多腔鏡聯(lián)合同期行左肺上葉癌及
食管癌根治術(shù)1例
張百華王文祥
中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院胸外科
食管癌是我國(guó)最常見(jiàn)的
惡性腫瘤之一，已嚴(yán)重威脅到我國(guó)人民的健康。手術(shù)仍然是食管癌的主要治療方式之一，自Cushieri等于1992年首次報(bào)道腔鏡輔助治療食管疾病以來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)愈來(lái)愈受重視。近年來(lái)的研究[1，2]顯示，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)一樣安全有效，并可降低并發(fā)癥發(fā)生率，獲得更好的短期療效，因而逐漸成為食管微創(chuàng)手術(shù)的主流方向。
同期雙原發(fā)的肺癌和食管癌較為少見(jiàn)，文獻(xiàn)中多為個(gè)案報(bào)道，治療首選手術(shù)切除，切口多依據(jù)肺癌的部位進(jìn)行選擇。回顧以往文獻(xiàn)，同期行肺癌和食管癌手術(shù)多選擇開(kāi)放性手術(shù)。我們?cè)\治一例同期發(fā)現(xiàn)的左肺上葉癌和食管胸下段癌，采用左側(cè)胸腔鏡+腹腔鏡+經(jīng)頸縱膈鏡手術(shù)同期行根治性切除，獲得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下：
病例
患者男，71歲，因進(jìn)行性吞咽困難5月，發(fā)現(xiàn)左肺上葉結(jié)節(jié)增大2月入院?；颊?月前就發(fā)現(xiàn)食管胸下段及左肺上葉病變，一直選擇觀察，未做特殊治療?，F(xiàn)復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)病變較前增大，要求行手術(shù)切除，拒絕放
化療。查超聲胃鏡：食道距門(mén)齒35--40cm見(jiàn)一環(huán)周低回聲腫物，浸潤(rùn)食道固有肌層及部分外膜，最厚約10.6mm。胸腹部CT提示（圖1）：胸下段食管壁較前增厚，較厚處約為1.2cm，右喉返神經(jīng)旁、胃底周?chē)馨徒Y(jié)腫大；左上肺結(jié)節(jié)較前稍增大，大小約2.3*1.9cm，邊緣分葉毛刺，考慮原發(fā)肺癌可能性大。全身檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移及其他手術(shù)禁忌癥。
圖1.A.右側(cè)喉返神經(jīng)旁見(jiàn)淋巴結(jié)顯示，直徑5mm；B.胃左淋巴結(jié)腫大，直徑10mm；C，D.左肺上葉腫物，根據(jù)影像學(xué)特征考慮原發(fā)肺癌可能性大。
鑒于患者年齡較高，體質(zhì)偏弱，我們選擇行微創(chuàng)手術(shù)切除。首先，患者取右側(cè)臥位，經(jīng)左側(cè)腋中線8肋間做觀察孔，腋前線5肋間做主操作孔，腋后線8肋間做輔助操作孔。常規(guī)行左肺上葉切除清掃4、5、6、7、8、10組區(qū)域淋巴結(jié)。隨后，將手術(shù)床向前搖15°，使患者后縱膈暴露清楚。于腔鏡下游離胸中下段食管，上至主動(dòng)脈弓后水平，下至膈肌裂孔，并清掃周?chē)馨徒Y(jié)（圖2）。
圖2.A，B.左側(cè)胸腔鏡下顯露主動(dòng)脈弓后解剖結(jié)構(gòu)并清掃左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)；C，D，E.縱膈鏡下清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，顯露胸導(dǎo)管并用hemolock夾閉。
隨后，患者取仰臥位，常規(guī)于腹腔鏡下游離胃，并清掃上腹部淋巴結(jié)。于劍突下作
5cm縱行切口，將胃拖出體外行管狀胃制作。考慮到患者有右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)直徑5mm，不排除轉(zhuǎn)移可能，我們采用縱膈鏡進(jìn)行清掃。于胸骨上窩順皮紋作6cm切口并沿左側(cè)胸鎖乳突肌前沿向上延長(zhǎng)。直視下顯露雙側(cè)喉返神經(jīng)，再用縱膈鏡分別沿雙側(cè)喉返神經(jīng)向下顯露，清掃周?chē)馨徒Y(jié)（圖2）。接著游離胸上段食管至主動(dòng)脈弓水平，于上段食管后方顯露胸導(dǎo)管并用hemolock夾閉。為避免胸腔吻合口瘺，我們于頸部行食管胃器械吻合。
手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，耗時(shí)350min，出血150ml。術(shù)后6天恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，11天出院，未發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后病理結(jié)果：食管中分化鱗癌，清掃40枚淋巴結(jié)，其中胃左及賁門(mén)旁共有4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，pT3N2M0；左肺上葉為中分化腺癌，pT2N0M0。術(shù)后隨訪半年，患者一般情況良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
討論
檢索以往文獻(xiàn)，除了少量全內(nèi)臟反位患者以外，食管癌極少通過(guò)左側(cè)胸腔鏡手術(shù)切除。在本例患者中，為了同期切除左肺上葉病變，只能選擇左胸入路手術(shù)。為探索左側(cè)胸腔鏡切除食管癌的可行性，我嘗試著進(jìn)行左側(cè)胸腔鏡+腹腔鏡的手術(shù)方式。同時(shí)，因?yàn)橛覀?cè)喉返神經(jīng)有淋巴結(jié)顯示，經(jīng)胸腔鏡無(wú)法進(jìn)行清掃，我們又加入了縱膈鏡的手術(shù)。結(jié)果表明，該術(shù)式同樣安全可行，在達(dá)到同期根治食管癌和左肺癌的同時(shí)，避免了開(kāi)放手術(shù)的切口，進(jìn)一步減少了創(chuàng)傷，有利于患者的早期康復(fù)。
淋巴結(jié)清掃是影響食管癌手術(shù)預(yù)后的重要因素，食管癌常見(jiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位包括：食管旁、賁門(mén)旁、胃左動(dòng)脈旁及雙側(cè)喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)等。經(jīng)左胸徑路清掃隆突下、食管旁、主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)通常不存在困難，但由于主動(dòng)脈弓的阻擋，對(duì)于上縱隔淋巴結(jié)清掃不及右胸徑路，這是本術(shù)式的一個(gè)難點(diǎn)。本手術(shù)中，我們經(jīng)頸部切口使用電視縱隔鏡進(jìn)行清掃，一定程度上彌補(bǔ)了左胸徑路的不足。
縱隔鏡在食管癌的治療中應(yīng)用較少，但在肺癌治療中的研究已證實(shí)[3，4]，經(jīng)頸部電視縱隔鏡可有效清掃雙側(cè)上縱膈的淋巴結(jié)，其準(zhǔn)確性與開(kāi)放的縱隔淋巴結(jié)清掃相當(dāng)，尤其對(duì)于行左側(cè)胸腔鏡肺癌手術(shù)的患者，電視縱隔鏡可進(jìn)一步提高手術(shù)的根治性。Wang等[5]的研究中，比較了縱膈鏡手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)在T1N0M0食管癌中的治療情況，發(fā)現(xiàn)縱膈鏡組手術(shù)時(shí)間和手術(shù)失血量更少，且兩組長(zhǎng)期生存無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示縱膈鏡在早期食管癌中可達(dá)到根治作用。近年來(lái)，也有不少學(xué)者嘗試充氣縱膈鏡行食管癌切除，取得良好效果。在我們的手術(shù)中，通過(guò)利用縱隔鏡能夠充分顯露清楚上縱隔結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，能夠很好的游離胸上段食管并結(jié)扎胸導(dǎo)管，同時(shí)結(jié)合頸部的牽拉暴露，能夠全程游離顯露雙側(cè)喉返神經(jīng)，進(jìn)行喉返神經(jīng)鏈的淋巴結(jié)清掃。因此，經(jīng)頸縱隔鏡技術(shù)既很好解決了左胸徑路食管癌切除術(shù)上縱隔淋巴結(jié)清掃的難題，也不增加手術(shù)創(chuàng)傷、降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。
食管癌標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式仍然是經(jīng)右胸入路，能保證淋巴結(jié)的清掃和長(zhǎng)期療效。但對(duì)于部分不適合右胸入路的患者，比如存在右側(cè)胸膜腔閉鎖、左肺病變需同期手術(shù)治療的患者，左側(cè)胸腔鏡入路是否也可以作為備用的選擇，仍有探索的價(jià)值。本例患者同時(shí)采用了左側(cè)胸腔鏡+腹腔鏡+經(jīng)頸縱膈鏡的手術(shù)方式，獲得了良好的近期療效，沒(méi)有增加手術(shù)并發(fā)癥，因而值得借鑒。
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