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【理論前言】銀屑病關節(jié)炎診療指南--中華醫(yī)學會風濕病學分會

2017-12-08 來源:濰坊東方銀屑病研究院  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)癥狀多種多樣,除四肢外周關節(jié)病變外,部分可累及脊柱。與類風濕關節(jié)炎相比,關節(jié)炎的緩解更常見、更快且更安全,但有時也可轉成慢性關節(jié)炎及嚴重的殘廢。依據(jù)臨床特點,關節(jié)炎分為五種類型,60%類型間可相互轉化,合并存在。

   [概述]

 
  銀屑病關節(jié)炎(Psoriaticarthritis,PsA)是一種與銀屑病相關的炎性關節(jié)病,具有銀屑病皮疹并導致關節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運動障礙,部分患者可有骶髂關節(jié)炎和(或)脊柱炎,病程遷延、易復發(fā)、晚期可有關節(jié)強直,導致殘廢。約75%PsA患者皮疹出現(xiàn)在關節(jié)炎之前,同時出現(xiàn)者約15%,皮疹出現(xiàn)在關節(jié)炎后的患者約10%。該病可發(fā)生于任何年齡,高峰年齡為30~50歲,無性別差異,但脊柱受累以男性較多。在美國,PsA患病率為0.1%,銀屑病患者約5%~7%發(fā)生關節(jié)炎。我國PsA患病率約為1.23‰。
 
  [臨床表現(xiàn)]

  本病起病隱襲,約1/3呈急性發(fā)作,起病前常無誘因。
 
  1.關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)癥狀多種多樣,除四肢外周關節(jié)病變外,部分可累及脊柱。與類風濕關節(jié)炎相比,關節(jié)炎的緩解更常見、更快且更安全,但有時也可轉成慢性關節(jié)炎及嚴重的殘廢。依據(jù)臨床特點,關節(jié)炎分為五種類型,60%類型間可相互轉化,合并存在。
 
  (1)單關節(jié)炎或少關節(jié)炎型占70%,以手,足遠端或近端指(趾)間關節(jié)為主,膝、踝、髖、腕關節(jié)亦可受累,分布不對稱,因伴發(fā)遠端和近端指(趾)間關節(jié)滑膜炎和腱鞘炎,受損指(趾)可呈現(xiàn)典型的臘腸指(趾)炎,常伴有指(趾)甲病變。約1/3~1/2此型患者可演變?yōu)槎嚓P節(jié)炎類型。
 
  (2)遠端指間關節(jié)型占5%~10%,病變累及遠端指間關節(jié),為典型的PsA,通常與銀屑病指甲病變相關。
 
 ?。?)殘毀性關節(jié)型約占5%,是PsA的嚴重類型,好發(fā)于20~30歲,受累指、掌、跖骨可有骨溶解,指節(jié)為望遠鏡式的套疊狀,關節(jié)可強直,畸形。常伴發(fā)熱和骶髂關節(jié)炎,皮膚病變嚴重。
 
 ?。?)對稱性多關節(jié)炎型占15%,病變以近端指(趾)間關節(jié)為主,可累及遠端指(趾)間關節(jié)及大關節(jié)如腕,肘,膝和踝關節(jié)等。
 
 ?。?)脊柱病型約5%,年齡大的男性多見,以脊柱和骶髂關節(jié)病變?yōu)橹鳎ǔ閱蝹龋?,?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.qwdk666.com/gkpd/1133305.html' target='_blank'>背痛或胸壁痛等癥狀可缺如或很輕,脊柱炎表現(xiàn)為韌帶骨贅形成,嚴重時可引起脊柱融合,骶髂關節(jié)模糊,關節(jié)間隙狹窄甚至融合,可影響頸椎導致寰椎和軸下不全脫位。
 
  近來也有學者將PsA分為三種類型:①類似反應性關節(jié)炎伴起止點炎的單關節(jié)和少關節(jié)炎型②類似類風濕關節(jié)炎的對稱性多關節(jié)炎型③類似強直性脊柱炎的以中軸關節(jié)病變?yōu)橹鳎怪?、骶髂關節(jié)炎和髖關節(jié)炎),伴有或不伴有周圍關節(jié)病變的脊柱病型。
 
  2.皮膚表現(xiàn)皮膚銀屑病變好發(fā)于頭皮及四肢伸側,尤其肘、膝部位,呈散在或泛發(fā)分布,要特別注意隱藏部位的皮損如頭發(fā)、會陰、臀、臍等;表現(xiàn)為丘疹或斑塊,園形或不規(guī)則形,表面有豐富的銀白色鱗屑、去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜、除去薄膜可見點狀出血(Auspitz征),該特征對銀屑病具有診斷意義。存在銀屑病是與其它炎性關節(jié)病的重要區(qū)別,35%的患者皮膚病變的嚴重性和關節(jié)炎癥程度有相關性。
 
  3.指(趾)甲表現(xiàn)約80%PsA患者有指(趾)甲病變,而無關節(jié)炎的銀屑病患者指甲病變僅占20%。有炎癥的遠端指間關節(jié)出現(xiàn)頂針樣凹陷是PsA的特征性變化。其它表現(xiàn)有指甲脫離,甲下角化過度、增厚、橫嵴及變色。

  4.其它表現(xiàn)
 
 ?。?)全身癥狀少數(shù)有發(fā)熱,體重減輕和貧血等
 
 ?。?)系統(tǒng)性損害7%~33%患者有眼部病變如結膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等,<4%患者出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全,常見于疾病晚期,另有心臟肥大和傳導阻滯等;肺部可見上肺纖維化;胃腸道可有炎性腸病,罕見淀粉樣變。
 
 ?。?)起止點炎足跟痛是起止點炎的表現(xiàn)。特別是在跟腱和跖腱膜附著部位的起止點病。

  [診斷要點]

  1.癥狀和體征
 
  (1)皮膚表現(xiàn)皮膚銀屑病是PsA的重要診斷依據(jù),皮損出現(xiàn)在關節(jié)炎后者診斷困難,細致的病史,銀屑病家族史,兒童時代的滴狀銀屑病,檢查隱蔽部位的銀屑?。ㄈ珙^皮,臍或肛周)和特征性放射學表現(xiàn)(“筆帽狀”)可提供重要線索,但應除外其它疾病和定期隨訪。
 
 ?。?)指(趾)甲表現(xiàn)頂針樣凹陷(>20個),指甲脫離,變色,增厚,粗糙,橫嵴和甲下過度角化等。指(趾)甲病變是唯一的銀屑病可能發(fā)展為PsA的臨床表現(xiàn)。
 
  (3)關節(jié)表現(xiàn)累及一個或多個關節(jié),以指關節(jié),跖趾關節(jié)等手足小關節(jié)為主,遠端指間關節(jié)最易受累,常呈不對稱,關節(jié)僵硬,腫脹,壓痛的功能障礙。
 
 ?。?)脊柱表現(xiàn)脊柱病變可有腰背痛和脊柱強直等癥狀。

  2.診斷依據(jù)
 
  銀屑病人有炎性關節(jié)炎表現(xiàn)即可診斷PsA。因部分PsA患者銀屑病變出現(xiàn)在關節(jié)炎后,此類患者的診斷較困難,應注意臨床和放射學線索,如銀屑病家族史,尋找隱蔽部位的銀屑病變,注意受累關節(jié)部位,有無脊柱關節(jié)病等但在作出診斷前應并排除其它疾病。

  [鑒別診斷]
 
  1.類風濕關節(jié)炎二者均有小關節(jié)炎,但PsA有銀屑病皮損和特殊指甲病變,指(趾)炎,起止點炎,侵犯遠端指間關節(jié),類風濕因子常為陰性,特殊的X表現(xiàn)如筆帽樣改變,部分患者有脊柱和骶髂關節(jié)病變,而類風濕關節(jié)炎多為對稱性小關節(jié)炎,以近端指間關節(jié)和掌指關節(jié),腕關節(jié)受累常見,可有皮下結節(jié),類風濕因子陽性,X線以關節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹鳌?/div>
 
  2.強直性脊柱炎侵犯脊柱的PsA,脊柱和骶髂關節(jié)病變不對稱,可為”跳躍”式病變,發(fā)病常在年齡大的男性,癥狀較輕,有銀屑病皮損和指甲改變,而強直性脊柱炎發(fā)病年齡較輕,無皮膚,指甲病變,脊柱,骶髂關節(jié)病變常為對稱性。
 
  3.骨性關節(jié)炎對于僅有遠端指間關節(jié)受累的PsA需與骨性關節(jié)炎相鑒別。骨性關節(jié)炎無銀屑病皮損和指甲病變,可有赫伯登(Heberden)結節(jié),布夏爾(Bouchard)結節(jié),無PsA的典型X線改變,發(fā)病年齡多為50歲以上老年人。
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