攔截劈核技術(shù)

Stop-and-ChopTechnique

盡管分而治之是清除晶體核的一個(gè)合適的技巧，但它確實(shí)需要更多的超聲能量，因為晶體核的分解是通過(guò)超聲挖槽來(lái)完成的。從分而治之到完整碎核技術(shù)的跨越對于很多眼外科醫生來(lái)說(shuō)并不是那么簡(jiǎn)單，因而PaulKoch博士創(chuàng )造了攔截碎核技術(shù)的理念。

攔截劈核的技巧在于使用刻槽技巧在晶體核上造成一條線(xiàn)性溝槽，然后停下，將核分成兩半，進(jìn)而逐個(gè)粉碎。對大多數眼外科醫生來(lái)說(shuō)這是比較容易做到的，從而使手術(shù)更有效率。一旦掌握了攔截劈核的技巧，多數眼外科醫生施行完整碎核技巧便容易很多。

在做晶體核的第一條刻槽時(shí)，很重要的一點(diǎn)是刻槽要足夠長(cháng)，即從切口下方到前囊邊緣區域。槽的中央比周邊要深，因為晶狀體的自然形狀就是如此。槽的寬度要能保證超乳頭和劈核器同時(shí)伸到槽內。超聲乳化先設置為高速脈沖模式（80PPS或更高），能量作用周期為40～60％，最大超聲能量為40-60％，注吸系統應設為低負壓，低流量，只要能沖吸出從刻槽中產(chǎn)生的任何乳化白內障顆粒即可。

將器械伸到槽里時(shí)，輕施相反方向作用力將晶體核分為兩半。在槽中小心分離中央和周邊晶體核使之成為完全獨立的兩半。如果分離不充分，每一半核塊就不容易被粉碎。為乳化核塊要改變超聲和流量設置：筆者傾向于使用脈沖竄式，因為它產(chǎn)生非常少的能量。脈沖時(shí)長(cháng)為20-4毫秒，能量?jì)H為10~40％就可。對喜歡脈沖模式的醫生來(lái)說(shuō)，可以嘗試10～20PPS(每秒鐘次數)，能量作用周期30～50％，最大能量為20～50％。

灌注也要改為能夠產(chǎn)生更大的抓核力。試用高負壓(200～400mmHg，據所用超乳頭尺寸而變)，高流量(30～50cc/min)，同時(shí)將灌注瓶的高度相應升高，保證流入量大于流出量。為在原位抓住晶體核，應當將超乳頭埋入晶體核塊中，腳踏開(kāi)關(guān)松開(kāi)返回只有負壓的2檔。

晶體核塊固定在超乳頭上后，被帶到虹膜平面，將劈核器放在核塊的邊緣，將超乳頭和劈核器同時(shí)用力，一旦劈核器劈開(kāi)晶體核塊，快要接近超乳頭時(shí)，將兩者拉開(kāi)，分別向左和向右將核塊分為兩半。先前被劈開(kāi)的晶狀體核塊可以用超乳頭吸住，重復劈核步驟將其分為更小的碎塊。

攔截劈核技術(shù)是超聲乳化過(guò)程中重要的步驟，無(wú)論眼外科醫師過(guò)去的經(jīng)驗多少水平高低，該技術(shù)都可被掌握。

對那些實(shí)際上已經(jīng)熟練掌握超乳技術(shù)的醫生來(lái)講，攔截劈核技術(shù)作為一個(gè)備選的核去除方案，仍是很有益處的。

快速劈核技術(shù)

QuickChop

最有效的碎核技術(shù)是純粹的機械操作，在此過(guò)程中晶體核可在幾分鐘內被劈成小塊，因此稱(chēng)之為快速劈核。這些小塊核可以用相對少的超聲能量清除掉。其與分而治之技術(shù)相比，后者需要極大的超聲能量刻槽及劈核。以劈柴來(lái)做一個(gè)簡(jiǎn)單的對比：刻槽技術(shù)類(lèi)似用鋸劈為木條，而劈核技術(shù)相當于用斧將木柴劈為碎塊。

劈核的基本原則是：在劈核鉤劈核時(shí)，要用超乳頭吸住晶體核。初學(xué)者最常遇到的困難是不能在劈核時(shí)完全固定住晶體核，這樣就不容易把核劈開(kāi)。試想，當你用刀叉切肉時(shí)，首先要用叉叉住并使之固定不動(dòng)，這樣才能用刀把肉切開(kāi)。同樣，一定要使超聲手柄達到足夠高的負壓水平以便牢牢固定住晶體核，這樣才能用劈核鉤將晶狀體做機械的切開(kāi)。

要達到劈核所需的抓持力需要高負壓水平，如果用的是蠕動(dòng)泵，根據所用的超乳頭的直徑大小，負壓水平應當在250到400mmHg之間。記住要達到預設的負壓水平，超乳手柄頭要完全被堵住。在設定的高負壓下，利用超聲能量(腳踏3檔)將超乳頭埋入晶體核中，一旦超乳頭被完全堵塞后，松開(kāi)腳踏開(kāi)關(guān)至2檔，這樣將晶體核在高負壓下固定住。然后晶狀體被很好地固定住，接下來(lái)就準備進(jìn)行劈核。

水平劈核

Nagahara所描述的最早的劈核技術(shù)是水平劈核(圖1)。超乳頭埋入晶體核中，劈核器從前囊口下伸向晶狀體赤道部，自晶體赤道部邊緣將劈核鉤帶向超乳頭。正是通過(guò)劈核鉤與超乳頭同時(shí)相向移動(dòng)的動(dòng)作來(lái)完成劈核。核被劈開(kāi)后，反向拉開(kāi)兩個(gè)器械將兩塊核碎塊完全分開(kāi)，對大多數醫生而言，這就是說(shuō)劈核鉤向左，同時(shí)超乳頭向右用力。兩個(gè)核塊的完全分開(kāi)是它們完全活動(dòng)及進(jìn)一步劈為更小碎塊的前提。

垂直劈核

對于更硬的核來(lái)說(shuō)，垂直劈核是一種非常有效安全的技術(shù)(圖2)。超乳頭埋入晶狀體核塊中，高負壓水平下將其固定，在撕囊口范圍內，將劈核鉤垂直伸入晶體核的中心。當兩者都完全埋入晶體核中心后，將其拉開(kāi)：劈核鉤向左，超乳頭向右，從而使晶體核一分為二。然后將兩塊劈為更小的碎塊并吸出。

囊外劈核

為使囊袋所受壓力降到最小，可將晶體核翹起脫出囊袋(圖3)。特別對于睫狀小帶松馳患者，為防止晶體偏位或睫狀體帶損傷，后囊壓力越小越好。

5mm或更大直徑的撕囊口聯(lián)合水分離或者粘彈劑分離將在一定程度上有助于將晶體核脫出囊袋外。將核脫出囊袋后，非常易于將劈核鉤放至晶體赤道部甚至晶體核后面。將劈核鉤帶向超乳頭，兩者拉開(kāi)就可以將晶體核分為兩半。劈核鉤在晶體核后，超乳頭在前，就可以施加很高的劈核力量，同時(shí)對于睫狀體帶及其他球內結構作用力很小。

由于劈核技術(shù)為手術(shù)帶來(lái)的高效和安全，正逐漸成為白內障醫生的首選。盡管劈核的手術(shù)技巧很高，但絕大多數醫生通過(guò)練習是可以掌握的。

皮質(zhì)去除

CortexRemoval

晶體核吸出后，殘余皮質(zhì)一定要完全從囊袋中清除。絕不允許在白內障手術(shù)結束時(shí)還殘留大塊晶體皮質(zhì)，因為這樣可能會(huì )引發(fā)眼內炎，或影響患者的視力和舒適度。皮質(zhì)清除要求操作精細，因為我們的工作直接親近脆弱的囊袋。粘在囊袋上皮質(zhì)的數量與去核前水分離的效率相關(guān)。在換成注吸手柄前，應當用超乳手柄吸出盡可能多的晶體核和近核皮質(zhì)。與超乳頭相比，注吸手柄的開(kāi)口小很多，這樣在維持前房穩定性的同時(shí)更容易控制并產(chǎn)生更高的負壓。

任何漂浮的小核塊都可以用I/A手柄與輔助器械，劈核鉤或調位鉤，通過(guò)輔助切口將其去除。當小核塊堵在I/A手柄開(kāi)口時(shí)，簡(jiǎn)單地用輔助器械將其推入開(kāi)口即可。這一動(dòng)作好比用叉子搗碎馬玲薯，是一種迫使核塊進(jìn)入注吸手柄小口的機械方法。

去除皮質(zhì)時(shí)，注吸手柄在撕囊口的邊緣下方，靠近晶體赤道部從囊內吸住皮質(zhì)（圖1）。高效吸出皮質(zhì)的關(guān)鍵是沿圓周移動(dòng)，首先至少應當用圓周移動(dòng)的方法吸住幾個(gè)時(shí)鐘方位的皮質(zhì)，然后將手柄沿半徑向中心帶動(dòng)。目的是吸出幾大塊皮質(zhì)而不是拉成很多皮質(zhì)小條。這樣使皮質(zhì)吸出更安全高效，更不易在囊袋上殘留晶體皮質(zhì)。

作者首選的技巧是從三點(diǎn)或任一時(shí)鐘方位開(kāi)始用圓周技巧清除皮質(zhì)（圖2）。吸到切口下皮質(zhì)時(shí)，將注吸手柄開(kāi)口向下朝向囊袋。注吸手柄開(kāi)口吸住皮質(zhì)后，將手柄移到中間，開(kāi)口轉向上將其全部清除。如果在吸皮質(zhì)過(guò)程中不經(jīng)意吸住后囊，千萬(wàn)注意要停住并放開(kāi)。腳踏有一個(gè)“反流”檔位，在此檔上負壓停止，液體泵反向運動(dòng)并放開(kāi)任何吸住的物質(zhì)。此檔位特別用于逆轉注吸流，并放開(kāi)不經(jīng)意間吸住的后囊或虹膜等組織。

如果后囊出現蜘蛛樣皺折，原因很可能是吸住后囊，此時(shí)應立即回到腳踏一檔撤掉負壓，如果還不行趕快踩到反流檔。

當一些很小的皮質(zhì)碎片殘留在后囊上時(shí)，可以在機器上設置更溫和的程序。使用“后囊拋光”或“后囊負壓”設定，可以用低流量低負壓來(lái)清除這些殘余的皮質(zhì)碎片，同時(shí)萬(wàn)分小心不要弄破后囊。

皮質(zhì)吸除的目的是有一個(gè)清潔清晰的后囊，準備植入人工晶體。

人工晶狀體植入

IOLInsertion

當后囊清潔清晰后，應用粘彈劑。當放置導入器時(shí)，同時(shí)推注粘彈劑，這樣導入器和后囊永遠不會(huì )直接接觸。當前房變深時(shí)，將導入器伸到前囊口下，完全充滿(mǎn)囊袋內（圖1）。希望眼內穩定，準備接受新的晶狀體植入。

人工晶狀體技術(shù)的發(fā)展日新月異，光學(xué)特性，生物兼容性和人工晶狀體材料越來(lái)越好，使手術(shù)切口越來(lái)越小。三代主要的人工晶狀體分別是：硬性人工晶狀體，可折疊人工晶狀體和推注式人工晶狀體。植入方式各不相同。

硬性人工晶狀體特指由多聚丙烯酸酯(PMMA)材料制成，其可耐受性較好，不可折疊。此類(lèi)人工晶狀體多位單片式，完全由PMMA制成。由于硬性特質(zhì)，植入時(shí)需要較大切口，多為比關(guān)學(xué)部直徑大0.5mm。大多數關(guān)學(xué)直徑為6.0mmPMMA人工晶狀體可通過(guò)6.5mm的切口。如此大的切口常規做鞏膜切口，不做角膜切口。較大切口會(huì )導致長(cháng)期的散光，正確的縫合關(guān)閉切口常可減少散光度。因為其需要大切口，PMMA材料人工晶狀體在現代白內障手術(shù)中很少使用。

可折疊人工晶狀體常由丙烯酸酯或硅膠制成，其設計為可對折，用植入鑷固定，植入眼內。這樣光學(xué)部直徑6.0mm的人工晶狀體可通過(guò)角膜上3.0～3.5mm切口植入。人工晶狀體植入眼內，折疊鑷松開(kāi)后人工晶狀體自行展開(kāi)，拿出鑷子。3.0mm左右切口僅僅會(huì )產(chǎn)生輕到中度散光，可以不用縫合。

推注式人工晶狀體也是由丙烯酸酯或硅膠制成，其設計為可用特殊推注系統植入。這使人工晶狀體在植入過(guò)程中從開(kāi)始推注到進(jìn)入眼內完全在推注系統內封閉。允許小于3.0mm，有時(shí)甚至小于2.0mm的切口。人工晶狀體植入眼內后，它自行打開(kāi)，恢復完全大小和形狀，推注器可以從切口取出。更小的切口術(shù)后散光最小，切口自閉也更好，未來(lái)趨勢將會(huì )使切口越來(lái)越小，甚至無(wú)創(chuàng )手術(shù)。

所有以上人工晶狀體植入技術(shù)都很相似：將前袢放入囊袋內，跟著(zhù)是光學(xué)部，最后是后袢放入囊內。注意人工晶狀體由正反面，不要放反。帶袢人工晶狀體的正常外觀(guān)與字母“Z”相似，而不是“S”（圖2顯示袢位置正確的“Z”）。當人工晶狀體完全放入囊袋后，可以用輔助鉤輕輕旋轉到良好的位置。某些情況下，例如后囊不安全時(shí)，可將人工晶狀體放置于睫狀溝位置，即虹膜后與前囊之間的空間。

通常撕囊口直徑為5.0mm，6.0mm的光學(xué)部360度范圍可被前囊邊緣固定，保證人工晶狀體長(cháng)期穩定位置。晶體完全在囊袋內，需要將粘彈劑從眼內清除（圖3）。用高流量高負壓吸出粘彈劑，注意將人工晶狀體位置傾斜以清除其光學(xué)部后面隱藏的所有粘彈劑。此時(shí)前囊內注入平衡鹽液，切口自閉。

切口封閉和術(shù)后包扎

IncisionClosure&Dressings

對初學(xué)超乳者，筆者建議手術(shù)結束時(shí)縫合切口。這樣切口閉合更好，并強化醫生在顯微縫合中掌握良好手術(shù)技巧。這些顯微縫線(xiàn)，特別是10-0線(xiàn)，由于其低伸長(cháng)力和微小圓針頭，使用時(shí)具有一定挑戰性。

這些線(xiàn)通常是帶半圓針，當穿過(guò)組織時(shí)產(chǎn)生圓形通路。不要將針以直線(xiàn)方向推進(jìn)，否則針會(huì )變彎，使組織變形。更準確說(shuō)，在圓形動(dòng)作中，縫線(xiàn)的動(dòng)作與擰螺絲相似（圖1）。縫線(xiàn)要對稱(chēng)，切口兩邊縫線(xiàn)內的組織數量相當，從而在通過(guò)組織后產(chǎn)生對切口最合適的作用力，長(cháng)期穩定性更好，縫線(xiàn)松解發(fā)生率更低（圖2）。

縫合的進(jìn)入角度很大程度上決定縫合的深度。因為針產(chǎn)生一個(gè)圓形通道，小于90度的銳角使縫合過(guò)淺，大于90度的鈍角又使縫合過(guò)深，只有進(jìn)入角度正好是90度時(shí)，縫合的深度才會(huì )產(chǎn)生相當于針曲率半徑深度（圖3）。

縫合進(jìn)針處的縫線(xiàn)作用力最大，越遠則越小。這種作用力的結果是從縫合處開(kāi)始作用力呈棱形分布（圖4）。較短的縫線(xiàn)作用力分布在較小的范圍，因此為關(guān)閉切口或傷口需要較多的縫合，對于張力較大的傷口可以采用這種縫合方法。理想的縫線(xiàn)長(cháng)度可以在傷口形成良好的固定力，使得一定長(cháng)度的切口所需的縫合數量降到最小。過(guò)長(cháng)的縫線(xiàn)閉合力作用范圍過(guò)寬，因此有效固定切口作用力更小。

清亮角膜切口的縫合應當為放射狀，類(lèi)似于自行車(chē)輪輻條。縫合時(shí)，要夾住針尾1/3處，針持不要鎖上。打結時(shí)，通常采用3-1-1法：頭一個(gè)結三繞，第二和第三個(gè)結一繞，三繞要呈相互方向，以便打為方結。角膜線(xiàn)可以旋轉到基質(zhì)內，這樣患者術(shù)后更舒適，同時(shí)可以防止線(xiàn)結的松脫。

完成一個(gè)深度、對稱(chēng)性、間距和長(cháng)度良好，張力合適的縫合是一門(mén)藝術(shù)，是眼科手術(shù)技巧中不可分割的部分。可以用小棉簽輕壓傷口的方法來(lái)檢查切口的滲漏。任何滲漏都會(huì )使棉簽吸水膨脹，提示傷口閉合不佳，需要補充縫合。注意同一切口如有兩個(gè)或以上縫合，一定要張力相當。否則如果一針縫合過(guò)緊，其兩邊的正常縫合就會(huì )顯得松了。剪掉后其他縫合才會(huì )顯得正常。通過(guò)縫合關(guān)閉角膜切口中還要注意平衡的概念：過(guò)緊會(huì )產(chǎn)生大散光，過(guò)松切口會(huì )滲漏。尋找這個(gè)平衡點(diǎn)只有通過(guò)練習和經(jīng)驗才能達到。

術(shù)后用藥與隨訪(fǎng)

Post-opMedications&Follow-up

常規超聲乳化白內障手術(shù)后，最重要的兩個(gè)問(wèn)題是手術(shù)源性炎癥的解決和預防感染。患者的舒適感和視力恢復也有賴(lài)于成功的術(shù)后康復過(guò)程。

為預防眼內炎這一棘手的并發(fā)癥，通常在術(shù)后早期就局部用抗生素。最常用的是廣譜抗生素，如氟喹諾酮類(lèi)。術(shù)前和術(shù)后第一周都要使用。

為確保患者能恢復良好清晰的視力，必須使用強效局部抗炎藥物，比如皮質(zhì)類(lèi)固醇和非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAID)。最常用的皮質(zhì)類(lèi)固醇是潑尼松龍和地塞米松，術(shù)后至少用2周，一些復雜病例可延長(cháng)至8周。激素類(lèi)藥物在減輕炎癥上效果明顯，但同時(shí)也會(huì )導致激素性青光眼等副作用。患者術(shù)后使用激素時(shí)應監測眼壓以避免發(fā)生青光眼。除皮質(zhì)類(lèi)固醇外，NSAIDs也很有效，因為它們可以進(jìn)一步減輕炎癥，緩解疼痛，并有助于預防黃斑囊樣水腫。

超聲乳化白內障術(shù)后患者的常規護理包括術(shù)后第一天的隨訪(fǎng)，觀(guān)察初期恢復反應。術(shù)后第一天，切口應當密封水閉，前房深，人工晶體位置好，眼壓正常或者稍高。眼壓高通常是由于殘余一些粘彈劑在眼內，應當局部應用或者口服降眼壓藥物。術(shù)后第一天的視力依賴(lài)于角膜清亮程度：超聲能量越小，角膜越清亮，術(shù)后視力越好。多數病例角膜水腫會(huì )在幾周內消失。

通常術(shù)后1或2周后再來(lái)復診，那時(shí)視力應當更好，炎癥反應更少，患者對手術(shù)效果應當很滿(mǎn)意。監測眼壓確保在正常范圍內，抗生素藥物可以停止了。同時(shí)應檢查視網(wǎng)膜，除外任何黃斑或周邊區域病變。