1.膽總管下段結石 需與乳頭括約肌痙攣和牽涉到膽總管的器質(zhì)性病變進(jìn)行鑒別。可通過(guò)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)檢查進(jìn)行鑒別。

　　2.膽囊(管)結石 可導致膽囊擴張，需與高張性膽囊和低動(dòng)性膽囊進(jìn)行鑒別。影像學(xué)診斷(B超、CT及MRI)可發(fā)現膽囊(管)結石，從而確診。

　　3.乏特壺腹周?chē)装Y及感染 其表現可與Oddi括約肌張力增高類(lèi)似，但多可經(jīng)內鏡檢查加以確診。

　　4.壺腹周?chē)耙阮^腫瘤 可通過(guò)B超、內鏡檢查、PTC等影像學(xué)檢查及手術(shù)探查與Oddi括約肌張力增高區分開(kāi)來(lái)。

　　5.慢性胰腺炎 其臨床表現可類(lèi)似于膽道運動(dòng)功能障礙，但前者糞便中可有大量脂肪滴和未消化的肌纖維，多項影像學(xué)檢查可發(fā)現胰管及胰腺外形的改變。

　　6.不典型心絞痛和心肌梗死 其臨床表現可類(lèi)似于膽道運動(dòng)功能障礙，但心電圖和(或)心肌酶譜檢查可發(fā)現心臟病的相應改變。

　　本病多見(jiàn)于女性，其臨床表現與膽囊結石非常相似，主要表現為腹痛，為上腹部或右上腹陣發(fā)性絞痛，部分患者可伴惡心、嘔吐，可因進(jìn)食油膩食物誘發(fā)，常持續2～3h，用解痙藥后癥狀緩解。

　　1.疼痛 膽道疾病的核心癥狀為疼痛。疼痛可源于擴張的膽總管，但疼痛感覺(jué)常位于上腹部及右季肋下，亦可位于胸骨下段、肩胛間區，甚至背部下方。疼痛和飲食無(wú)關(guān)，但亦可在餐后出現。疼痛也有可能由于Oddi括約肌痙攣所致，其性質(zhì)和部位與膽絞痛很相似，但發(fā)作時(shí)間較短，僅數分鐘至半小時(shí)，發(fā)作次數較多，一天多次;發(fā)作和精神因素如憂(yōu)慮、緊張、情緒不穩定等有關(guān);發(fā)作時(shí)吸入亞硝酸異戊酯或舌下含硝酸甘油0.6mg，疼痛可迅速停止;嗎啡10mg皮下注射可誘發(fā)疼痛;發(fā)作時(shí)不出現發(fā)熱或黃疸。食管、小腸、大腸或心臟疾患引起的右上腹痛也可被誤認為膽源性疼痛。除有急性炎癥存在外，體征對判斷膽道運動(dòng)性疾患幫助不大。

　　2.消化不良癥狀 包括食欲減退、噯氣、上腹脹滿(mǎn)感及其他上腹部不適癥狀。

　　3.厭油膩食物 表現為對脂肪食物的耐受性降低。部分患者對煎炸食品或高脂飲食不能耐受，并可出現腹瀉、腹痛等癥狀。

　　4.體征 上腹部或右上腹部壓痛，Murphy征可呈陽(yáng)性。一般認為它和膽管內壓力增加以及膽管炎癥有關(guān)。

　　1.臨床表現。

　　2.膽道系統運動(dòng)功能的檢查 許多方法都曾用于膽道系統運動(dòng)功能的檢查，但診斷價(jià)值各異，其中以膽囊造影、測壓術(shù)和定時(shí)膽汁引流術(shù)價(jià)值較大。

　　3.膽道運動(dòng)功能障礙的類(lèi)型 膽道運動(dòng)功能障礙常被籠統地稱(chēng)為運動(dòng)障礙、肌張力不足或共濟失調，實(shí)際上這些術(shù)語(yǔ)各有其一定的內涵。運動(dòng)障礙是指膽管排空速度的異常;肌張力不足主要指張力的降低;共濟失調是指膽道各部位協(xié)同作用發(fā)生障礙。膽道運動(dòng)功障礙的主要類(lèi)型如下：

　　(1)高張性膽囊：高張性膽囊即痙攣性膽囊，約占膽道運動(dòng)障礙的31%。空腹狀態(tài)下膽囊形狀細長(cháng)，漏斗狀的輪廓較清楚，體積明顯減小。排空速度主要取決于膽囊壁的收縮及Oddi括約肌的抵抗力，因此排空速度可以正常，也可以加快或減慢。

　　(2)超動(dòng)性膽囊：此型約占5%。主要表現為運動(dòng)和反應速度加快，餐后15min排空程度明顯超過(guò)正常，60min時(shí)常見(jiàn)不到膽囊。空腹狀態(tài)下膽囊大小、形狀(及體積)正常，表明其張力正常。

　　上述兩種膽囊運動(dòng)障礙的原因有：膽囊壁內的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò )發(fā)生紊亂;膽囊的超敏反應;膽囊炎癥早期階段。當膽囊壁發(fā)生炎癥并出現纖維化時(shí)，則膽囊呈收縮狀態(tài)，即所謂的慢性非結石性膽囊炎。

　　(3)低動(dòng)性膽囊：此型約占13%。主要表現為脂肪餐后膽囊收縮和排空減慢，而膽囊可保持正常張力，空腹狀態(tài)下體積及形狀正常。

　　(4)無(wú)動(dòng)性膽囊：亦稱(chēng)“懶膽囊”，約占8%。此型特點(diǎn)為空腹狀態(tài)下膽囊體積增大，外型似“U”形，脂肪餐后膽囊收縮和排空減慢。然而，慢性非結石性膽囊炎者若同時(shí)存在膽囊壁變薄和黏膜嚴重受損時(shí)，甚至根本看不到膽囊。

　　(5)膽囊壁纖維化：此型見(jiàn)于慢性非結石性膽囊炎，發(fā)生率約60%。由于膽囊管已閉塞而膽囊黏膜仍能正常發(fā)揮功能，因此膽囊體積縮小、輪廓不清，且脂肪餐后膽囊基本無(wú)改變。

　　(6)Oddi括約肌張力降低：此型約占4%。括約肌張力降低后，膽囊不能很好充盈，且在膽囊收縮后阻力降低，膽汁流速加快，因此膽囊常顯示不良，脂肪餐后排空加快。Oddi括約肌弛緩狀態(tài)下，膽囊造影呈陰性。

　　(7)Oddi括約肌張力增高及其周?chē)∽儯篛ddi括約肌張力增高與其周?chē)∽兂Ｓ忻芮械穆?lián)系，有時(shí)二者的臨床特點(diǎn)極其相似，共占約24%，都可改變膽囊的動(dòng)力學(xué)。Oddi括約肌張力增高，常稱(chēng)為痙攣，多由于神經(jīng)精神因素所致，但也可由于周?chē)K器的炎癥所致。空腹狀態(tài)下的膽囊體積有時(shí)增大，有時(shí)正常，在空腹體積增大時(shí)，脂肪餐后排空速度加快。

　　影響到乏特壺腹部位的炎癥或激惹狀態(tài)主要包括過(guò)敏反應、十二指腸炎、十二指腸潰瘍、十二指腸寄生蟲(chóng)感染等。這些情況下，十二指腸乳頭可出現水腫，Oddi括約肌可出現痙攣，亦可出現大膽管內壓力增高，從而可導致膽囊體積不同程度的擴大。在膽囊有明顯收縮的情況下，由于阻力增加，膽囊排空延緩。

　　Oddi括約肌運動(dòng)障礙既見(jiàn)于特發(fā)性復發(fā)性胰腺炎，也見(jiàn)于慢性胰腺炎。慢性胰腺炎時(shí)，胰管及其括約肌壓力均增高，這種增高還不能排除胰液的量和黏滯性增加所起的作用。此外，壓力增高是引起胰腺炎的原因，還是由于胰腺炎引起的水腫或瘢痕所導致的結果尚不清楚。同時(shí)，胰管括約肌在胰腺炎發(fā)生中的作用亦不清楚。

　　(8)牽涉到膽總管的器質(zhì)性病變：這類(lèi)病變約占5%，包括十二指腸乳頭瘢痕性狹窄、壺腹部及胰頭腫瘤以及慢性胰腺炎。這些病變都可使膽總管壓力升高，繼而導致膽囊擴大和排空延遲。

　　4.膽道運動(dòng)功能障礙的診斷程序　膽道運動(dòng)功能障礙為膽道運動(dòng)改變的統稱(chēng)，可通過(guò)特殊的診斷手段加以識別，但應除外可引起運動(dòng)紊亂的器質(zhì)性疾病。其中一個(gè)重要的診斷手段就是前述的各種放射學(xué)檢查，計時(shí)膽汁引流的時(shí)序也有一定價(jià)值。如潛伏期超過(guò)12 min則應懷疑Oddi括約肌或十二指腸痙攣;如潛伏期少于2min，則提示Oddi括約肌張力不足。B膽汁出現延遲提示膽囊動(dòng)力不足或膽囊管異常;B膽汁流出時(shí)間如超過(guò)30min意義也相同。在解釋這些結果時(shí)，應考慮這些結果是否受到藥物的影響，這一點(diǎn)是非常重要的;情緒和緊張也有影響，必要時(shí)需重復進(jìn)行檢查或按前面檢查中所述，應用平滑肌松弛劑。膽囊異常可參照前述檢查進(jìn)行分類(lèi)。Oddi括約肌運動(dòng)障礙及診斷按Hogan和Geenen的分類(lèi)可分為以下3類(lèi)。

　　(1)第一類(lèi)Oddi括約肌運動(dòng)障礙：除有膽性疼痛外，患者還有：

　　①2次或2次以上的肝功能異常(堿性磷酸酶和谷草轉氨酶超過(guò)正常值上限2倍以上)。

　　②逆行胰膽管造影中造影劑引流時(shí)間延長(cháng)，超過(guò)45min。

　　③膽總管有擴張，直徑達12mm以上。此類(lèi)患者多為Oddi括約肌狹窄而非運動(dòng)功能障礙。測壓術(shù)可有所幫助，然而并非必要。

　　(2)第二類(lèi)Oddi括約肌運動(dòng)障礙：此類(lèi)患者亦有膽性疼痛，但只有上一類(lèi)①～③異常中的1～2項。病因既可為狹窄，也可為運動(dòng)功能障礙。有必要進(jìn)行測壓。

　　(3)第三類(lèi)Oddi括約肌運動(dòng)障礙：此類(lèi)患者只有膽性疼痛，沒(méi)有上述①～③三項異常。病因可為Oddi括約肌運動(dòng)功能障礙，但大多由于腸道功能性疾病或其他原因所致。進(jìn)行膽道測壓前，應排除膽道系統以外的疾病。

　　診斷膽道運動(dòng)功能障礙須首先排除膽道的器質(zhì)性疾病。膽囊運動(dòng)功能異常可根據臨床表現和膽囊造影，視膽囊形態(tài)、容積和排空情況而作出。Oddi括約肌痙攣為一種較常見(jiàn)的運動(dòng)功能障礙，其診斷的建立有賴(lài)于有關(guān)檢查技術(shù)。靜脈膽道造影時(shí)可見(jiàn)膽總管增寬，而皮下注射嗎啡10mg后，進(jìn)行靜脈膽道造影連續攝片也可見(jiàn)膽總管直徑增寬;在嗎啡誘發(fā)疼痛后，如吸入亞硝酸異戊酯，疼痛可迅速消失，增寬的膽總管直徑恢復;正常注射嗎啡后8h，血清ALT、AST值可增高1倍;ERCP檢查時(shí)，Oddi括約肌部不能通過(guò)一般口徑的探條，有時(shí)連直徑2mm的最小型探條亦不能通過(guò);Oddi括約肌測壓術(shù)，當導管經(jīng)過(guò)Oddi括約肌部時(shí)，壓力突然增加5～10mmHg，如增高超過(guò)10mmHg，即提示有Oddi括約肌痙攣。