新生血管性青光眼（Neovascularglaucoma，NVG）是一類(lèi)由缺血性視網(wǎng)膜疾病（如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、眼缺血綜合癥）引起的難治性青光眼。在NVG的患者小梁切除術(shù)中即使聯(lián)合抗代謝藥物如絲裂霉素C或者5-氟尿嘧啶，手術(shù)效果仍然欠佳，并發(fā)癥多。貝伐單抗作為一種抗血管內皮生長(cháng)因子的單克隆抗體，在缺血性視網(wǎng)膜病變以及年齡相關(guān)性黃斑變性的治療中已經(jīng)取得了良好的效果。一些研究表明玻璃體腔注射貝伐單抗（intravitrealbevacizumab，IVB）可以使NVG患者的虹膜和房角新生血管消退，進(jìn)而有助于在NVG患者的開(kāi)角型青光眼階段控制眼內壓。關(guān)于NVG患者行小梁切除術(shù)前聯(lián)合IVB是否長(cháng)期有效，現有文獻研究時(shí)間相對較短，且沒(méi)有得出統一的結論，本研究旨在觀(guān)察新生血管性青光眼行小梁切除術(shù)前玻璃體腔注射貝伐單抗的遠期效果。

研究者回顧性分析了自2009年4月至2010年4月在其機構行小梁切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中使用絲裂霉素C同時(shí)行術(shù)前IVB治療的11位患者的12只眼。患者接受了玻璃體腔注射貝伐單抗50uL（1.25mg），并且使用局部降眼壓藥物以及必要的全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。若是這些措施不足以控制眼內壓，則對其施以小梁切除術(shù)，注藥與手術(shù)平均間隔時(shí)間10.3天（2-30天）。小梁切除術(shù)由同一位醫生完成，術(shù)中制作雙層鞏膜瓣，表層鞏膜瓣3.5×3.5mm，1/2鞏膜厚度，深板層鞏膜瓣3×3.5mm，1/4鞏膜厚度，MMC濃度為0.04%，鞏膜瓣下及結膜下浸泡時(shí)間5min。平均隨診時(shí)間43.0&plusmn;7.0個(gè)月（36個(gè)月~51個(gè)月），主要觀(guān)察指標是術(shù)后眼壓、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥以及視力的變化。手術(shù)成功被定義為在聯(lián)合/不聯(lián)合局部降眼壓藥物的情況下眼內壓（intraocularpressure，IOP）＜21mmHg，視力為光感或者更好。所得數據使用Kaplan-Meier生存分析，Dunnett-t檢驗（P值<0.05被認為表示有統計學(xué)差異）。累計手術(shù)成功率在術(shù)后隨訪(fǎng)1年時(shí)為83.3%，在3年時(shí)為83.3%。IOP在術(shù)前為42.7±9.2mmHg，術(shù)后平均IOP變化顯著(zhù)——在隨訪(fǎng)1年時(shí)為15.1±3.7mmHg，在隨訪(fǎng)3年時(shí)為14.2±3.2mmHg（P<0.01）（如圖所示），因此得出結論：NVG患者行小梁切除術(shù)前玻璃體腔注射貝伐單抗可能對于遠期控制眼內壓有利。而術(shù)前和手術(shù)后3年平均logMAR視力分別為1.29和1.20，沒(méi)有顯著(zhù)差異。在手術(shù)成功的10只眼，6只眼聯(lián)合使用了局部降眼壓藥物，隨診1年時(shí)局部降眼壓藥物使用數量為1.4±1.6種，隨診3年時(shí)為的局部的平均數目1.3±1.3種。本研究采取回顧性分析，樣本量小，且缺乏標準化的治療，研究結果說(shuō)服力較小。至于NVG患者小梁切除術(shù)聯(lián)合IVB的遠期降眼壓效果是否真的歸功于貝伐單抗，尚需要大樣本的前瞻性隨機對照研究來(lái)證實(shí)。

原文：SatoshiK.,MaikoI,etal.Long-termOutcomesAfterPreoperativeIntravitrealInjectionofBevacizumabBeforeTrabeculectomyforNeovascularGlaucoma.[J].JGlaucoma2015;00:000–000

短評：

抗VEGF藥物早期主要用于治療視網(wǎng)膜脈絡(luò )膜新生血管性疾病，例如濕性年齡相關(guān)性黃斑病變，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管阻塞及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變。近些年，該類(lèi)藥物普遍地被用于（核準標識外使用）治療新生血管性青光眼，以期在濾過(guò)手術(shù)中抑制新生血管、減少前房出血，術(shù)后抑制瘢痕增殖和傷口愈合。目前的多數研究均提示抗VEGF藥物治療可以有效抑制VEGF促發(fā)的新生血管化以及穩定地控制眼壓。全視網(wǎng)膜激光光凝(PRP)治療通常被作為抗VEGF藥物治療的序列路徑之一。PRP可以有效抑制新生血管的來(lái)源，但并不能清除已經(jīng)存在于房水和玻璃體中的VEGF分子。抗VEGF藥物如貝伐單抗（Bevacizumab，商品名Avastin）、雷珠單抗（Ranibizumab，商品名Lucentis）可以迅速中和VEGF，抑制或退縮新生血管。一些臨床研究也表明抗VEGF藥物聯(lián)合PRP可以更迅速地控制眼壓。

新生血管性青光眼是眼科的急癥，難以開(kāi)展嚴格對照的大樣本前瞻性研究。目前的研究以序列病例報告、回顧性研究為主。對于這類(lèi)疾病可能更適宜進(jìn)行真實(shí)世界研究（realworldstudy），以回答更貼近臨床的實(shí)用性問(wèn)題。例如，回答經(jīng)抗VEGF藥物注射的后續PRP治療最佳時(shí)點(diǎn)，抗VEGF藥物治療NVG的劑量、頻率和間隔，何種情況下采用單獨抗VEGF+PRP即可控制眼壓，何種抗青光眼術(shù)式更為安全有效等。

在青光眼手術(shù)治療方面，抗VEGF藥物治療從2007年開(kāi)始被嘗試用于治療青光眼濾過(guò)術(shù)后的瘢痕化，希望藉此替代傳統的抗代謝藥物，避免嚴重的濾過(guò)泡相關(guān)并發(fā)癥并獲得類(lèi)似的抗瘢痕療效。目前的多數臨床報告顯示抗VEGF可以有效地抑制濾過(guò)泡的過(guò)度瘢痕化，提高濾過(guò)手術(shù)的遠期成功率。相關(guān)的基礎研究也證實(shí)抗VEGF藥物還具有調節愈合和抗炎癥通路的單獨作用。另一方面，對于抗VEGF藥物應用于抗青光眼手術(shù)的安全性研究仍然不夠。

高昂的價(jià)格限制了抗VEGF藥物在青光眼治療領(lǐng)域的應用。相信隨著(zhù)國產(chǎn)多靶點(diǎn)抗VEGF藥物（康柏西普Conbercept，KH902）等新藥的上市，困擾臨床研究和應用的價(jià)格問(wèn)題會(huì )逐步得到解決。

新生血管性青光眼的本質(zhì)是繼發(fā)于缺血的青光眼，是一類(lèi)可以避免的疾患。并且，目前的治療盡管提高了控制眼壓和病情的成功率，但對于患者的長(cháng)期視功能往往無(wú)法根本性逆轉。因此，有必要強化對新生血管性青光眼發(fā)病風(fēng)險的認知和防治。