引言—肺外原發(fā)惡性腫瘤發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移通常是全身廣泛轉(zhuǎn)移的一個表現(xiàn)，但部分患者卻沒有疾病的其他表現(xiàn)。針對多種不同癌癥肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的大量經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，切除術(shù)可顯著延長患者的生存期并治愈部分患者?；谶@些觀察結(jié)果，對于經(jīng)過恰當(dāng)選擇的患者，積極切除孤立的肺轉(zhuǎn)移灶已被廣泛認(rèn)可。本專題將討論轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的益處、選擇標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)前評估及外科切除技術(shù)。

癥狀—大多數(shù)肺轉(zhuǎn)移瘤是沒有癥狀的。大多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤是在對原發(fā)腫瘤進(jìn)行初始分期評估期間，或是通過治療后常規(guī)影像學(xué)監(jiān)測(通常為胸部CT)偶然發(fā)現(xiàn)的。肺門受累的患者，尤其是轉(zhuǎn)移瘤毗鄰或侵犯支氣管時，可能出現(xiàn)咳嗽、疼痛或咯血的癥狀。罕見情況下，周圍型轉(zhuǎn)移瘤患者可出現(xiàn)自發(fā)性氣胸，原因?yàn)槟[瘤破壞臟胸膜。

切除術(shù)的益處—目前尚無隨機(jī)試驗(yàn)評估切除術(shù)對肺轉(zhuǎn)移瘤患者的益處。然而，大量病例報告和小型病例系列研究表明，手術(shù)切除可延長患者的生存期，且對于單純肺部受累的患者還有可能治愈。下列回顧性研究闡述了肺轉(zhuǎn)移灶完全切除術(shù)的益處：

●來自國際肺轉(zhuǎn)移瘤注冊中心的一項(xiàng)回顧性研究確定了5206例具有各種原發(fā)腫瘤[上皮源性癌(carcinomas)、肉瘤、生殖細(xì)胞腫瘤和黑素瘤]肺轉(zhuǎn)移的患者，這些患者都接受了肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，其中4572例患者(88%)接受了完全切除術(shù)。5年、10年和15年的總生存率分別為36%、26%和22%。與預(yù)后較好相關(guān)的因素包括生殖細(xì)胞病因、36個月的無病間期和單個轉(zhuǎn)移灶。

●一項(xiàng)回顧性研究納入了178例連續(xù)患者，這些患者接受了256次肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，其中有248次為完全切除。根據(jù)腫瘤原發(fā)部位和是否完全切除，5年生存率最高的為腎細(xì)胞癌患者(51.4%)，其次為結(jié)腸或直腸癌患者(50.3%)、肉瘤患者(21.7%)和黑素瘤患者(25%)。

患者選擇—是否對患者實(shí)施肺部轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)需要由多學(xué)科綜合治療小組來決定，這個小組需要包含腫瘤內(nèi)科醫(yī)師和胸外科醫(yī)師。這么做的目的在于只對最可能獲益的患者(延長生存期或緩解癥狀)進(jìn)行手術(shù)，并優(yōu)化手術(shù)干預(yù)的時機(jī)。

切除標(biāo)準(zhǔn)—盡管除美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)發(fā)布的結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶可切除性指南外[6]，還沒有其他專家組織發(fā)布相關(guān)指南，但大多數(shù)臨床醫(yī)生都會接受以下針對肺部轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。對于不符合這些標(biāo)準(zhǔn)的患者，立體定向放療和射頻消融(adiofrequencyablation,RFA)/冷凍消融術(shù)可以替代切除術(shù)作為局部治療方法，以對腫瘤進(jìn)行局部控制。

切除標(biāo)準(zhǔn)：

●術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果顯示肺部轉(zhuǎn)移灶可完全切除

●患者的心肺儲備充足，能夠耐受切除術(shù)

●手術(shù)在技術(shù)上可行

●原發(fā)腫瘤病灶已得到控制

●不存在肺外轉(zhuǎn)移灶；如果有，則該轉(zhuǎn)移灶必須能夠通過手術(shù)或另一種治療方法控制。我們推薦一般在行肺部轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)前進(jìn)行氟脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)-正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positronemissiontomography,PET)，以選擇出最適合接受手術(shù)的患者。在手術(shù)前應(yīng)積極檢查所有可疑的胸外FDG攝取區(qū)域，在所有已知病灶都得到治療前不應(yīng)進(jìn)行胸部手術(shù)。

●對于已知有惡性腫瘤的患者，當(dāng)出現(xiàn)下列情況時，也可進(jìn)行一個或多個肺部病灶切除：

?不能排除新的原發(fā)性肺癌

?無法通過任何其他方式處理癥狀性轉(zhuǎn)移瘤(如，支氣管阻塞伴遠(yuǎn)端化膿)

?為實(shí)施新型治療策略(例如，自體疫苗)而需要采集組織，最好是在臨床試驗(yàn)背景下。

預(yù)后決定因素—有多種因素可影響轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后患者的生存率。存在一個或多個不良預(yù)后因素并不是轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的絕對禁忌證。不良預(yù)后因素包括不能完全切除全部轉(zhuǎn)移病灶，治療原發(fā)腫瘤后無病間期較短，大量肺部轉(zhuǎn)移灶及淋巴結(jié)受累。腫瘤的組織學(xué)也會影響轉(zhuǎn)歸。

是否完全切除—幾乎所有報告均指出，完全切除轉(zhuǎn)移灶可獲得更好的預(yù)后。例如，國際注冊中心的病例系列研究中，完全切除與不完全切除的中位生存期分別為35個月和15個月，5年生存率分別為36%與13%。

無病間期—盡管早期的病例系列研究關(guān)于無病間期對轉(zhuǎn)歸的重要性的結(jié)論不一致，但來自國際注冊中心的資料表明，無病間期大于36個月的患者5年生存率更高(為45%)，而無病間期小于1年的患者5年生存率為33%。

病灶的數(shù)量—來自國際注冊中心的資料表明，有單個轉(zhuǎn)移灶的患者5年生存率更高(為43%)，與之相比，有2-3個轉(zhuǎn)移灶的患者5年生存率為34%，有3個以上轉(zhuǎn)移灶的患者5年生存率為27%。這個觀察結(jié)果同樣適用于肉瘤和上皮源性腫瘤的患者。

轉(zhuǎn)移灶數(shù)量與生存率之間呈負(fù)相關(guān)很可能是由多個因素造成的。肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)量越多，不能完全切除的可能性就越大，肺中擴(kuò)散的隱匿性疾病的負(fù)擔(dān)就可能越重，肺部疾病復(fù)發(fā)的可能性也越大。此外，如果同一肺葉上需要切除多個結(jié)節(jié)，或是需要切除一個中央型結(jié)節(jié)，那么可能就需要實(shí)施肺葉切除術(shù)，而不是楔形切除術(shù)。由于需要切除更多的肺組織，所以圍手術(shù)期風(fēng)險也就相應(yīng)地增加了。

對于有多個轉(zhuǎn)移灶的患者，胸外科醫(yī)生尚未就病灶數(shù)量達(dá)到多少就無法進(jìn)行手術(shù)達(dá)成共識。關(guān)鍵點(diǎn)在于能否切除所有病灶，而不是轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量本身，盡管這兩者存在關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)病例系列研究納入了92例接受肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的腎細(xì)胞癌患者，對于術(shù)前CT識別出存在不超過3個結(jié)節(jié)的患者，手術(shù)完全切除的可能性高于80%。相比之下，如果CT顯示有6個以上的結(jié)節(jié)，那么完全切除的可能性不超過20%。

如果在探查時發(fā)現(xiàn)無法切除(例如出于技術(shù)原因，比如不完全肺葉間裂，或是毗鄰重要血管結(jié)構(gòu)，而該結(jié)構(gòu)在術(shù)前影像學(xué)成像上不明顯)，則可考慮使用冷凍療法或RFA進(jìn)行術(shù)中消融。也可選擇放置金標(biāo)(fiducial)以進(jìn)行術(shù)后放療。諸如無框架立體定向放射外科等技術(shù)可對肺的局部區(qū)域進(jìn)行大劑量放療，同時不傷害鄰近的正常組織。

淋巴結(jié)播散—肺轉(zhuǎn)移瘤可能伴有肺門和/或縱隔淋巴結(jié)受累；目前人們認(rèn)為這種淋巴結(jié)受累是通過肺部淋巴管播散導(dǎo)致的，但這一點(diǎn)尚未得到證實(shí)。目前尚未明確肺轉(zhuǎn)移瘤患者淋巴受累的頻率，部分原因在于這種情況下系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃尚未被視為標(biāo)準(zhǔn)方法。在回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)5%-33%的病例存在之前未被懷疑的肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根據(jù)組織學(xué)的不同發(fā)生率有差異(與肉瘤患者相比，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在上皮源性癌患者中更常見)。

對于行轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的患者，淋巴結(jié)受累是一個重要的不良預(yù)后因素，無論其組織學(xué)情況如何。然而，并不是所有存在肺轉(zhuǎn)移瘤并確證有肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者都一定會復(fù)發(fā)，尤其是那些局限于肺內(nèi)和/或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、并且轉(zhuǎn)移灶可通過解剖切除的腎細(xì)胞癌患者。

目前的研究結(jié)果如下：

●一項(xiàng)報告納入了92例行肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的腎細(xì)胞癌患者，有32患者例存在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)。18例患者存在N1(肺內(nèi)或肺門)淋巴結(jié)受累，10例存在N2(同側(cè)縱隔)淋巴結(jié)受累。存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(任何部位)可使預(yù)后嚴(yán)重惡化，但有3個淋巴結(jié)受累的患者預(yù)計(jì)5年生存率仍約為30%，而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率為66%。

●在另一項(xiàng)病例系列研究中，124例患者接受了139次肺部轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)伴縱隔淋巴結(jié)清掃或取樣。25例患者(20%)被證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中10例為N1(肺內(nèi)或肺門)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，15例為N2(縱隔)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤切除后，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)計(jì)5年生存率為60%，而N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者為17%，N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者為0。

上述資料支持這樣一個觀點(diǎn)，即行肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)前對縱隔和肺門淋巴結(jié)進(jìn)行手術(shù)分期，不但可提供有關(guān)診斷及預(yù)后的信息，還有潛在的治療益處。關(guān)于確證淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在與轉(zhuǎn)移部位是否會影響對切除肺實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移灶的決策目前還存在爭議，我們將在下文討論。

術(shù)前評估—挑選出適合的患者對成功手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移灶十分關(guān)鍵。除了胸部CT外，可能還需要進(jìn)行其他幾種檢查和診斷性活檢。

CT—準(zhǔn)確的術(shù)前評估和手術(shù)計(jì)劃依賴于橫斷面成像。使用高分辨率螺旋CT對胸部進(jìn)行薄層成像是首選的評估方法，該方法可比常規(guī)CT成像多檢出20%-25%的結(jié)節(jié)，并且能可靠地檢測出小至2-3mm的結(jié)節(jié)。然而，這種高分辨率螺旋CT雖然敏感性較高，但特異性較低。

若CT顯示存在病理性縱隔淋巴結(jié)腫大，則提示應(yīng)通過縱隔鏡檢查進(jìn)行活檢，或進(jìn)行支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)的細(xì)針抽吸活檢(fineneedleaspiration,FNA)細(xì)胞學(xué)檢查。盡管技術(shù)上可行，但大多數(shù)人認(rèn)為若組織學(xué)上N2(縱隔)淋巴結(jié)受累，則禁忌嘗試手術(shù)切除。

鑒別診斷—有已知惡性腫瘤的患者出現(xiàn)一個新的肺部病灶可能意味著轉(zhuǎn)移灶、第二原發(fā)性肺癌(尤其是當(dāng)該患者是吸煙者時)，或是良性病變。

目前尚無具有診斷意義的影像學(xué)特征可用于區(qū)分轉(zhuǎn)移性疾病與新的原發(fā)性肺癌或良性病變。轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)通常邊界清楚、球形占位且邊緣光滑，并且主要位于胸膜下或位于肺野的外1/3。相比之下，原發(fā)性肺癌通常是單發(fā)的，邊緣一般不規(guī)則且具有線狀高密度影，并且更常出現(xiàn)在肺野中心區(qū)域。

當(dāng)存在多個結(jié)節(jié)時，轉(zhuǎn)移性病灶的可能性顯著增加。然而，這種一般規(guī)則還是存在例外情況，比如原發(fā)性細(xì)支氣管肺泡癌，該病可能表現(xiàn)為多灶性肺部結(jié)節(jié)和毛玻璃樣影，其可能見于嚴(yán)重的急性或慢性非惡性肺部病變。

若一個先前有癌癥的患者出現(xiàn)新的孤立性肺部結(jié)節(jié)，那么為惡性的可能性超過3/4。一項(xiàng)病例系列研究納入了1104例在同一個醫(yī)療中心接受手術(shù)切除的患者，在無既往惡性腫瘤史的患者中，切除的孤立結(jié)節(jié)中有63%為惡性，而在有肺癌或肺外癌癥病史的患者中，切除的孤立結(jié)節(jié)中約80%為惡性。

結(jié)節(jié)大小也會影響病變?yōu)閻盒缘目赡苄?，并且還會影響病變到底代表原發(fā)性肺癌還是轉(zhuǎn)移癌。對于有既往胸外惡性腫瘤病史的患者，孤立性肺部結(jié)節(jié)直徑小于等于1cm時惡性的可能性為67%，結(jié)節(jié)直徑大于3cm時惡性可能性為91%；結(jié)節(jié)直徑小于等于3cm時，為原發(fā)性肺癌和為轉(zhuǎn)移癌的可能性相等；若結(jié)節(jié)直徑大于3cm，則為肺癌的可能性高于轉(zhuǎn)移癌。

盡管評估臨床情況和病灶的CT影像特征可為判斷個體病灶是良性還是惡性提供一些線索，但其無法可靠地鑒別轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)性肺癌。切除結(jié)節(jié)是最可靠的確診方法，并且是制定最佳治療策略以最大限度延長生存期所必需的。

評估病灶穩(wěn)定性—我們會將開放性手術(shù)干預(yù)推遲6-8周，以便通過復(fù)查CT掃描來評估疾病未經(jīng)治療時的自然病程?？焖俪霈F(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移灶的患者可能無需進(jìn)行胸部手術(shù)，從而可避免該手術(shù)的并發(fā)癥。這也確保了少量成熟的(如，較大且大小相當(dāng)一致)靶病灶尚未進(jìn)展為無數(shù)大小不等的病灶，后者可能會改變手術(shù)方式。

PET掃描—盡管臨床實(shí)踐各有不同，但我們推薦在行肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)前先進(jìn)行PET掃描，以選出最適合的患者。在檢測肺部轉(zhuǎn)移瘤方面，PET的敏感性不一定高于高分辨率CT。與CT一樣，PET對于直徑小于1cm的病灶敏感性也有限，并且即使聯(lián)合PET/CT也無法提高敏感性。

PET掃描的結(jié)果也不能可靠地將CT發(fā)現(xiàn)的胸部病變分類為良性或惡性。此外，胸部PET掃描結(jié)果為陰性也不應(yīng)影響進(jìn)行手術(shù)切除的決定。如果存在不斷增大的肺部結(jié)節(jié)(尤其是當(dāng)這些結(jié)節(jié)具有轉(zhuǎn)移灶的典型CT表現(xiàn)時)，同時沒有其他可識別的病灶，那么即使PET掃描結(jié)果為陰性，只要有可能，我們?nèi)云蛴谶M(jìn)行手術(shù)切除，這么做既是為了診斷也是為了潛在治療。

PET的主要價值是其檢測胸腔外病灶的敏感性高。在所有已知病灶都得到治療前不應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，除非患者被納入某些治療方案如疫苗試驗(yàn)，或者有無法通過其他方法治療的有癥狀的病灶。

一項(xiàng)專門針對這種情況下PET益處的研究納入了86例已確診或疑診肺轉(zhuǎn)移瘤的患者，常規(guī)CT掃描認(rèn)為這些患者的病灶可能可以切除，這些患者接受了術(shù)前PET檢查。由于PET檢查發(fā)現(xiàn)了肺外轉(zhuǎn)移灶(11例)、意外的原發(fā)部位復(fù)發(fā)(2例)、縱隔淋巴結(jié)腫大(2例)和良性病變(4例)，有19例患者(21%)最終未進(jìn)行肺部手術(shù)。

由于軟組織肉瘤轉(zhuǎn)移患者中胸腔外轉(zhuǎn)移瘤罕見，故PET對此類患者的益處還不太確定。

PET掃描顯示有胸腔外攝取陽性病灶并不足以排除肺轉(zhuǎn)移瘤患者的手術(shù)治療。在手術(shù)前應(yīng)積極檢查所有可疑的胸腔外轉(zhuǎn)移部位(通常通過診斷性活檢)。

腦部成像—對于腫瘤常會轉(zhuǎn)移至腦部的患者(如，乳腺癌、黑素瘤患者)，在切除明顯的孤立性肺轉(zhuǎn)移瘤前我們常規(guī)會進(jìn)行腦部影像學(xué)檢查。存在腦部轉(zhuǎn)移瘤是肺部切除手術(shù)的禁忌證。

是否需要術(shù)前組織學(xué)診斷—肺部轉(zhuǎn)移瘤最終是通過組織采樣來確定診斷。對于存在CT表現(xiàn)典型(如，圓的、周圍型、多發(fā)性)的高度可疑病灶的患者，通常是在手術(shù)切除轉(zhuǎn)移瘤后進(jìn)行明確的組織學(xué)診斷。然而，在許多病例中，術(shù)前行CT引導(dǎo)下的FNA是一種創(chuàng)傷性較小的有用的組織采集方法，尤其是當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤的診斷尚不確定時、該患者不適合手術(shù)或難以確定是否適合手術(shù)時，或者存在可能沒有必要進(jìn)行手術(shù)的原發(fā)腫瘤時(如，睪丸生殖細(xì)胞腫瘤、淋巴瘤)。

尤其對于直徑小于1cm的病灶，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)可能有助于確立診斷。

支氣管鏡檢查—對于CT發(fā)現(xiàn)中央型病灶的病例、有氣道受累癥狀的患者，以及腫瘤的細(xì)胞類型易發(fā)生支氣管內(nèi)受累的患者(如乳腺癌、結(jié)腸癌或者腎細(xì)胞癌患者)，需行支氣管鏡(伴或不伴支氣管內(nèi)超聲)作為評估的一部分。應(yīng)在術(shù)前行支氣管鏡檢查，若有陽性發(fā)現(xiàn)，則不能進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。對于需要全身麻醉的患者，應(yīng)在手術(shù)室中進(jìn)行支氣管鏡檢查，作為行轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)前腫瘤分期檢查的一部分。

手術(shù)—肺轉(zhuǎn)移瘤根治性切除的目的在于完全識別并切除所有惡性腫瘤病灶，且最大限度地保留正常肺組織。為實(shí)現(xiàn)此目的，首先應(yīng)進(jìn)行腫瘤分期檢查(支氣管鏡檢查、縱隔鏡檢查)以評估肺實(shí)質(zhì)和/或縱隔病灶的范圍，隨后通常行開胸手術(shù)、雙手觸診單肺/雙肺，并切除所有可識別的病灶。

人們越來越喜歡使用胸部微創(chuàng)手術(shù)來切除肺部轉(zhuǎn)移瘤。許多標(biāo)準(zhǔn)胸部手術(shù)既可通過開胸手術(shù)進(jìn)行，又可通過微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行，這些標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)根據(jù)所切除的肺組織量而得名，例如楔形切除、肺段切除、肺葉切除和全肺切除。

胸部微創(chuàng)手術(shù)可以稱為“胸腔鏡手術(shù)”或者“電視輔助手術(shù)”。胸腔鏡手術(shù)需要開多個孔，但孔徑均不超過一指寬；而VATS下的小切口長度則不超過一個手指長(10cm)。微創(chuàng)技術(shù)通常被統(tǒng)稱為“VATS”，但文獻(xiàn)中用語各有不同，且沒有標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語。我們將使用“VATS”來特指不使用標(biāo)準(zhǔn)胸部切口的技術(shù)。

選擇手術(shù)方式—應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移瘤的特征來決定選擇開放性手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，這些特征包括CT掃描判斷的病灶位置、數(shù)量、大小及病變穩(wěn)定性。

一般而言，對于穩(wěn)定的外周型轉(zhuǎn)移灶(每個不大于3cm)，通過VATS進(jìn)行楔形切除最為合適。結(jié)節(jié)的數(shù)量應(yīng)較少；單個轉(zhuǎn)移灶是最理想的。靶病灶數(shù)量太多可能無法進(jìn)行VATS，不過關(guān)于靶病灶數(shù)量達(dá)到多少就無法進(jìn)行VATS，胸外科腫瘤醫(yī)師或肉瘤專家尚未達(dá)成共識。

楔形切除需要有1cm的切緣，當(dāng)轉(zhuǎn)移灶位于外周時(如，胸部CT顯示轉(zhuǎn)移灶位于肺野的外1/3)，這一點(diǎn)很容易做到。而對于位置更靠近中心的轉(zhuǎn)移灶，則往往無法獲得1cm的切緣，這是因?yàn)榻M織張力過大，剩余的肺組織無法閉合。

對于中心病灶，采用肺段切除術(shù)或者肺葉切除術(shù)處理更好，可能首選開胸術(shù)，但肺葉切除術(shù)也可通過微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行(如，VATS肺葉切除術(shù))。

手術(shù)時機(jī)—存在一個或多個肺轉(zhuǎn)移瘤的患者隨著時間的推移可能出現(xiàn)更多的肺部病灶。實(shí)施潛在根治性轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后，在50%的病例中發(fā)現(xiàn)了其他病灶，這些病灶是由之前未檢測到的病變發(fā)生后續(xù)生長所致。與較大病灶相比，較小病灶的倍增時間較短，因此生長速度更快。當(dāng)這些腫瘤病灶生長到可與周圍肺組織相區(qū)別時，即可識別出新的病灶。

在首次發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移瘤后推遲干預(yù)有利于使初始隱匿的轉(zhuǎn)移瘤在臨床上顯現(xiàn)出來，從而能夠切除得更完全，遠(yuǎn)期預(yù)后也會更好。一項(xiàng)納入了68例行肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的患者的回顧性研究闡明了這一點(diǎn)。多變量分析表明，對于生存來說唯一有意義的獨(dú)立預(yù)后因素為從檢測到肺轉(zhuǎn)移灶到行切除術(shù)的間隔時間較長(大于3個月)。

然而，肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的時機(jī)取決于預(yù)期的手術(shù)方式(開放性手術(shù)vs微創(chuàng)手術(shù))。例如，對于位置較好的孤立性外周型結(jié)節(jié)，我們通常不會推遲進(jìn)行VATS轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，因?yàn)槠浠謴?fù)時間極短且手術(shù)風(fēng)險極小，并且手術(shù)相關(guān)粘連較少，復(fù)發(fā)性病灶更容易通過再次VATS手術(shù)切除。

另一方面，深部結(jié)節(jié)或多個大小不等的結(jié)節(jié)需要采用開胸手術(shù)，其恢復(fù)時間更長且并發(fā)癥更多。對于這類患者，推遲進(jìn)行開放性手術(shù)以使病灶最大程度地顯現(xiàn)是有益的。在這種情況下，我們會推遲開放性手術(shù)6-8周，以便通過復(fù)查CT掃描評估疾病未經(jīng)治療時的自然病程。

VATS后復(fù)發(fā)病灶與開放性轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)病灶的患者長期生存率相等，這個發(fā)現(xiàn)提示，在初始VATS中遺漏并在之后被切除的結(jié)節(jié)可能沒有什么臨床意義。

術(shù)中分期—對于有既往惡性腫瘤病史的患者，肺部結(jié)節(jié)的鑒別診斷包括原發(fā)性支氣管肺癌、肺部轉(zhuǎn)移瘤或良性病變。我們采用標(biāo)準(zhǔn)診斷性檢查來對這些患者進(jìn)行評估，包括支氣管鏡檢查(伴或不伴支氣管內(nèi)超聲)和縱隔鏡檢查。也可實(shí)施術(shù)中肺部觸診，作為整體分期評估的一部分。大多數(shù)臨床醫(yī)生將存在確證的縱隔(N2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的禁忌證，因?yàn)槠溟L期預(yù)后較差。相比之下，只要有可能進(jìn)行解剖切除，那么存在肺門或肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不一定是轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的禁忌證，尤其是對于腎細(xì)胞癌患者。

●若患者存在肺部癥狀或需采集組織標(biāo)本，則術(shù)前通常要行支氣管鏡檢查。

●進(jìn)行縱隔鏡檢查時，通常在胸骨上切跡上方1cm處開一個水平切口，以評估是否存在氣管旁縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分離至氣管前間隙，直至到達(dá)氣管隆嵴水平，為縱隔鏡開辟一條通道，置入縱隔鏡以觀察縱隔的情況。對可疑的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣，并送檢進(jìn)行冰凍切片分析。

●雙手觸診肺實(shí)質(zhì)是一種傳統(tǒng)的術(shù)中分期方法，被用以優(yōu)化根治性切除術(shù)，尤其是當(dāng)術(shù)前發(fā)現(xiàn)一個以上的病灶時。盡管在檢測小肺部結(jié)節(jié)方面，螺旋CT比舊CT技術(shù)更敏感，但與手法觸診相比，螺旋CT依然會遺漏相當(dāng)多的轉(zhuǎn)移灶(相當(dāng)于手術(shù)觸診敏感性的60%-80%)。雙手觸診需要進(jìn)行開胸手術(shù)。然而，VATS期間也可在有限的范圍內(nèi)觸診肺實(shí)質(zhì)(通過“小切口”伸入指尖)，或可通過輔助措施進(jìn)行觸診，例如通過胸骨下手助裝置(handport)用單手觸診單肺/雙肺。

開胸手術(shù)—開胸術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移灶時使用單肺通氣麻醉，這樣可使非通氣側(cè)肺處于完全肺不張狀態(tài)。開胸手術(shù)能夠暴露胸腔，從而有利于雙手觸診肺實(shí)質(zhì)，并切除可見和可觸及的轉(zhuǎn)移灶。

肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)與肺癌切除術(shù)在圍手術(shù)期死亡率方面沒有差異，為0.6%-2%不等。肺部手術(shù)的死亡率與切除的肺組織量相關(guān)，全肺切除術(shù)的死亡率為4%-10%，而楔形切除術(shù)后死亡率均低于1%。

采用保守的方法，即切除患者擺脫疾病所需切除的最少量肺組織，可更好地保留患者的心肺儲備，這樣即使將來復(fù)發(fā)，患者也能夠耐受后續(xù)治療。對于外周型結(jié)節(jié)，通常楔形切除即已足夠；但對位于肺門或者肺葉中央的病灶，可能需要肺段切除、肺葉切除或甚至全肺切除。

影像學(xué)上的單側(cè)病灶—應(yīng)根據(jù)所治療的病灶部位來選擇開胸術(shù)的切口位置；最常見的是前側(cè)入路和后旁側(cè)入路。

雙側(cè)入路僅適用于影像學(xué)顯示存在雙側(cè)轉(zhuǎn)移灶的患者。對于似乎只有單側(cè)病灶的患者，檢查雙側(cè)胸腔?？勺R別出隱匿的腫瘤病灶。但雙側(cè)探查和切除與單側(cè)探查和切除相比，并沒有生存優(yōu)勢。此外，對于接受雙側(cè)探查并完全切除單側(cè)病灶的患者，切除同側(cè)肺復(fù)發(fā)與對側(cè)肺復(fù)發(fā)一樣常見。

影像學(xué)上的雙側(cè)病灶—對于已知有雙側(cè)病灶的患者，可采用正中胸骨切開術(shù)、雙側(cè)前側(cè)胸廓切開術(shù)(蚌殼式切口)或雙側(cè)序貫胸廓切開術(shù)進(jìn)行治療(表1)。

●胸骨切開術(shù)可同時檢查雙肺，并識別和治療對側(cè)的隱匿病灶。這種術(shù)式的主要優(yōu)勢為術(shù)后疼痛更輕及肺功能損害更小。缺點(diǎn)包括更加難以暴露肋椎肺野，以及由于心臟阻擋而對于左下肺葉觀察受限。既往接受過胸骨切開術(shù)(例如，心臟搭橋術(shù))的患者，可能無法采用這種胸骨入路術(shù)式?？v向胸骨切面有發(fā)生胸骨創(chuàng)口感染的風(fēng)險，但發(fā)病率較低。與所有創(chuàng)口感染一樣，胸骨創(chuàng)口感染會延遲愈合，并需要啟用輔助治療。

●蚌殼式切口(雙側(cè)前側(cè)胸廓切開術(shù))可極為充分地暴露雙肺后部，但其引起的術(shù)后疼痛最強(qiáng)。由于胸骨被水平斷開，故也存在胸骨創(chuàng)口感染的風(fēng)險，而且由于雙側(cè)胸廓內(nèi)動脈都被離斷，該風(fēng)險可能更大。

●當(dāng)需要暴露雙肺后部并系統(tǒng)性清掃肺門淋巴結(jié)時，雙側(cè)序貫胸廓切開術(shù)是一種很好的術(shù)式。側(cè)面的胸廓切口可能較為疼痛，通常需要6周的恢復(fù)時間。

擴(kuò)大切除的作用—對于蔓延到肺外并侵犯膈、胸壁、縱隔或心包的轉(zhuǎn)移灶，若能夠獲得陰性切緣，則可能可以整塊切除。有報道稱擴(kuò)大切除(包括胸壁和膈)后，5年生存率可高達(dá)25%。

VATS操作—第一項(xiàng)使用VATS進(jìn)行肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的病例系列研究報道于1993年。胸腔鏡檢查是通過胸壁插入電視內(nèi)鏡，為術(shù)者提供一個可直接觀察胸腔內(nèi)部的“窗口”。在胸壁還要安置額外的操作孔，以便插入其他各種設(shè)備。VATS比開胸手術(shù)的創(chuàng)傷性更小；但與胸廓切開手術(shù)一樣，VATS必須在手術(shù)室采用單肺通氣全麻進(jìn)行。

由于VATS的切口更小且更少，其帶來的疼痛更輕、術(shù)后恢復(fù)更快、住院時間更短，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)病率也更低。與開胸手術(shù)相比，VATS術(shù)后胸廓內(nèi)粘連更輕微。對于復(fù)發(fā)后需要再次切除的患者，VATS的優(yōu)勢在于恢復(fù)時間更短及出血更少。

VATS可用于切除大部分轉(zhuǎn)移灶，因?yàn)榇蠖鄶?shù)轉(zhuǎn)移灶都位于肺的外周1/3。對于更靠近中心區(qū)域的病灶，將VATS術(shù)式轉(zhuǎn)換為開胸術(shù)是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

由于VATS時無法進(jìn)行雙手觸診，故與開胸手術(shù)相比，VATS遺漏未發(fā)現(xiàn)的腫瘤灶的可能性更大(對于有些腫瘤，VATS的遺漏率達(dá)35%，例如肉瘤)。然而，據(jù)報道，采用VATS時有臨床意義的病灶在胸腔內(nèi)的復(fù)發(fā)率為18%-49%，這與采用開胸手術(shù)時相近(16%-53%)。一些術(shù)者采用胸骨下腔鏡手助裝置觸診來彌補(bǔ)這個缺點(diǎn)。

另一方面，VATS后在肺切除殘余部(吻合器縫合處)、操作孔處及胸膜表面可出現(xiàn)操作相關(guān)復(fù)發(fā)。推薦切緣至少為1cm，以防止吻合器縫合處復(fù)發(fā)。一般而言，切緣寬度應(yīng)不小于所切除結(jié)節(jié)的最大直徑。為了避免腫瘤在胸腔內(nèi)和操作孔處播散，通常應(yīng)將切除標(biāo)本完整地放在無菌標(biāo)本袋內(nèi)，并通過操作孔送出體外。應(yīng)注意檢查切除標(biāo)本的切面，以證實(shí)切緣陰性；若有需要，應(yīng)進(jìn)行冰凍切片組織學(xué)分析。

如上文所述，關(guān)于開胸手術(shù)是否優(yōu)于VATS目前尚未達(dá)成共識。一些學(xué)者認(rèn)為，腔鏡下切除僅適用于術(shù)前胸部CT顯示為孤立性肺結(jié)節(jié)的患者(其存在額外病灶的風(fēng)險較小)。另一方面，支持VATS的學(xué)者則認(rèn)為，盡管開放性手術(shù)探查可識別出影像檢查不能發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，但當(dāng)這些結(jié)節(jié)發(fā)展到可在CT掃描監(jiān)測中檢測到時，則可在將來采用VATS將其切除，不會對生存率產(chǎn)生不良影響。

尚無隨機(jī)試驗(yàn)比較過開胸手術(shù)與腔鏡手術(shù)切除腫瘤的結(jié)局，并且相關(guān)回顧性研究也很少。有資料顯示，患者在VATS后的狀態(tài)至少與開胸手術(shù)后一樣好，提示遺漏結(jié)節(jié)的臨床意義即便有也不大。然而，由于VATS的這些良好結(jié)局主要是在病灶范圍局限的人群中得到的，所以許多外科醫(yī)師僅將VATS用于具有單個或極少數(shù)肺轉(zhuǎn)移灶的患者。現(xiàn)有研究存在固有偏倚，因?yàn)閂ATS更常被提供給具有單個轉(zhuǎn)移灶的患者。

下列資料闡明了上述觀點(diǎn)：

●一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究納入了186例行肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的患者，其中36例采用VATS，135例采用開胸手術(shù)；研究表明與開胸手術(shù)相比，VATS術(shù)后的5年總體生存率(70%vs59%)和無病生存率(67%vs51%)并沒有更低。然而，VATS組患者更常為單發(fā)轉(zhuǎn)移灶(56%vs21%)和單側(cè)病變(94%vs67%)。

●另一項(xiàng)研究嘗試通過在一個相對同質(zhì)化的患者群體中比較這兩種術(shù)式的結(jié)局來盡量縮小患者選擇偏倚，該群體的患者每個肺野中肉瘤轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量不多于2個。31例采用VATS的患者與29例采用開胸手術(shù)的患者相比，兩組的總生存率和同側(cè)復(fù)發(fā)率相近。同樣地，在該研究中，VATS組患者更常存在單發(fā)病灶(58%vs38%)。

淋巴結(jié)切除—關(guān)于肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)期間是否需要進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣，目前尚存爭議。一般而言，N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中極少有長期幸存者，這使得許多學(xué)者得出結(jié)論認(rèn)為，患者被證實(shí)存在縱隔淋巴結(jié)受累是潛在根治性肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的一個禁忌證。有些醫(yī)療中心僅常規(guī)對CT檢查有可疑表現(xiàn)的患者評估縱隔淋巴結(jié)，而其他醫(yī)療中心則提倡對所有患者進(jìn)行常規(guī)的縱隔系統(tǒng)性術(shù)前分期。

在肺切除前對淋巴結(jié)進(jìn)行采樣分析可使分期更加精確，并能夠預(yù)測預(yù)后。此外，證實(shí)存在N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，非手術(shù)性療法(如化療、放療或射頻消融)可能會更加適用，因?yàn)樵谶@種情況下手術(shù)的獲益較低。盡管有些學(xué)者認(rèn)為了解區(qū)域淋巴結(jié)的狀態(tài)可指導(dǎo)輔助放療或化療，但對于轉(zhuǎn)移至肺的絕大多數(shù)腫瘤類型(肉瘤、結(jié)直腸癌、乳腺癌、生殖細(xì)胞腫瘤)，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不會改變治療策略。

另一方面，成功移除受累淋巴結(jié)可實(shí)現(xiàn)完整切除且切緣陰性，這可促進(jìn)手術(shù)成功。遺留受累的淋巴結(jié)相當(dāng)于切緣陽性。切除肺門周圍淋巴結(jié)通?？赏ㄟ^胸腔鏡下剜除術(shù)完成，而移除血管與肺段支氣管間的腫大淋巴結(jié)則通常需要肺段切除術(shù)或者肺葉切除術(shù)。

切除受累的淋巴結(jié)可預(yù)防出現(xiàn)癥狀和并發(fā)癥，從而提高生存質(zhì)量。例如，右側(cè)氣管支氣管淋巴結(jié)腫大可壓迫上腔靜脈從而引起上肢和面部腫脹，或侵犯主支氣管從而引起氣道阻塞或咯血。

尚無關(guān)于在肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)前患者進(jìn)行或不進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃的隨機(jī)對照試驗(yàn)。然而，至少有一些資料表明部分患者是可能長期生存的，尤其是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限于肺門和肺內(nèi)(N1)淋巴結(jié)、并且可通過解剖切除的腎細(xì)胞癌患者。

重復(fù)的轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)—無論是上皮癌還是肉瘤，肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后最常見的復(fù)發(fā)部位都是肺。一般而言，可通過序貫切除術(shù)安全地治療孤立的復(fù)發(fā)灶。

研究者已經(jīng)對重復(fù)轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的作用進(jìn)行了回顧性評估。迄今最大型的病例系列研究(即國際肺轉(zhuǎn)移瘤注冊中心)發(fā)現(xiàn)，5206例行肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的患者中有53%出現(xiàn)了肺部復(fù)發(fā)。在1042例行重復(fù)肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的患者中，5年生存率和10年生存率分別為44%和29%。相比之下，一項(xiàng)病例系列研究顯示，復(fù)發(fā)后未行切除術(shù)的患者的中位生存期為8個月。

這些報道提示，對于仔細(xì)挑選的患者，再次手術(shù)能夠重新控制胸腔內(nèi)的病灶。隨著多次序貫切除病灶，永久性疾病控制的可能性下降。一項(xiàng)病例系列研究納入了來自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的54例患者，這些患者接受了多次肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)在第2次、第3次、第4次和第5次切除術(shù)后獲得持久局部疾病控制的患者比例分別為27%、19%、8%及0。當(dāng)失去對胸腔內(nèi)病灶的局部控制后，患者的生存機(jī)會變得很渺茫，平均期望壽命只有幾個月。

由于能夠通過重復(fù)切除來治療肺轉(zhuǎn)移灶，這樣一種觀念得到了額外支持，即可僅對影像學(xué)上可見的病灶進(jìn)行手術(shù)，且無需采用開放性探查方式進(jìn)行手法觸診。接受這種方法治療的患者需要密切隨訪，并且在隨后的影像檢查中若發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)及時切除。

總結(jié)與推薦—對恰當(dāng)選擇的患者進(jìn)行積極的肺轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除可延長患者的無病生存期，而這在采用全身治療時可能無法實(shí)現(xiàn)?；仡櫺越?jīng)驗(yàn)顯示，肺轉(zhuǎn)移灶完全切除術(shù)后的5年和10年總體存活率分別約為36%和26%。

●對于恰當(dāng)選擇的患者，我們推薦采用手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移灶，而不是姑息性全身治療(Grade1B)。

盡管還沒有發(fā)布關(guān)于恰當(dāng)患者選擇的指南，但一般選擇標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括：

?原發(fā)腫瘤得到控制，并且患者不應(yīng)存在無法控制的肺外病灶。

?有關(guān)肺轉(zhuǎn)移灶(包括雙側(cè)轉(zhuǎn)移灶)的所有證據(jù)均應(yīng)顯示轉(zhuǎn)移灶是潛在可切除的。

?患者的心肺儲備充足。

?在切除前，需要進(jìn)行氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(FDG-PET)，以識別有無任何胸腔外轉(zhuǎn)移灶。即使肺部結(jié)節(jié)沒有出現(xiàn)FDG攝取，我們也支持出于診斷和治療目的而進(jìn)行手術(shù)切除。

?對于腫瘤常會轉(zhuǎn)移至腦部的患者(如乳腺癌和黑素瘤患者)，在嘗試切除明顯的孤立性肺轉(zhuǎn)移瘤前，應(yīng)進(jìn)行腦部影像學(xué)檢查。

?在切除前，為了最大限度地檢測所有胸內(nèi)病灶，選擇薄層高分辨率螺旋CT進(jìn)行胸部評估優(yōu)于選擇傳統(tǒng)CT。

●對于具有已知惡性腫瘤的患者，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，也可切除一個或多個肺部病灶：不能排除新的原發(fā)性肺癌，或?yàn)榱丝刂朴邪Y狀的轉(zhuǎn)移瘤，或?yàn)榱诉M(jìn)行新型治療策略而需要采集組織(最好是在臨床試驗(yàn)中)。

●對于不符合肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者，可選用立體定向放療、射頻消融或冷凍治療來替代切除術(shù)，以實(shí)現(xiàn)對疾病的局部控制。

●在進(jìn)行計(jì)劃切除前，我們建議評估縱隔淋巴結(jié)，就像會對原發(fā)性肺癌患者進(jìn)行的評估一樣(Grade2C)?？稍谑中g(shù)前采用縱隔鏡評估，或者在開胸手術(shù)時評估。

●對于單側(cè)肺的外周1/3內(nèi)存在一個或少量小型轉(zhuǎn)移瘤的患者，我們建議使用電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)，而不是開胸手術(shù)(Grade2C)。

●對于計(jì)劃行開胸手術(shù)的患者，我們建議延遲手術(shù)6-8周，以評估病灶的穩(wěn)定性。

●術(shù)后輔助化療對特定組織學(xué)類型腫瘤的作用將在別處討論。

●在初始完全切除后，我們建議采用胸部CT行常規(guī)影像學(xué)監(jiān)測，每4個月1次(Grade2C)。若影像學(xué)證據(jù)證實(shí)復(fù)發(fā)，則要求全面評估患者的疾病范圍和心肺儲備。如果患者仍滿足肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的指征，則可采用再次手術(shù)來替代全身治療或其他局部消融療法。在初始觀察到疑似復(fù)發(fā)后6周以及再次手術(shù)前，應(yīng)復(fù)查胸部CT，因?yàn)橛锌赡馨l(fā)現(xiàn)阻礙手術(shù)進(jìn)行的其他病灶。