支氣管擴(kuò)張癥患者咯血

　　支氣管擴(kuò)張癥(支擴(kuò)癥)是慢性氣道感染性疾病，其特征性癥狀包括慢性咳嗽、咳痰及咯血等[1]。咯血并不少見且是患者求醫(yī)甚至住院治療的主要原因[2]。造成支擴(kuò)癥咯血的原因尚未完全清楚，可能包括氣道炎癥所致的血管通透性增高、動(dòng)靜脈瘺、用力咳嗽所致支氣管動(dòng)脈壓力瞬時(shí)增高及機(jī)械性牽張所致支氣管動(dòng)脈破裂。

　　咯血具有較大的異質(zhì)性，部分患者主訴咯血絲痰、血痰，部分出現(xiàn)危及生命的大咯血[3,4]。筆者發(fā)現(xiàn)，盡管其他癥狀不突出或疾病嚴(yán)重程度較低，但咯血對(duì)支擴(kuò)癥患者的生活質(zhì)量影響較為顯著，不少患者因頻繁咯血而出現(xiàn)抑郁和焦慮[5,6]。與其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病(如支氣管哮喘、慢阻肺)相比，支擴(kuò)癥的藥物或物理治療手段有限[7]，療效不夠明確，目前支擴(kuò)癥患者的咯血以對(duì)癥處理為主。我國(guó)現(xiàn)仍缺乏對(duì)支擴(kuò)癥的研究，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)來(lái)源于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或國(guó)外的診療規(guī)范，因此，總結(jié)我國(guó)支擴(kuò)癥患者的發(fā)病特征，探討咯血對(duì)支擴(kuò)癥的臨床影響有重要意義。

　　對(duì)象與方法

　　1．對(duì)象：

　　收集2012年9月至2014年1月在本院治療的160例穩(wěn)定期支擴(kuò)癥患者，剔除12例未簽署知情同意書的患者，余148例穩(wěn)定期支擴(kuò)癥患者納入研究，其中男56例，女92例，平均年齡44.6歲，咯血時(shí)間為1個(gè)月至50年，平均10.6年；入組前最近一次咯血時(shí)間為1個(gè)月至32年，平均1.4年。痰中帶血46例(43%)，咯鮮血或痰中帶血60例(57%)，26例(25%)曾出現(xiàn)大咯血。入組前半年使用過(guò)的藥物分別為抗生素(54例，51%)、口服腎上腺素(13例，12%)、中成藥物(8例，8%)、靜脈滴注氨甲環(huán)酸(4例，4%)與蝮蛇凝血酶(1例，1%)，40例(38%)用藥不詳。行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)與肺葉切除術(shù)者各3例(3%)。

　　將148例支擴(kuò)癥患者分為咯血組和未咯血組?？┭M106例，男36例，女70例，年齡平均45.6歲；未咯血組42例，男20例，女22例，平均年齡41.8歲?？┭M與未咯血組體重指數(shù)、發(fā)病年齡、支擴(kuò)癥病程、是否吸煙比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？┭M24 h痰量中位數(shù)為20 ml，未咯血組為5 ml，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U＝1 768，P＝0.05)。咯血組的支擴(kuò)嚴(yán)重程度指數(shù)(Bronchiectasis Severity Index，BSI)中位數(shù)為7.0，未咯血組為4.0，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U＝1 625，P＝0.01)。最常見的病因?yàn)樘匕l(fā)性(咯血組有48例，未咯血組20例)，其次為感染后發(fā)病(咯血組30例，未咯血組10例)。見表1。

　　采集既往病史，評(píng)價(jià)胸部影像學(xué)、肺功能、辣椒素激發(fā)試驗(yàn)相關(guān)的咳嗽敏感度及氣道炎癥特征。對(duì)患者進(jìn)行1年隨訪以判斷咯血能否預(yù)測(cè)支擴(kuò)癥急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。支擴(kuò)癥的診斷基于入組前12個(gè)月內(nèi)的胸部高分辨率CT結(jié)果。入選標(biāo)準(zhǔn)為至少4周內(nèi)未出現(xiàn)支擴(kuò)癥急性加重。支擴(kuò)癥急性加重的定義：(1)≥2 d內(nèi)出現(xiàn)至少3次癥狀加重，明顯超出日常變化范圍：(2)咳嗽頻率顯著增加；(3)痰量或痰膿性顯著增加；(4)呼吸困難；(5)活動(dòng)耐量下降；(6)喘息；(7)發(fā)熱(體溫>37.5 ℃)；(8)咯血；(9)X線胸片示肺部浸潤(rùn)影顯著增加[8,9,10]。剔除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、近4周內(nèi)患急性上呼吸道感染或使用過(guò)抗生素者。

　　本研究分成2部分，第一部分為橫斷面研究，探討咯血與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性；第二部分為前瞻性研究，探討咯血與支擴(kuò)急性加重的關(guān)系。本研究方案經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：醫(yī)倫審2012年第33號(hào))。受試者均在入組前簽署知情同意書。

　　2．方法：

　　記錄患者是否曾咯血、大咯血及咯血方式(痰中帶血、整口鮮血或以上兩者均有)；首次咯血至今的時(shí)間；最近一次咯血至今的時(shí)間；入組前近半年內(nèi)使用過(guò)的藥物種類。

　　因咯血的信息源自患者回憶，咯血量無(wú)法判斷或分析。由于病歷主要記載咯血量較大的事件，較輕微的咯血事件記錄不完整，部分患者甚至遺失病歷記錄本，本研究無(wú)法分析患者既往咯血頻率與臨床指標(biāo)的相關(guān)性。

　　評(píng)估支擴(kuò)癥病因?qū)W、氣道細(xì)菌譜、氣道炎癥、支擴(kuò)癥急性加重、肺功能、辣椒素激發(fā)試驗(yàn)評(píng)估咳嗽敏感度、氣道炎癥指標(biāo)(IL－1β、腫瘤壞死因子－α、IL－6、IL－8)的方法見文獻(xiàn)[8,9,10,11,12]。在本研究中，若支擴(kuò)癥癥狀(慢性咳嗽、咳黏液或膿性痰等)出現(xiàn)于肺部感染性疾病(結(jié)核、百日咳、麻疹、肺炎)之后，且患者主訴的病史符合疾病發(fā)病特征，則研究者認(rèn)定感染為支擴(kuò)癥的病因[11]。細(xì)菌定植是指患者在1年內(nèi)至少相隔3個(gè)月的2次痰培養(yǎng)能夠分離出同一種機(jī)會(huì)性致病菌[9]。

　　支擴(kuò)癥患者于入組后填寫包含特征、癥狀、醫(yī)療資源使用情況及吸煙史等信息的問(wèn)卷。研究人員對(duì)入組前12個(gè)月內(nèi)的胸部高分辨率CT進(jìn)行評(píng)分(改良Reiff評(píng)分)。按美國(guó)與歐洲呼吸學(xué)會(huì)指南的要求，測(cè)定用力肺活量與彌散功能[8]。在入組當(dāng)天采集新鮮痰液，將合格痰標(biāo)本在2 h內(nèi)運(yùn)送至細(xì)菌室進(jìn)行痰培養(yǎng)[8]。將新鮮痰液進(jìn)行高速離心，制取痰溶膠以行炎性因子檢測(cè)[9]。使用梯度倍增濃度的辣椒素進(jìn)行咳嗽敏感度測(cè)試[10]。使用支擴(kuò)嚴(yán)重程度指數(shù)(BSI)評(píng)估支擴(kuò)癥的嚴(yán)重程度[13]。BSI是支擴(kuò)癥病情嚴(yán)重程度的綜合評(píng)估指標(biāo)，包括年齡、近1年內(nèi)支擴(kuò)癥急性加重的次數(shù)以及入院治療的次數(shù)、肺部受累肺葉數(shù)、FEV1占預(yù)計(jì)值%、銅綠假單胞菌定植、其他機(jī)會(huì)致病菌的定植及英國(guó)改良醫(yī)學(xué)委員會(huì)呼吸困難評(píng)分。

　　研究者對(duì)患者進(jìn)行隨訪(約3個(gè)月1次)，采集其后1年隨訪期間支擴(kuò)癥急性加重的情況。

　　3．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：

　　使用SPSS 16.0(美國(guó)SPSS公司)與Graphpad Prism 5.0(美國(guó)Graphpad公司)軟件分析數(shù)據(jù)。對(duì)計(jì)量指標(biāo)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)性分布數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)使用中位數(shù)(四分位間距)。對(duì)兩組間計(jì)量指標(biāo)的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。對(duì)兩組的計(jì)數(shù)指標(biāo)用卡方檢驗(yàn)。將兩組比較有顯著性差異的指標(biāo)納入logistic回歸模型，分析咯血的危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素用比值比與95%可信區(qū)間進(jìn)行描述。使用Cox回歸模型分析患者入組后急性加重的風(fēng)險(xiǎn)(校正年齡、性別、吸煙狀況和BSI)。P<0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　結(jié)果

　　1．藥物使用情況：

　　咯血組入組前6個(gè)月曾用藥主要為化痰藥(81例，76%)、低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(46例，43%)及吸入性皮質(zhì)激素(16例，15%)；未咯血組入組前6個(gè)月曾用藥主要為化痰藥(28例，67%)、低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(17例，41%)及吸入性皮質(zhì)激素(14例，33%)。除吸入性皮質(zhì)激素使用兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝6.19，P＝0.01)外，兩組化痰藥(χ2＝1.47，P＝0.22)及低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(χ2＝0.10，P＝0.75)的使用情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　咯血組在入組前2年內(nèi)因治療急性加重而靜脈滴注抗生素29例(27%)，住院治療44例(42%)，口服抗生素26例(25%)；未咯血組因治療急性加重而靜脈滴注抗生素8例(19%)，住院治療8例(19%)，口服抗生素17例(41%)。兩組應(yīng)用其他醫(yī)療資源情況相近。

　　2．并發(fā)癥：

　　咯血組合并焦慮42例(40%)，合并抑郁31例(29%)；未咯血組合并焦慮13例(31%)，合并抑郁11例(26%)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值為0.97和0.14，均P<0.05)?？┭M合并系統(tǒng)性疾病44例(42%)，未咯血組8例(19%)。見表2。

　　3．胸部高分辨率CT特征：

　　咯血組肺葉受累的中位數(shù)為4.0個(gè)，高分辨率CT評(píng)分中位數(shù)為7.0分，胸部CT提示存在囊狀支擴(kuò)67例(63%)，肺部空洞形成52例(49%)；未咯血組肺葉受累的中位數(shù)為3.0個(gè)，高分辨率CT評(píng)分中位數(shù)為5.0分，胸部CT提示存在囊狀支擴(kuò)的患者15例(36%)，肺部空洞形成10例(24%)。除受累肺葉數(shù)(U＝1 781，P＝0.05)外，兩組高分辨率CT評(píng)分(U＝1 700，P＝0.02)、胸部CT提示存在囊狀支擴(kuò)(χ2＝9.20，P<0.01)及空洞形成(χ2＝7.88，P<0.01)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　咯血組支擴(kuò)以中下葉為主76例(72%)，肺氣腫18例(17%)，通氣不均68例(64%)，肺不張32例(30%)，CT提示雙肺均存在支擴(kuò)88例(83%)，肺部炎癥浸潤(rùn)影99例(93%)；未咯血組支擴(kuò)以中下葉為主29例(69%)，肺氣腫9例(21%)，通氣不均27例(64%)，肺不張8例(19%)，CT提示雙肺均存在支擴(kuò)33例(79%)，肺部炎癥浸潤(rùn)影35例(83%)。兩組胸部CT表現(xiàn)為中下葉為主支擴(kuò)(χ2＝0.10，P＝0.75)、肺氣腫(χ2＝0.40，P＝0.53)、通氣不均(χ2<0.01，P＝0.99)、肺不張(χ2＝1.90，P＝0.17)、CT提示雙肺均存在支擴(kuò)(χ2＝0.40，P＝0.23)及肺部炎癥浸潤(rùn)影(χ2＝3.56，P＝0.06)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，只有柱狀支擴(kuò)的患者咯血的發(fā)生率較低，但支擴(kuò)癥受累肺葉的分布特征對(duì)咯血的影響不明顯(表3)。

　　4．肺功能：

　　咯血組用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)為(77.3±20.6)%，F(xiàn)EV1為(70.3±23.8)%，F(xiàn)EV1與FVC之比為76.6(14.5)%，一氧化碳彌散量為(87.9±19.6)%，而咯血組的FVC為86.8 (23.2)%，F(xiàn)EV1為(70.3±24.2)%，F(xiàn)EV1/FVC為(70.0±13.9)%，一氧化碳彌散量為(92.7±13.9)%。兩組FVC(U＝1 922，P＝0.20)、FEV1(t<0.01，P＝0.99)、FEV1/FVC(U＝1 805，P＝0.07)以及一氧化碳彌散量(t＝1.37，P＝0.17)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

　　5．痰細(xì)菌學(xué)：

　　咯血組銅綠假單胞菌定植并首次分離出銅綠假單胞菌35例(33%)；未咯血組銅綠假單胞菌定植4例(10%)，首次分離出銅綠假單胞菌17例(41%)?？┭M銅綠假單胞菌定植病例顯著高于未咯血組(χ2＝8.70，P<0.01)，兩組首次銅綠假單胞菌分離率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝2.95，P＝0.23)。

　　咯血組無(wú)致病菌定植65例(61%)，分離出共生菌45例(43%)；未咯血組無(wú)致病菌定植34例(81%)，分離出共生者20例(48%)。見表3。

　　6．痰炎癥因子與咳嗽的敏感度：

　　咯血組痰IL－1β含量的中位數(shù)為17.9 μg/L，腫瘤壞死因子－α含量的中位數(shù)為8.0 μg/L，IL－6含量的中位數(shù)為1.9 μg/L，IL－8含量的中位數(shù)為106.0 μg/L；未咯血組上述指標(biāo)分別為23.5、11.9、2.8和131.0 μg/L，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U值為1 107～1 663，均P>0.05)。

　　此外，咯血組辣椒素激發(fā)試驗(yàn)C5的幾何均數(shù)為77.0 μmol/L，C2幾何均數(shù)為14.1 μmol/L；咯血組分別為212.3和30.0 μmol/L，前者兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U＝1 374，P＝0.02)，而后者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U＝1 244，P＝0.09)。見表3。

　　7．入組前后支擴(kuò)癥急性加重的風(fēng)險(xiǎn)：

　　盡管咯血組在入組前支擴(kuò)癥急性加重的風(fēng)險(xiǎn)更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過(guò)性別、年齡、吸煙狀況及BSI校正后，該結(jié)論仍成立(表4)。

　　1年隨訪期間兩組發(fā)生支擴(kuò)癥急性加重的風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)性別、年齡、吸煙狀況及BSI校正后，咯血組急性加重的風(fēng)險(xiǎn)高于未咯血組(咯血組61例，未咯血組18例出現(xiàn)過(guò)急性加重；χ2＝16.06，P＝0.03)。見圖1。

　　8．支擴(kuò)癥咯血的危險(xiǎn)因素：

　　在一元分析模型中，24 h痰量>10 ml(咯血組66例，未咯血組18例，比值比為2.20，95%可信區(qū)間為1.06～4.55，χ2＝4.62，P＝0.03)、BSI≥6(咯血組62例，未咯血組13例，比值比為3.14，95%可信區(qū)間為1.47～6.72，χ2＝9.13，P<0.01)、CT提示存在囊狀支擴(kuò)(咯血組67例，未咯血組15例，比值比為3.09，95%可信區(qū)間為1.47～6.51，χ2＝9.20，P<0.01)、肺部空洞形成(咯血組52例，未咯血組10例，比值比為3.08，95%可信區(qū)間為1.38～6.90，χ2＝7.88，P<0.01)、咳嗽敏感度增高(咯血組45例，未咯血組7例，比值比為3.90，95%可信區(qū)間為1.59～9.55，χ2＝9.67，P<0.01)、銅綠假單胞菌定植(咯血組35例，未咯血組4例，比值比為4.68，95%可信區(qū)間為1.55～14.17，χ2＝7.39，P<0.01)均為咯血的危險(xiǎn)因素。但在多元回歸模型中，僅有胸部CT提示存在囊狀支擴(kuò)(咯血組67例，未咯血組15例，比值比為2.84，95%可信區(qū)間為1.00～8.14，P＝0.05)是支擴(kuò)癥患者咯血的危險(xiǎn)因素。

　　支氣管擴(kuò)張常見問(wèn)題

　　問(wèn)題1：什么是支氣管擴(kuò)張？

　　支氣管擴(kuò)張是指近端中等大小支氣管由于管壁的肌肉和彈性成分的破壞，導(dǎo)致其管腔形成異常的、不可逆性擴(kuò)張、變形。

　　問(wèn)題2：支氣管擴(kuò)張好發(fā)于什么人群？

　　支氣管擴(kuò)張可發(fā)生于任何年齡，但以青少年為多見。大多數(shù)患者在幼年曾有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史，一些支氣管擴(kuò)張患者可能伴有慢性鼻竇炎或家族性免疫缺陷病史。

　　問(wèn)題3：造成支氣管擴(kuò)張的主要原因是什么？

　　支氣管擴(kuò)張的主要病因是支氣管肺組織感染和支氣管阻塞。支氣管擴(kuò)張也可能是先天發(fā)育障礙及遺傳因素引起，但較少見。另有約30%支氣管擴(kuò)張患者病因未明，可能與機(jī)體遺傳、免疫失衡或解剖缺陷等因素有關(guān)。

　　問(wèn)題4：幼年期發(fā)生麻疹、百日咳或反復(fù)發(fā)生支氣管肺炎為什么會(huì)導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張？

　　幼兒百日咳、麻疹、支氣管肺炎是支氣管肺組織感染所致支氣管擴(kuò)張最常見的原因。由于兒童支氣管管腔細(xì)，管壁薄弱，易阻塞，反復(fù)感染破壞支氣管壁各層組織，使彈性減退，或細(xì)支氣管周圍肺組織纖維化，牽拉管壁，致使支氣管變形擴(kuò)張。

　　問(wèn)題5：肺結(jié)核會(huì)導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張嗎？

　　肺組織的慢性感染或結(jié)核病灶愈合后的纖維組織牽拉，也可形成支氣管擴(kuò)張。

　　問(wèn)題6：導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張的遺傳性疾病有那些？

　　導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張的遺傳性疾病包括兩類：（1）先天性氣管支氣管發(fā)育缺陷，如囊性肺纖維化、α1-抗胰蛋白酶缺乏、黃甲綜合征、肺隔離癥等；（2）先天性黏液纖毛清除功能障礙，如原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合癥、楊氏綜合征等。

　　問(wèn)題7：支氣管擴(kuò)張與免疫功能有關(guān)嗎？

　　支氣管擴(kuò)張可能與機(jī)體免疫功能失調(diào)有關(guān)，且體液免疫缺陷比細(xì)胞免疫缺陷更易發(fā)生。體液免疫缺陷者，由于其氣管支氣管分泌物中缺乏IgA和/或IgG抗體，易導(dǎo)致反復(fù)病毒或細(xì)菌感染。另外，目前已發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、支氣管哮喘和泛細(xì)支氣管炎等免疫相關(guān)疾病可同時(shí)伴有支氣管擴(kuò)張。

　　問(wèn)題8：支氣管擴(kuò)張好發(fā)于什么部位？

　　一般繼發(fā)于支氣管肺組織感染性病變的支氣管擴(kuò)張多見于兩肺下葉，且左下葉較右下葉多見。左下葉支氣管細(xì)長(zhǎng)，與主氣管的夾角大，且受心臟血管壓迫，引流不暢，易發(fā)生感染。舌葉支氣管開口接近下葉背段，易受下葉感染累及，故左下葉與舌葉支氣管常同時(shí)發(fā)生擴(kuò)張。上葉支氣管擴(kuò)張一般以尖、后段常見，多為結(jié)核所致。

　　問(wèn)題9：支氣管擴(kuò)張患者的肺功能有什么變化？

　　早期病變輕而且局限時(shí)，肺功能測(cè)定可在正常范圍。病變范圍較大時(shí)，表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙。當(dāng)病變嚴(yán)重而廣泛，且累及胸膜時(shí)，則表現(xiàn)為以阻塞性為主的混合性通氣功能障礙。肺內(nèi)動(dòng)-靜脈樣分流，以及彌散功能障礙導(dǎo)致低氧血癥。

　　問(wèn)題10：支氣管擴(kuò)張的典型癥狀有那些？

　　支氣管擴(kuò)張的典型癥狀為慢性咳嗽、大量膿痰和反復(fù)咯血。部分患者以反復(fù)咯血為唯一癥狀，平時(shí)無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，稱為“干性支氣管擴(kuò)張”。

　　如果您有任何健康方面的疑問(wèn)請(qǐng)?zhí)砑游⑿殴娞?hào)：健客健康咨詢，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠(chéng)為您服務(wù)。健康宗旨：讓每一個(gè)人更健康。