(xué)、免疫球蛋白及酶學(xué)檢查。必要時(shí)做結核特異性抗體和(或)血和腦脊液細菌培養，囊蟲(chóng)試驗等。對腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血有診斷意義。

　　四、輔助檢查

　　1、腦電圖 對于腦炎有診斷意義。

　　2、顱腦CT檢查 對于有神經(jīng)系統體征或并發(fā)癥可能時(shí)做。能見(jiàn)到蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室擴大、腦腫脹、硬膜下腔積液、腦膿腫、硬膜外膿腫等表現，室管膜炎時(shí)腦室周?chē)兔芏犬惓！?/P>

　　3、顱腦MRI 能顯示早期腦膜炎腦脊液信號改變，蛛網(wǎng)膜下腔擴張以及彌漫性腦水腫、皮層下梗死及出血，或硬膜下積液等。