所謂"難治性青光眼"，很大程度上與導致結膜瘢痕化反應強烈的各種原發(fā)病因有關(guān)，包括新生血管性青光眼、葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼、外傷性青光眼、無(wú)晶狀體/人工晶狀體眼青光眼、角膜移植術(shù)后繼發(fā)性青光眼、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后繼發(fā)性青光眼、兒童青光眼、虹膜角膜內皮綜合征繼發(fā)性青光眼、既往小梁切除手術(shù)失敗后等。另外長(cháng)期結膜炎癥反應、結膜的缺失都是抗青光眼手術(shù)需要面臨的挑戰。所以，結膜的處理十分重要。

一、關(guān)于炎癥反應

長(cháng)期、慢性結膜炎癥反應是導致術(shù)后瘢痕化的一個(gè)高危因素；各種"難治性青光眼"，由于難以控制的高眼壓導致眼局部炎癥反應（結膜充血，角膜水腫，前房炎癥等）強烈，術(shù)前、術(shù)后局部或全身足量的抗炎治療十分必要。很多時(shí)候，由于過(guò)于關(guān)注了降眼壓的處理，而忽略了抗炎治療。

二、關(guān)于結膜血管

結膜血管粗大，意味著(zhù)局部炎癥反應重，或者局部傷口正處于愈合階段。除加強抗炎治療外，近年有學(xué)者用氬激光封閉粗大血管，此舉值得嘗試，尤其對減少小梁切除術(shù)后濾過(guò)泡瘢痕化有一定效果（圖2-2-1）。但臨床上也觀(guān)察到，激光封閉的血管有再次復通的現象，因此，此法的確切療效值得進(jìn)一步研究。

三、關(guān)于角膜緣結膜的處理

角膜緣結膜應盡量保留，不要隨意剪去角膜緣的結膜，因為此處富含角膜緣干細胞，有利于傷口的愈合。正因為如此，在做以穹窿部為基底結膜瓣的結膜切開(kāi)時(shí)，除了常規的沿角膜緣直接切開(kāi)結膜的做法外，有學(xué)者認為在角膜緣保留1~2mm結膜處切開(kāi)結膜更佳。參考本節第九點(diǎn)。

四、關(guān)于角膜緣結膜的縫合

參考本節第九點(diǎn)。縫合時(shí)角膜緣結膜不要隨意剪切；另外，需要與眼底外科醫生交流，在行視網(wǎng)膜環(huán)扎術(shù)畢，縫合360°角膜緣環(huán)形剪開(kāi)的球結膜時(shí)，應當盡可能地覆蓋透明角膜緣1~2mm，避免日后結膜的后退，為后續行抗青光眼手術(shù)留有足夠的角膜緣結膜。

五、關(guān)于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)區結膜的處理

在行經(jīng)睫狀體扁平部玻璃體切除手術(shù)時(shí)，經(jīng)結膜的切口需要仔細縫合，避免局部瘢痕化；位置盡量避開(kāi)顳上方、顳下方的正中央位置（這些部位都是后續行房水引流閥植入手術(shù)的關(guān)鍵部位）。目前23G、25G、27G微創(chuàng )手術(shù)的開(kāi)展，為最大限度減少結膜損傷提供了很好的手術(shù)方式，但由于穿刺口不縫合或結膜鞏膜一起縫合，也可導致局部的結膜粘連。

六、關(guān)于眼外傷結膜的處理

任何涉及眼外傷的手術(shù)，都需要以最大限度減少結膜損傷和保護結膜完整性為原則。

七、關(guān)于結膜的操作

結膜屬于眼表組織，痛覺(jué)敏感，且容易發(fā)生組織水腫。手術(shù)中，切忌手術(shù)器械不經(jīng)意間反復多次觸碰和牽拉結膜。初學(xué)者或較多"多余動(dòng)作"的操作往往會(huì )導致明顯的結膜蜷曲和水腫。建議手術(shù)操作動(dòng)作要干脆、利索、不多余，用無(wú)創(chuàng )器械鈍性分離結膜。需要夾持結膜時(shí)，可以?shī)A持結膜下的Tenon囊組織。遇到菲薄的結膜時(shí)，更需要用輕柔的動(dòng)作加以保護。

八、關(guān)于結膜裂傷的處理

遇到結膜撕裂，若是小裂孔，可行"8"字式縫合；大的撕裂口，可以行連續縫合。可用10-0可吸收或尼龍線(xiàn)縫合。

九、關(guān)于結膜的縫合

可以連續縫合、褥式縫合或間斷縫合。根據術(shù)中具體情況采用。

（一）以穹窿部為基底的結膜瓣縫合

做以穹窿部為基底結膜瓣的結膜切開(kāi)時(shí)，結膜的切開(kāi)和縫合有兩種方法：

一是在角膜緣切開(kāi)結膜時(shí)，角膜緣結膜保留1~2mm，結膜兩游離端縫合時(shí)，結膜采用10-0尼龍線(xiàn)褥式縫合（間斷或連續）或連續縫合（圖2-2-2）；

二是沿著(zhù)角膜緣直接切開(kāi)結膜，結膜游離端縫合時(shí)需要覆蓋透明角膜1~2mm，防止結膜的后退，見(jiàn)圖2-2-3A~G：結膜游離端兩端用8-0可吸收線(xiàn)固定在角膜緣，這是縫合的關(guān)鍵點(diǎn)。建議進(jìn)針成45°，以便結膜游離端能很好地覆蓋透明角膜1~2mm。結膜游離端還可用10-0可吸收線(xiàn)間斷或連續縫合于透明角膜上，這一縫合法，被譽(yù)為"21世紀的縫合方法"（圖2-2-3H~J）。上述的結膜縫合法同樣適合其他術(shù)式，如EX-PRESS手術(shù)或房水引流閥植入手術(shù)（參考第七章第二節問(wèn)題十一解答）。無(wú)論哪種方法，結膜縫合應達到水密狀態(tài)。最終理想的結膜愈合應如圖2-2-3K、L。

（二）以角膜緣為基底的結膜瓣縫合

強調切口需要遠離角膜緣8~10mm為佳，有利于濾過(guò)泡的形成。結膜的縫合方法有多種：可用8-0可吸收線(xiàn)連續縫合球結膜（圖2-2-4A~D）；結膜菲薄（無(wú)筋膜組織）時(shí)可采用8-0可吸收縫線(xiàn)做褥式縫合（圖2-2-4E、F）；但無(wú)論何種方法，都應以達到切口的水密狀態(tài)閉合為目的（圖2-2-4G、H），防止術(shù)后傷口滲漏。最終理想的結膜愈合應如圖2-2-4I、J。

具體縫合結膜時(shí)，可采用著(zhù)者推崇的方法：左手鑷子夾持創(chuàng )口最邊緣處，拉緊結膜，結膜創(chuàng )口對合整齊情況下，右手單手連續縫合，十分快捷（圖2-2-4A）；如果遇到紙樣菲薄的結膜首選褥式縫合；無(wú)論褥式縫合或連續縫合，都可以采用先松動(dòng)縫合、后拉緊的方法。