我國青少年近視眼的發(fā)病率逐年升高，而近視眼的進(jìn)行性發(fā)展更值得關(guān)注。框架眼鏡已難以滿(mǎn)足部分患者控制近視屈光度數發(fā)展的需求，因而衍生出多種預防近視眼和控制近視眼發(fā)展的策略與方法，其中角膜塑形鏡的臨床應用日益受到關(guān)注。

　　角膜塑形鏡是以反向幾何學(xué)設計原理，通過(guò)機械壓迫作用、鏡片移動(dòng)的按摩作用及淚液的液壓作用，使角膜中央壓平，從而矯正聚焦于中周區視網(wǎng)膜的遠視性離焦，阻止近視眼發(fā)展。大量的臨床數據提示該方法與傳統框架眼鏡比較，能夠延緩近視眼發(fā)展，因而得到臨床廣泛青睞。那么，該技術(shù)是否適合所有的青少年近視眼患者？其最佳適應證如何？是否能夠真正阻止近視眼發(fā)展？這些問(wèn)題也正是廣大臨床醫師及家長(cháng)迫切需要了解的焦點(diǎn)。

　　1、角膜塑形鏡的光學(xué)矯正原理及阻止眼軸增長(cháng)的理論支持

　　角膜塑形鏡是采用逆幾何多邊弧原理設計的硬性高透氧性角膜接觸鏡一。目前研究認為角膜塑形鏡是通過(guò)對角膜形態(tài)的重塑，造成周邊近視性離焦，從而矯正近視眼，夜戴型角膜塑形鏡可在提高裸眼視力的同時(shí)，顯著(zhù)延緩眼軸增長(cháng)的速度。角膜塑形鏡的塑形作用主要來(lái)自眼瞼的壓力和塑形鏡下淚液層的擠壓力。角膜塑形鏡的基弧較角膜中央部平坦，反轉弧較角膜相應位置陡峭，這種逆幾何設計原理造成不同區域的鏡下淚液層厚度不同，力的疊加效應產(chǎn)生切向合力，使角膜上皮細胞發(fā)生遷移和重新分布，達到新的力學(xué)平衡點(diǎn)。

　　研究表明，角膜塑形鏡所致的角膜中心屈光力改變主要來(lái)源于角膜厚度的改變，而非角膜“彎曲”，因此推測角膜塑形鏡導致的周邊近視性離焦直接源于其對角膜上皮的塑形效應，即中央部變薄而平，中周部變厚而陡。動(dòng)物實(shí)驗及臨床觀(guān)察顯示，眼軸增長(cháng)所致的近視眼發(fā)展與眼部中周部、周邊部遠視性離焦有明顯相關(guān)性，繼而提出了周邊近視性離焦狀態(tài)有益于阻止近視眼發(fā)展的理論。而青少年近視眼的進(jìn)行性發(fā)展通常表現為近視屈光度數加深及眼軸增長(cháng)，過(guò)長(cháng)的眼軸導致后極部呈長(cháng)橢圓形，使得周邊視網(wǎng)膜相對中央部出現遠視性離焦，周邊遠視性離焦易刺激眼軸增長(cháng)。受到周邊近視性離焦理論的啟發(fā)，多數學(xué)者認為角膜塑形鏡控制近視眼發(fā)展的作用可能是通過(guò)產(chǎn)生周邊近視性離焦而發(fā)揮作用。

　　2、角膜塑形鏡能否完全阻止近視眼發(fā)展?

　　盡管美國眼科臨床指南指出目前尚無(wú)足夠的證據顯示角膜塑形鏡能夠阻止近視眼發(fā)展，但隨著(zhù)國內外臨床數據的積累，臨床多篇研究報道結果顯示經(jīng)長(cháng)期隨訪(fǎng)，配戴角膜塑形鏡后眼軸延長(cháng)量明顯小于配戴框架眼鏡；與使用阿托品組相比，有較好的阻止屈光度數發(fā)展的效果"。這也正是目前臨床普遍開(kāi)展此項技術(shù)并受到青少年家長(cháng)關(guān)注的原因所在。同時(shí)國內研究也表明角膜塑形鏡臨床較長(cháng)期應用，具有一定的安全性和有效性。但是，也應認真分析這些研究的不足之處，正確理解研究結果，例如部分研究的樣本量較少；研究設計缺少隨機樣本及交叉設計；在研究的隨訪(fǎng)過(guò)程中各種原因致失訪(fǎng)脫落率較高；相關(guān)研究未注重闡明長(cháng)期停戴角膜塑形鏡后患者屈光度數和眼軸變化的趨勢。同時(shí)，也有研究表明眼軸增長(cháng)與周邊離焦并無(wú)相關(guān)性，故周邊離焦與軸性近視眼的因果關(guān)系尚需要進(jìn)一步深入研究。

　　目前國際上關(guān)于藥物預防及治療近視眼的大型研究也值得我們關(guān)注，其中低濃度(0．01％和0．025％)阿托品滴眼液可預防近視眼的發(fā)生及進(jìn)一步發(fā)展的結論已在大樣本人群中得到驗證，所以在不影響瞳孔大小的基礎上，選擇低濃度阿托品治療或預防近視眼也是今后研究的一個(gè)重要方向。

　　3、角膜塑形鏡驗配的適應癥

　　是不是所有的青少年近視眼患者均需配戴角膜塑形鏡以防止近視眼發(fā)展呢?角膜塑形鏡的適應證又如何?為了保證近視眼患者配戴角膜塑形鏡后獲得穩定而良好的裸眼視力，目前臨床多推薦一4．00D以下的近視眼及規則性散光(且矯正視力正常者)患者使用角膜塑形鏡進(jìn)行矯正。美國眼科臨床指南建議的標準為近視屈光度數低于一6．00D、近視散光度數低于一1．75D。中華醫學(xué)會(huì )眼科學(xué)分會(huì )眼視光學(xué)組于2012年在《中華眼科雜志》上發(fā)表的《硬性透氣性接觸鏡臨床驗配專(zhuān)家共識(2012年)》，闡明其適應證為近視屈光度數低于一6．00D、近視散光度數低于一1．50D的矯正視力正常者；且角膜屈光力在42.00～46.00D，角膜形態(tài)符合非球面，即中央至周邊逐漸平坦，且e值(eccentricity)較大者相對合適。簡(jiǎn)而言之，角膜塑形鏡適用于中低度近視眼患者。

　　哪些患者不建議驗配角膜塑形鏡呢?有下列情況之一者均不建議使用：眼部和(或)全身合并嚴重疾病者禁忌配戴角膜接觸鏡；角膜屈光力和角膜的形態(tài)、曲率、瞳孔大小不在適應證范圍之內者；無(wú)法理解角膜塑形鏡矯正近視眼的局限性和可逆性者；敏感性過(guò)高或期望值過(guò)高者；依從性差、不能遵從醫囑及時(shí)按期復診，不認真護理清潔及不能更換鏡片者，均不建議配戴角膜塑形鏡。

　　此外，目前國內臨床資料顯示接受配戴角膜塑形鏡的人群中大多數是青少年和兒童，因此驗配過(guò)程中的試戴、護理及安全性監護就顯得尤為重要。年齡較小者(<8歲)，自理能力較差，建議通過(guò)醫學(xué)驗光首先使用框架眼鏡進(jìn)行隨訪(fǎng)，若經(jīng)過(guò)中長(cháng)期(至少1年以上)隨訪(fǎng)，發(fā)現其屈光度數和眼軸進(jìn)行性發(fā)展者，則需要與家長(cháng)溝通，制定其個(gè)性化治療方案。即使其眼部參數符合驗配的條件，也需要在家長(cháng)充分理解該治療方案的局限性、可逆性及潛在的安全隱患前提下試戴，且在配戴過(guò)程中醫師及家長(cháng)應共同實(shí)時(shí)隨訪(fǎng)，加強安全監控。

　　4、角膜塑形鏡的局限性及注意事項

　　角膜塑形鏡矯正或防止近視眼發(fā)展確有大量文獻報道，但使用過(guò)程中應充分重視其局限性。首先要充分認識到角膜塑形鏡的適應證范圍是有限的，因此對高度近視眼、高度散光眼、不規則形態(tài)角膜及瞳孔異常患者應謹慎使用。雖然近年來(lái)對于部分高度近視眼及高度散光眼在有豐富經(jīng)驗的驗光師和醫師的指導和監控下，通過(guò)驗配后在臨床也取得了較好的效果，但應嚴格把握其適應證而不建議普及推廣。

　　同時(shí)該治療具有明顯的可逆特點(diǎn)，即正常配戴后若不能長(cháng)期堅持配戴，在停戴后可出現視力波動(dòng)，甚至恢復治療前視力，對于該特點(diǎn)應有足夠的思想準備。

　　角膜塑形鏡在改變角膜形態(tài)時(shí)，也可出現角膜缺氧、角膜上皮著(zhù)染、角膜色素環(huán)、角膜變形、眩光、視覺(jué)質(zhì)量下降等并發(fā)癥，甚至出現角膜病原微生物感染。角膜色素環(huán)、角膜變形、眩光、視覺(jué)質(zhì)量下降等，可通過(guò)調整鏡片或停戴等方法得以緩解，但角膜著(zhù)染及角膜微生物感染應給予足夠重視，以防止視力喪失的危險，國內外均有關(guān)于青少年兒童配戴角膜接觸鏡發(fā)生角膜感染，從而造成視功能下降等并發(fā)癥的報道。因此，角膜塑形鏡的配戴是一個(gè)長(cháng)期、持續的過(guò)程，每一個(gè)環(huán)節均需要嚴密監控，不容忽視。

　　2011年美國調查研究報道顯示，夜間配戴角膜塑形鏡的人群中青少年占28％，而國內夜間配戴角膜塑形鏡的主體則是青少年。青少年對角膜并發(fā)癥的易感性、耐受性及治療時(shí)的依從性均有別于成人，因此安全隱患較多。中低度近視眼患者夜間配戴角膜塑形鏡后，日間可獲得較好的裸眼視力；而對于高度近視眼患者，夜戴型則不能完全矯正近視眼，尚需要驗配日戴型角膜塑形鏡以達到完全矯正近視眼的目的。同時(shí)，角膜塑形鏡的治療具有停戴后近視屈光度數逐漸恢復的缺點(diǎn)，建議長(cháng)期配戴，因此角膜塑形鏡長(cháng)期配戴的安全性監護問(wèn)題則顯得格外重要，必須引起醫務(wù)人員及青少年家長(cháng)的重視。

　　綜上所述，角膜塑形鏡可有效矯正中低度近視眼及近視散光眼，但應嚴格掌握適應證，其驗配應經(jīng)過(guò)規范化培訓，遵循合理化的操作流程。鑒于其配戴的長(cháng)期性與停戴后可逆等特點(diǎn)，同時(shí)國內接受配戴的對象絕大多數為青少年，因此配戴過(guò)程中長(cháng)期監控其安全性應視為重中之重。對于其有效性則更需在角膜塑形鏡阻止眼軸增長(cháng)的機制方面進(jìn)行長(cháng)期、縱向、大樣本、多中心的研究來(lái)求證。