CT是目前眼眶病診斷中最常用的檢查方法之一。CT掃描可提供眼組織結構高分辨率切面圖像及灰階眼部圖像，從而為眼科疾病的診斷提供了一種優(yōu)越的檢查方法。但由于種種原因，在眼部病變的CT分析和診斷上仍存在諸多問(wèn)題。眼內疾病的診斷超聲優(yōu)于CT，而在眼眶病變的診斷中，CT優(yōu)于超聲。本文就眼眶病變CT診斷上的一些問(wèn)題進(jìn)行討論，并介紹與眼眶病診斷有關(guān)的CT基礎知識，這對全面分析眼部CT片非常重要。

一、眼部CT掃描方法

1.橫斷掃描

患者仰臥檢查床上，自眶耳線(xiàn)下方1cm向頭顱頂作連續掃描，直至眶頂，4～5mm厚的層面檢查需要6～8個(gè)層面。作薄層掃描時(shí)(1mm層厚)，全部眼眶需要近40個(gè)層面。

2.冠狀掃描

患者仰臥或俯臥檢查臺上，頭過(guò)伸，使頭矢狀線(xiàn)與床面一致，兩側眶耳線(xiàn)與掃描基線(xiàn)垂直，向外耳道前4cm處向前連續掃描，層厚4～5mm。如作眼內病變CT掃描則自眼球開(kāi)始向后掃描。

3.造影增強方法

此方法是靜脈給予一定量造影劑，注射完畢后再開(kāi)始掃描。

4.壓頸檢查

眶內靜脈曲張常規CT掃描時(shí)多不顯影，或僅顯示小部分病變，欲觀(guān)察病變全部范圍可行頸部加壓檢查(圖1，圖2)。將血壓計袋纏于患者頸部，擺好位置，加壓至5.33kPa(高于靜脈壓)，再行掃描檢查，掃描完畢后立即將氣囊放松。

5.視神經(jīng)掃描方法

為詳細觀(guān)察視神經(jīng)病變(腫瘤、外傷等)，需要特殊CT檢查方法。首先需要1mm厚薄層面，因為正常視神直徑約3～4mm，常規4～5mm厚的層面不利于分析。第二需要特殊掃描角度，即作與眶耳線(xiàn)呈負15°的掃描線(xiàn)，再令病人眼向上視，這時(shí)視神經(jīng)伸直，且與掃描線(xiàn)平行，CT即可在一個(gè)層面上觀(guān)察視神經(jīng)眶內段甚至管內段的全長(cháng)。

二、眼部CT掃描層面厚度

常規眼部CT掃描厚度為5mm，正常眼眶垂直高度在40mm左右，故一般水平掃描8個(gè)層面即可包括全部眼眶內結構。眶內病變體積較大，可采用5mm厚度的掃描層面。但遇一些特殊情況或病變需較薄層面厚度掃描，如球內病變、眼外肌病變、視神經(jīng)病變、或估計病變直徑小于5mm時(shí)，需要3mm或1mm層厚掃描，否則因層面厚，病變小，不利于診斷和分析，甚至有可能遺漏病變的顯示。由于薄層斷面較少受體積平均影響，從而提高了圖像分辨力，病變顯示更清楚。

三、與診斷有關(guān)的CT名詞解釋

1.CT值

CT圖像是由身體某一選擇層面一定數目的象素，按該層面固有的排列關(guān)系所構成。計算機對X線(xiàn)從多個(gè)方向掃描所得的信息，計算出每個(gè)象素的X線(xiàn)吸收系數(或稱(chēng)衰減系數)。這個(gè)衰減系數再換算成CT值(簡(jiǎn)稱(chēng)H)，以作為CT檢查中表達組織密度的統一單位。CT值以骨皮質(zhì)和空氣的衰減系數分別作為上、下限進(jìn)行分度，這樣就得出CT值。骨皮質(zhì)的密度是+1000H，空氣的密度是-1000H，水為0。眶內軟組織的密度值為+20～+60H左右，眶內脂肪的密度為-70～-90H。

2.CT的窗寬和窗位

窗寬和窗位是CT檢查中用以觀(guān)察不同密度的正常組織或病變的一種顯示技術(shù)。由于各種組織結構或病變具有不同的CT值，因此欲顯示某一組織結構細節時(shí)，應選擇適合觀(guān)察該組織或病變的窗寬和窗位，以獲得最佳顯示。

窗寬是CT圖像上顯示的CT值范圍，在此CT值范圍內的組織和病變均以不同的模擬灰度顯示。而CT值高于此范圍的組織和病變，無(wú)論高出程度有多少，均以白影顯示，不再有灰度差異;反之，低于此范圍的組織結構，不論低的程度有多少，均以黑影顯示，也不存在灰度差別。增大窗寬，則圖像所示CT值范圍加大，顯示具有不同密度的組織結構增多，但各結構之間的灰度差別減少。減小窗寬，則顯示的組織結構減少，然而各結構之間的灰度差別增加。如觀(guān)察眼眶的窗寬為300H(窗位+30H，窗寬范圍-115～+185H)，即密度在-115～+185H范圍內的各種結構如眼外肌、視神經(jīng)、球后脂肪均以不同的灰度顯示。而高于+185H的組織結構如骨質(zhì)(+1000H)和腫瘤內鈣化(約為+200H)，其間雖有明顯密度差，但均以白影顯示，無(wú)灰度差別，肉眼不能分辨;而低于-115H的組織結構均以黑影顯示，其間也無(wú)灰度差別。

窗位是窗的中心位置，同樣的窗寬，由于窗位不同，其所包括CT值范圍的CT值也有差異。例如窗寬同為300H，當窗位是0H時(shí)，其CT值范圍為-150～+150H;如窗位是+40H時(shí)，則CT值范圍為-110～+190H。通常欲觀(guān)察某一組織的結構及發(fā)生的病變，應以該組織的CT值為窗位。

例如，眶內海綿狀血管瘤平掃CT值在+50H左右，增強后CT值可高達+100H以上。如窗寬為100H，窗位為+30H，那么其CT值范圍是-20～+80H，結果這個(gè)軟組織腫瘤的密度(+100H)因超過(guò)窗寬的上限+80H，則與骨皮質(zhì)的密度(+1000H)在CT上就無(wú)灰度差異，均以同樣白影顯示，因此易誤診為骨瘤。

有時(shí)為了更好的顯示骨病變，采用骨窗，即窗寬在1000H以上，可顯示細微的骨變化。如右眶外壁骨及顳內前端骨增生(圖3顯示,窗寬400H箭頭)，外直肌移位;當采用骨窗時(shí)(1500H)，骨增生的內部結構顯示良好，而眶內軟組織無(wú)法分辨(圖4，箭頭所示)。

四、增強CT掃描

由于球后脂肪CT值為-90H，眼外肌或視神經(jīng)的CT值為+30H，一般眶內腫瘤的CT值也在+30～+50H范圍內(僅少數含有脂肪類(lèi)的腫瘤CT值在0以下，如皮樣囊腫或脂肪瘤等，這有定性診斷意義)，這至少120H的CT差值使眶內腫瘤不用增強掃描也顯示很清楚。

但有些特殊情況下，需要增強CT掃描，如眶上裂或眶下裂明顯擴大(提示病變可能向眶外蔓延)、視神經(jīng)管明顯增粗、骨破壞、眶內病變向眶外蔓延等。例如視神經(jīng)鞘腦膜瘤向顱內蔓延時(shí)，由于腫瘤的CT值(+30H～+40H)與顱內腦組織CT值(+30H)接近，CT無(wú)法顯示出腫瘤。增強CT掃描后(腫瘤可達+80H以上)多數可顯示出顱內病變。

增強后病變明顯增強說(shuō)明腫瘤內含血管豐富，如眶內血管性腫瘤、多數炎性假瘤、惡性腫瘤等常有明顯增強現象;輕度增強的眶內腫瘤主要包括神經(jīng)鞘瘤、含纖維成分較多的炎性假瘤等;無(wú)增強的包括各種囊腫類(lèi)病變(但有時(shí)囊壁可有輕度增強現象)。由于所測CT值的位置或病變本身的CT值并非固定，且腫瘤的CT值在多數情況下互有重疊，無(wú)法僅據此作出較明確的診斷，所以測得的CT值僅作參考。圖5為蝶骨嵴腦膜瘤，平掃CT顯示右眼球高度突出，眶外壁軟組織塊影，眶外壁后端肥厚，顱內未見(jiàn)腫瘤侵及(箭頭)。增強CT掃描后(圖6)顯示腫瘤侵及顱內海綿竇(箭頭)。

五、常見(jiàn)眶內病變CT征象

1.良性腫瘤

眶內良性腫瘤CT掃描多顯示為圓形、類(lèi)圓形、橢圓形高密度占位病變，邊界清楚，內密度均質(zhì)(指腫瘤內密度在CT片上均勻一致)，如海綿狀血管瘤(圖7)、神經(jīng)鞘瘤、淚腺良性多形性腺瘤。因腫瘤長(cháng)期緩慢增長(cháng)可引起眶內壓增高，CT顯示眶腔普遍或局部擴大。

2.惡性腫瘤

惡性腫瘤呈浸潤性增長(cháng)，CT掃描常顯示腫瘤邊界不清楚，形狀不規則，常合并骨破壞，如副鼻竇癌眶內侵犯(圖8)。但有些眶內惡性腫瘤顯示類(lèi)似良性腫瘤的CT征，如形狀類(lèi)圓形、邊界清楚、內密度均質(zhì)、無(wú)明顯骨破壞等，如橫紋肌肉瘤、淋巴瘤、淚腺腺樣囊性癌等。

圖8左篩竇惡性腫瘤內侵犯冠狀CT顯示左篩竇密度增高，篩骨紙板破壞（箭頭），眶內側較大高密度占位病變，形狀不規則，眶腔擴大

3.炎性假瘤

炎性假瘤是常見(jiàn)的眶內占位病變，CT顯示病變多位于眶前部，并附于或包裹正常結構如眼球、眼外肌或視神經(jīng)。病變形狀不規則，邊界不清楚，多數病變累及雙側眼眶。部分彌漫性炎性假瘤可波及眶內所有結構，呈全眶腔彌漫性密度增高，眶內正常結構均被遮蓋(圖9)。

圖9雙側炎性假瘤，CT顯示右眼球高度突出，球后被高密度病變遮蓋，正常結構消失。左眶內下方扁平形占位病變，雙側篩竇和蝶竇渾濁，篩竇骨壁輕度增生

4.血管畸形

常見(jiàn)的眶內血管畸形是靜脈性血管畸形，也稱(chēng)靜脈性血管瘤。因病變范圍常較廣泛，CT顯示眶內病變呈邊界清楚，形狀不規則，且范圍較廣泛的高密度占位病變，但也有單個(gè)的血管畸形性病變。病變內常合并有靜脈石(圖10)，這對診斷非常有幫助。

5.骨增生

骨增生即骨肥厚。能引起眶骨增生的病變主要包括蝶骨嵴腦膜瘤和骨纖維異常增生癥。前者CT顯示蝶骨嵴(眶外壁)肥厚，鄰近的眶內或顱內有軟組織塊影;后者為廣泛骨增生，常累及額骨、眶外壁、篩骨、眶頂、上頜骨等，病變邊界不清楚，眶內或顱內無(wú)軟組織塊影，由于眶壁增生致眶腔縮小(圖10)。

6.骨破壞

一般見(jiàn)于惡性腫瘤(圖8)、轉移癌，也見(jiàn)于肉芽腫性病變，CT顯示骨壁呈不規則骨缺損，或呈蟲(chóng)蝕狀、蜂窩狀，骨破壞鄰近有軟組織塊影。

7.鈣化

鈣化在眶內腫瘤中雖不多見(jiàn)，但具有特征性診斷意義。鈣化分兩種：一種為血管內鈣化，因其呈圓形，也稱(chēng)靜脈石(圖11)，主要見(jiàn)于靜脈血管瘤，靜脈曲張，少見(jiàn)于海綿狀血管瘤等病變;另一種是不規則鈣化，見(jiàn)于腦膜瘤、淚腺上皮性惡性腫瘤、神經(jīng)鞘瘤等。

8.骨缺失

一般是某種先天性病變引起骨發(fā)育不良所致，如神經(jīng)纖維瘤病的眶外壁或眶頂骨缺失、眶上裂明顯擴大。CT顯示骨缺失的邊界清楚，圓滑，周?chē)话銦o(wú)軟組織塊影。

9.骨折

骨折CT較容易診斷。但應注意篩骨紙板、眶下壁因骨壁菲簿，甚至無(wú)明顯線(xiàn)狀骨密度影，不要誤認為骨折。臨床上常見(jiàn)的包括各種眼眶底、眶內壁的爆裂性骨折，嚴重的還有眶外壁、顴弓、上頜骨骨折。分析眼眶爆裂性骨折時(shí)，應注意骨折面積大小(骨折面積愈大，將來(lái)眼球內陷機會(huì )愈多;骨折面積小，雖不易引起眼球內陷，但可導致復視)、有無(wú)眶內軟組織、眼外肌疝出或嵌塞。

10.甲狀腺相關(guān)眼病

甲狀腺相關(guān)眼病也稱(chēng)Graves'病，這是最常見(jiàn)的單側和雙側眼球突出原因。臨床上有眼瞼退縮、上瞼遲落等一些典型體征。而CT在疾病的不同時(shí)期顯示出不同的形態(tài)學(xué)的改變，主要CT征包括：眼球突出、眼外肌肥厚、脂肪墊擴大，其中以眼外肌肥厚最常見(jiàn)(圖12)。其受累頻率依次是下直肌、內直肌、上直肌和外直肌，晚期提上瞼肌、上斜肌均肥厚。甲狀腺相關(guān)眼病的眼外肌肥厚特征為以肌腹梭形肥厚為主，邊界清楚。但當下直肌肥厚做水平CT掃描時(shí)，易誤診為眶內腫瘤，此時(shí)應做冠狀CT鑒別。

11.其它繼發(fā)性改變

(1)眶腔擴大任何長(cháng)期眶內占位病變均可造成眶腔普遍或局部擴大。成年人病史多在一年以上，兒童眶內占位病變3個(gè)月即可出現眶腔擴大。(2)眼球變形眶內硬性病變或生長(cháng)較快的腫物可至病變接近的眼球壁變形，甚至呈"帳蓬狀"。(3)眶內正常結構移位眶內膨脹性生長(cháng)的腫瘤可致眼外肌、視神經(jīng)發(fā)生移位。

六、眶內結構的增粗或腫大

眶內一些結構可因某種原因致增粗或腫大，如眼外肌、視神經(jīng)、眼上靜脈、球后脂肪。這些病變也是眼球突出較常見(jiàn)的原因，但常被臨床醫生所忽視。

1.眼外肌肥厚

眼外肌肥厚在眼部CT中較常見(jiàn)，主要原因包括：甲狀腺相關(guān)眼病(Graves'病)、炎性假瘤、外傷、寄生蟲(chóng)等。（表1）病變眼外肌肥厚原因眾多，應結合臨床綜合分析，或借助其它檢查方法進(jìn)行診斷，如超聲，MRI等。

2.視神經(jīng)增粗

視神經(jīng)可因腫瘤、炎癥、壓迫等病因而增粗（表2）。

如左視神經(jīng)鞘腦膜瘤，強化CT顯示左眶視神經(jīng)明顯增粗，視神經(jīng)管顱內端有腫瘤蔓延（圖13箭頭）。

圖13左視神經(jīng)鞘腦膜瘤增強CT顯示左視神經(jīng)明顯增粗，顱內有腫瘤累及（箭頭）

3.眼上靜脈增粗

現代高分辨力CT可顯示正常眼上靜脈。眼上靜脈起自?xún)缺{部，于視神經(jīng)上方與上直肌間穿過(guò)眶中部，達眶上裂。臨床上常見(jiàn)的眼上靜脈增粗主要是頸動(dòng)脈-海綿竇瘺。水平CT掃描顯示視神經(jīng)上方層面條索狀高密度影，并自?xún)葌刃毕蛲鈧?圖14);冠狀CT示視神經(jīng)上方(或內上，外上)圓形高密度影。輕度增粗時(shí)需要與對側比較。

4.球后脂肪墊增厚

此征臨床易忽視，臨床常因眼球突出而作CT檢查。但CT僅顯示眼球突出，并無(wú)占位病變、肌肉增厚等其它征象，實(shí)際這就是球后脂肪墊增厚。此征雖無(wú)特殊意義，但常見(jiàn)于甲狀腺相關(guān)眼病、眶內輕度慢性炎癥等病變

七、CT診斷眶內病變的優(yōu)缺點(diǎn)

各種檢查方法都有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，CT掃描也不例外。正確了解其特點(diǎn)，才能充分發(fā)揮其優(yōu)勢，提高正確診斷率。

1.CT的優(yōu)點(diǎn)

(1)圖像直觀(guān)在CT片上可直接觀(guān)察到病變的位置、形狀，圖像逼真，易于診斷。

(2)一個(gè)層面可同時(shí)顯示眶內及眶周結構，如副鼻竇、顱內，故對眶內病變眶外蔓延或眶繼發(fā)性腫瘤顯示良好。

(3)調節窗寬可觀(guān)察骨質(zhì)的細微改變，如骨破壞，骨折，骨性病變。

(4)有些病變可僅根據CT做出準確的術(shù)前組織學(xué)診斷，如皮樣囊腫內的負值區;惡性腫瘤的骨破壞;血管性病變的鈣化;淚腺上皮性腫瘤的骨凹;視神經(jīng)腫瘤獨特的增粗形狀;甲狀腺相關(guān)眼病的眼外肌肥厚等等。

(5)較精確的病變定位診斷，尤其是軸位和冠狀位聯(lián)合掃描，可全面了解眶內病變的全貌及精確位置、大小，為手術(shù)入路選擇提供可靠的形態(tài)學(xué)依據。

2.CT的缺點(diǎn)及限度

(1)水平掃描的限度

水平CT掃描受掃描角度的限制和影響，不能很好的顯示接近眶頂、眶底的扁平病變或骨折、骨破壞。臨床上眶底爆裂性骨折常因只做了水平CT掃描而被漏診。同樣眼球上、下極的病變水平掃描時(shí)也顯示不佳，這在臨床診斷中不能忽視。

(2)冠狀掃描的限度

冠狀掃描一般不作常規掃描方法，只作為水平掃描的補充檢查，因有缺乏對眼眶整體情況了解的缺陷。但有些病變冠狀掃描可能是最佳的診斷方法，如眶底爆裂性骨折等。

(3)不能區分密度接近的結構或病變

軟組織腫瘤和正常視神經(jīng)的CT值均在+30H左右，故當腫瘤體積較大或充滿(mǎn)眶腔時(shí)，CT無(wú)法顯示腫瘤和視神經(jīng)的關(guān)系，因此，臨床常有將眶內一般腫瘤誤診為視神經(jīng)腫瘤的例證。

八、閱CT片時(shí)注意事項

由于眼科醫生具有眼科疾病的臨床相關(guān)知識，所以在閱片時(shí)要結合疾病本身所具有的表現，再分析CT片其診斷可靠性相對較大。

1.全面分析

醫生面對任何眼部CT片都要全面分析，否則易于遺漏。首先注意眶內有無(wú)占位病變、正常結構有無(wú)增粗、有無(wú)繼發(fā)改變，然后觀(guān)察眶周?chē)Y構(副鼻竇、顱內)有無(wú)病理改變。

2.兩側位置是否對稱(chēng)

位置對稱(chēng)的正常眼部CT片應雙側眼球、眼眶大小一樣。如位置不對稱(chēng)，可致一側眼眶大，另一側較小，同一結構不在同一層面上，易造成分析困難，也易造成一側眼球突出的假象。所以，在分析不對稱(chēng)的CT片時(shí)，應將正常情況下同一層面的結構相比較，才不致造成分析困難。

3.窗寬和窗位

有經(jīng)驗的眼科醫生不用觀(guān)察窗寬和窗位標示即可正確估計其多少，如經(jīng)驗不多應注意CT片上所提示的窗寬和窗位，因其可影響對病變的分析。

4.如何確定是增強CT片

因臨床常有增強CT片，但片中并不顯示。只要觀(guān)察頭顱內有無(wú)血管影即可確定，顱內有血管影出現是增強CT片。

九、如何描述眼眶CT片

眼科醫生經(jīng)常面臨如何正確描述眼部CT片，才能較準確的寫(xiě)出較正確的報告。以眶內腫瘤為例，當發(fā)現占位病變后，應描述其位置(球旁、球后、視神經(jīng)的哪一側)、形狀(圓形、橢圓形、不規則形、扁平形)、邊界是否清楚、內密度是否均質(zhì)(有無(wú)低密度區)、有無(wú)繼發(fā)改變(眶腔擴大、眼球突出)、骨質(zhì)改變、相鄰結構有無(wú)異常、增強前后CT值有無(wú)變化等。這樣才能全面描述眼部CT片。

十、如何開(kāi)CT申請單

眼科醫生面對一個(gè)眼球突出的病人，如何開(kāi)出一張你理想的CT申請單呢。

1.掃描位置的選擇

首先應選擇眼眶軸位或稱(chēng)水平CT，此CT片可全面了解眶內及周?chē)Y構的情況，尤其軸性眼球突出時(shí)，估計病變位于球后肌錐內時(shí)，軸位掃描可清楚顯示。

如果病變位于眶上、下緣附近，如淚腺扁平性增大，或懷疑眶底爆裂性骨折應選擇冠狀CT，觀(guān)察眶頂或眶底部的病變。懷疑上頜竇癌眶內侵犯時(shí)，冠狀CT可清楚顯示上頜竇病變與眶內病變的相關(guān)關(guān)系和病變起源的位置。淚腺扁平性腫大、眶頂骨增生、眶底骨折軸位掃描時(shí)的漏診、水平掃描時(shí)下直肌肥厚誤診為眶內腫瘤的病例臨床時(shí)有發(fā)生。此時(shí)冠狀CT可能解決這一問(wèn)題。

2.窗寬和窗位的選擇

常規眼眶CT掃描，窗寬300-400H，窗位+30H。如遇眼眶骨性病變可考慮用骨窗(窗寬多在1000H以上)，利于骨質(zhì)的顯示。但眶內軟組織如眼外肌顯示欠佳。

3.增強CT掃描的選擇

一般眶內病變CT值接近，增強掃描后CT值也有較大重疊，一般僅根據CT值較難判斷腫瘤性質(zhì)。故增強CT掃描多適用于腫瘤有可能向眶外蔓延或眼眶繼發(fā)性腫瘤的診斷。

4.層面厚度的選擇

眼眶常規做4-5mm層厚的CT掃描，如懷疑眶內較小的病變，或視神經(jīng)病變或眼內腫瘤應做簿層CT掃描，厚度為1-3mm。和其他眼科疾病相比，眼眶病并不少見(jiàn)，但對許多眼科醫生和影像科醫生可能均較陌生。所以，眼科醫生應經(jīng)常和影像科醫生一起閱片，共同分析和討論，以增加雙方在診斷方面的知識，提高診斷水平。單靠CT報告往往會(huì )出現診斷上的錯誤。

十一、如何選擇眼科影像診斷方法

面對如此眾多的診斷方法，如何選擇一種或盡可能少的檢查方法，達到最佳診斷效果。由于本文未討論眼科超聲和MRI等診斷方法，但在眼眶病的診斷中均有重要位置。根據筆者的臨床經(jīng)驗,在選擇診斷方法上有如下體會(huì ),供參考(表3)。

總之，CT是一種常用的臨床檢查方法，每個(gè)臨床醫生均應學(xué)會(huì )如何分析和診斷各種眼內或眼眶疾病，不致誤診或漏診，提高臨床正確診斷符合率。臨床醫生還應全面了解眼科各種常用檢查方法各自的優(yōu)缺點(diǎn)，充分發(fā)揮它們的長(cháng)處。但應注意的是，CT掃描只是一種檢查方法，臨床醫生切不可忽視臨床上非常簡(jiǎn)單且有效的檢查，包括詳細的病史詢(xún)問(wèn)，而單憑CT所見(jiàn)，很容易出現診斷錯誤并延誤治療。