甲減的藥物治療

　　甲減的藥物治療比較簡(jiǎn)單，主要用甲狀腺激素制劑替代治療。因為甲狀腺激素制劑容易得到，價(jià)格便宜，服法方便，治療效果好;而異體甲狀腺移植成活率低，并發(fā)癥多，現在沒(méi)有人采用異體甲狀腺移植方法來(lái)治療甲減。目前甲狀腺激素制劑有三種：

　　⑴干燥甲狀腺片 由動(dòng)物(主要是豬和牛甲狀腺為原料，我國主要以豬的甲狀腺為原料)的甲狀腺焙干，碾磨成粉，壓制成片，以片劑灰化后，測定其中碘的含量來(lái)制定甲狀腺片的生物含量，所以動(dòng)物甲狀腺內有生物效應的T4、T3和無(wú)生/物效應的T2、T1甚至無(wú)機碘含量，都會(huì )影響甲狀腺片生物效價(jià)。干燥甲狀腺片只能經(jīng)腸道吸收，效價(jià)不夠穩定;但制作方便，來(lái)源廣泛，價(jià)格便宜，存放在避光、陰冷處不易變質(zhì)。劑量為40毫克/片，每天的替代劑量為40～60毫克/天，個(gè)別病人需要80～120毫克/天。

　　⑵L型甲狀腺素片 為人工合成的片劑，效價(jià)穩定。片劑劑量有五種，分別為20微克、50微克、75微克、100微克和125微克/片。目前國內已能生產(chǎn)，但未上市場(chǎng)，正在新藥評審中。

　　⑶三碘甲狀腺原氨酸 T3是人工合成的，效價(jià)穩定，只有口服制劑。片劑劑量有三種，為5微克/片、25微克/片和50微克/片，目前國內不能生產(chǎn)。由于T3對心血管的作用較強，臨床上很少應用，偶爾用在甲亢危象治療和T3抑制試驗時(shí)。

　　以上3種制劑都是口服制劑，胃腸道吸收完全。干燥甲狀腺片和L型甲狀腺素片在血中的半壽期較長(cháng)，發(fā)揮作用緩慢，一般在服藥1周后發(fā)揮療效，2～4周后才明顯好轉。T3血中半壽期短，約為1天，服藥6小時(shí)即見(jiàn)療效，但維持時(shí)間較短，需1天2次服藥，停藥后數天癥狀又復出現，故不適宜作為永久性治療的方法。

　　甲狀腺激素替代治療中的幾個(gè)注意問(wèn)題：

　　● 開(kāi)始劑量宜小。由于甲減病人的病程一般較長(cháng)，年齡偏大，甲減患者常常合并高脂血癥，冠心病發(fā)病率較高，而甲減患者機體代謝率低下，耗氧量少，病人并不表現心絞痛，容易被忽略。當病人補充甲狀腺激素后，機體的代謝率很快就增加，耗氧量也很快增加，而高脂血癥和冠狀動(dòng)脈的病變不能立即改善，這樣會(huì )誘發(fā)病人心絞痛發(fā)作。為了避免服藥后心絞痛發(fā)作，主張從劑量小開(kāi)始，開(kāi)始服藥時(shí)為每次1/2～1/4片(干燥甲狀腺片為10～20毫克/次，或L型甲狀腺素片25～50微克/次)。甲減病情越重病程越長(cháng)，則開(kāi)始劑量越小。以后逐漸增量，每2～4周增量1次，每次增量1/2～1/4片，2～3個(gè)月可達到維持劑量，直至促甲狀腺素和T4恢復正常。對伴有心臟病患的病人，或服藥后心率明顯增快的患者，在服用甲狀腺激素制劑的同時(shí)可加服洋地黃或心得安。

　　● 甲狀腺激素的半壽期長(cháng)，服藥后血漿藥物濃度比較穩定，當劑量和病情穩定后，可以改為每日1次服，療效與1天3次是相同的。甲狀腺激素制劑一般需終身服用。

　　● 原發(fā)性甲減L型甲狀腺素的通常劑量為每天17微克/千克體重。

　　● 根據我們對38例原發(fā)性甲減病人的臨床觀(guān)察，以對促甲狀腺素的抑制作用評價(jià)。三種甲狀腺激素制劑間的等效價(jià)為：100微克L型甲狀腺素≈40～60毫克干燥甲狀腺片≈30～40微克T3。

　　● 超敏的促甲狀腺激素測定可以避免替代劑量過(guò)量。我們要求促甲狀腺激素維持在正常值范圍內，服用甲狀腺激素制劑后，促甲狀腺素的平衡所需時(shí)間較長(cháng)，改變L型甲狀腺素片劑量后4～6周促甲狀腺才達平衡，此時(shí)測定才為合適。過(guò)去L型甲狀腺素的維持劑量為100～200微克/天，超敏感促甲狀腺素測定表明多數病人服用劑量太大。長(cháng)期劑量過(guò)大會(huì )引起骨質(zhì)稀疏，對合并心臟病的患者來(lái)講是有害的。對長(cháng)期服用藥物的患者不需經(jīng)常檢查甲狀腺激素，每半年至一年檢查1次就可以了。判斷補充甲狀腺激素制劑是否合適，主要是根據病人的癥狀、體征和甲狀腺激素及促甲狀腺素測定綜合考慮，其中以促甲狀腺素測定值最為可靠、準確。有些病人以浮腫是否消失作為甲狀腺激素制劑補充是否合適的指標，這是不恰當的。因為浮腫的原因很多，也很常見(jiàn);浮腫本身又是一個(gè)主觀(guān)的感覺(jué)，缺乏客觀(guān)的診斷標準。有些病人為了治療浮腫，甲狀腺激素制劑補充過(guò)量已經(jīng)出現心動(dòng)過(guò)速，甚至出現了甲亢的癥狀，T4、T3明顯升高，但浮腫仍然存在。