支氣管擴(kuò)張癥

　　支氣管擴(kuò)張癥是支氣管慢性異常擴(kuò)張的疾病。由于支氣管及其周?chē)谓M織的慢性炎癥和阻塞，導(dǎo)致支氣管管腔擴(kuò)張和變形的慢性支氣管化膿性疾病。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。

　　一、病因及發(fā)病機(jī)制

　　嬰幼兒麻疹、支氣管肺炎、百日咳等感染引起的支氣管-肺組織感染和阻塞是支氣管擴(kuò)張最常見(jiàn)的病因。

　　二、臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬┌Y狀

　　1.慢性咳嗽伴大量膿痰約有90%的病人有此癥狀。

　　痰液可分三層；上層為泡沫，中層為混濁黏液，下層為膿性物和壞死組織。

　　2.反復(fù)咯血從痰中帶血到大量咯血。

　　3.反復(fù)發(fā)生肺部感染痰不易咳出時(shí)可致炎癥擴(kuò)散，出現(xiàn)全身毒血癥狀如高熱、食欲減退、盜汗、消瘦、貧血等。4.慢性感染中毒癥狀乏力、消瘦、貧血等。

　?。ǘw征

　　早期可無(wú)異常肺部體征。典型變化為病變部位持續(xù)存在濕啰音，部分病人有杵狀指（趾）、貧血。如合并肺炎、肺膿腫、肺氣腫等則出現(xiàn)相應(yīng)的體征。

　　三、輔助檢查

　　1.痰涂片

　　2.胸部X線檢查可見(jiàn)下肺紋理增多或增粗，典型者可見(jiàn)多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)可有液平面。

　　3.CT檢查顯示管壁增厚的柱狀擴(kuò)張和成串成簇的囊樣改變。

　　4.纖維支氣管鏡檢查有助于鑒別腫瘤、管腔內(nèi)異物等。

　　5.支氣管造影是診斷支氣管擴(kuò)張的主要依據(jù)，可確診。

　　四、治療原則

　　1.控制感染急性感染時(shí)根據(jù)病情、痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用合適抗生素控制感染?？股囟噙x擇聯(lián)合用藥。

　　2.加強(qiáng)痰液引流痰液引流和抗生素治療同樣重要。

　　3.病灶較局限，內(nèi)科治療無(wú)效者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　　4.咯血的處理見(jiàn)肺結(jié)核。

　　五、護(hù)理措施

　　1.休息臥床休息?？砂胱P位，指導(dǎo)有效咳嗽。

　　2.飲食護(hù)理每天飲水量應(yīng)在1500ml以上。充足的水分有利于痰液稀釋?zhuān)子诳瘸?。提供高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素飲食，避免冰冷食物誘發(fā)咳嗽，少食多餐。

　　3.心理護(hù)理如果病人過(guò)度緊張，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

　　4.病情觀察癥狀觀察，防止咳血窒息。

　　5.用藥護(hù)理抗菌藥、止血藥

　　6.機(jī)械排痰

　　7.指導(dǎo)病人做體位引流依病變部位不同，采取相應(yīng)的體位，使病變部位處于高處，引流支氣管開(kāi)口向下。

　　8.咳血窒息觀察與急救：

　　表現(xiàn)：患者突然胸悶、掙扎坐起，繼而氣促、紫紺、牙關(guān)緊閉和神志不清。

　　護(hù)理：取頭低足高俯臥位，輕拍背部以利血塊排出，并將頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸。迅速清除口鼻腔血凝塊，鼓勵(lì)其將血吐出。無(wú)效時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)解除呼吸道阻塞。

　　準(zhǔn)備好吸引器、氧氣、氣管插管、等搶救設(shè)備及物品。

　　例題：引起支氣管擴(kuò)張的主要原因是

　　A.先天性發(fā)育缺陷

　　B.支氣管-肺組織的感染和支氣管阻塞

　　C.支氣管外部纖維的牽拉

　　D.遺傳因素

　　E.過(guò)敏體質(zhì)

　　正確答案：B

　　例題：某支氣管擴(kuò)張病人，胸片提示病變位于左肺下葉外底段，體位引流選擇的合適體位是

　　A.取坐位或健側(cè)臥位

　　B.左側(cè)臥位

　　C.右側(cè)臥位

　　D.左側(cè)臥位，床腳抬高30～50cm

　　E.右側(cè)臥位，床腳抬高30～50cm

　　正確答案：E

　　例題：支氣管擴(kuò)張大咯血病人最危險(xiǎn)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是

　　A.嚴(yán)重貧血

　　B.休克

　　C.窒息

　　D.繼發(fā)感染

　　E.肺不張

　　正確答案：C

　　例題：處理支氣管擴(kuò)張大咯血重要措施是

　　A.保持呼吸道暢通

　　B.輸血

　　C.抗生素

　　D.鎮(zhèn)靜劑

　　E.止咳藥

　　正確答案：A

　　例題：支氣管擴(kuò)張患者痰液特點(diǎn)為

　　A.咳白色泡沫痰

　　B.咳黃色粘痰

　　C.咳黃綠色粘痰

　　D.痰液收集靜置后分三層

　　E.咳粉紅色痰

　　正確答案：D

　　肺炎

　　一、肺炎球菌肺炎的護(hù)理

　　二、支原體肺炎的護(hù)理

　　三、軍團(tuán)菌肺炎的護(hù)理

　　四、革蘭陰性桿菌肺炎的護(hù)理

　　一、肺炎球菌肺炎的護(hù)理

　　由肺炎球菌引起的急性肺部感染。最常見(jiàn)的類(lèi)型，居社區(qū)獲得性肺炎的首位。

　?。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制

　　1.病因肺炎球菌在健康人鼻咽部可寄殖，當(dāng)全身抵抗力低下時(shí)，特別是上呼吸道感染后，呼吸道防御功能受損而發(fā)病。受涼、淋雨、過(guò)勞、酒醉、長(zhǎng)期臥床等均可使全身免疫功能降低，而易致肺部感染。

　　2.病理充血期、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期。不引起原發(fā)性肺組織壞死和形成空洞。

　?。ǘ┡R床表現(xiàn)

　　1.癥狀起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱呈稽留熱、胸痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰。典型者痰液可呈鐵銹色。

　　2.體征早期肺部無(wú)明顯異常體征。肺實(shí)變時(shí)，觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽(tīng)診聞及支氣管肺泡呼吸音或管狀呼吸音等實(shí)變體征。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時(shí)心律不齊。

　　3.并發(fā)癥嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥者可并發(fā)感染性休克。

　?。ㄈ┹o助檢查

　　1.血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高

　　2.痰涂片或培養(yǎng)可見(jiàn)肺炎球菌。

　　3.X線檢查可見(jiàn)肺病變部呈大片均勻、致密陰影，局限于一葉或一肺段。

　?。ㄋ模┲委熢瓌t

　　1.一般治療臥床休息，必要時(shí)給退熱劑。注意營(yíng)養(yǎng)。

　　2.抗菌治療首選青霉素G，熱退后繼續(xù)用藥3天，一般療程7～10天。

　?。ㄎ澹┳o(hù)理措施

　　1.一般護(hù)理急性期應(yīng)臥床休息，注意保暖，給予易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并鼓勵(lì)多飲水。

　　2.病情觀察①觀察痰液顏色和量，必要時(shí)留痰標(biāo)本送檢；②觀察生命體征及面色、神志、尿量等變化，如出現(xiàn)煩躁、少尿、發(fā)紺、體溫驟降、脈速、血壓下降等情況，應(yīng)立即作好搶救準(zhǔn)備；③注意有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，如病程延長(zhǎng)，或經(jīng)治療后發(fā)熱不退，或體溫退后復(fù)升，多表示并發(fā)癥存在。

　　3.對(duì)癥護(hù)理

　?、俑邿嵴哳^部放置冰袋或用溫水、酒精擦身，盡量不用退熱藥；鼓勵(lì)多飲水、作好口腔護(hù)理；

　?、跉饧?、發(fā)紺者給予吸氧；

　?、劭人?、咳痰者按醫(yī)囑服用祛痰劑，痰黏稠者可用霧化吸入等；

　?、軇】刃赝凑?，可取患側(cè)臥位或用膠布固定胸壁；

　　⑤煩躁、失眠者可按醫(yī)囑給水合氯醛等；

　?、薷姑洝⒐哪c可用局部熱敷、肛管排氣。

　　例題：男性，25歲。因突然畏寒、高熱伴右胸部疼痛1天入院。胸部透視，見(jiàn)右中肺有大片淺淺的陰影。住院后經(jīng)青霉素肌注，3天后體溫接近正常，病人尚有輕度咳嗽，咳痰，稍感憋氣。該病人最可能的診斷是

　　A.肺炎球菌肺炎

　　B.肺炎支原體肺炎

　　C.肺炎克雷博肺炎

　　D.葡萄球菌肺炎

　　E.肺結(jié)核

　　正確答案：A

　　例題：男性，23歲，“寒戰(zhàn)高熱，伴腹痛、腹瀉水樣便2天”，查體：體溫39℃，脈搏120次/分，呼吸30次/分，四肢濕冷，發(fā)紺，神志恍惚，頸軟，右下肺可聞捻發(fā)音，肝脾不大，血壓80/50mmHg，白細(xì)胞15.0×109/L、中性粒細(xì)胞86%，胸片示右下肺有大片狀密度增高陰影，其最可能是

　　A.肺性腦病

　　B.中毒性菌痢

　　C.肺炎敗血癥

　　D.肺炎并發(fā)感染性休克

　　E.流行性腦膜炎

　　正確答案：D

　　二、支原體肺炎的護(hù)理

　　支原體肺炎是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺組織的炎癥。

　?。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制

　　支原體經(jīng)口、鼻的分泌物在空氣中傳播，常于秋冬季節(jié)發(fā)病。健康人吸入后而感染，呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)肺炎支原體。

　?。ǘ┡R床表現(xiàn)

　　起病緩慢，有咽痛、咳嗽、畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、肌痛等癥狀?？人灶B固而持久。體征多不明顯，與X線征不相稱(chēng)?？捎蟹尾扛?、濕啰音，無(wú)管狀呼吸音。

　?。ㄈ┹o助檢查

　　白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)正常或僅有25%增高，可有血沉增快。血清學(xué)檢查；胸部X線呈多種形態(tài)的浸潤(rùn)影。

　?。ㄋ模┲委熢瓌t

　　首選紅霉素。

　　紅霉素靜滴速度不宜過(guò)快，濃度不宜過(guò)高，以免引起疼痛及靜脈炎。

　　其他對(duì)癥治療。

　　三、軍團(tuán)菌肺炎的護(hù)理

　　是由革蘭染色陰性嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病，又稱(chēng)軍團(tuán)病，1976年被確認(rèn)。

　?。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制

　　嗜肺軍團(tuán)桿菌存在于水和土壤中，常經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)和霧化吸入而被吸入，引起呼吸道感染，可呈小的暴發(fā)流行，但常侵及老年人、患有慢性病或免疫受損者。夏季或初秋為多發(fā)季節(jié)。

　?。ǘ┡R床表現(xiàn)

　　起病緩慢，開(kāi)始有倦怠、乏力和低熱，1～2天后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、肌痛、頭痛。呼吸道癥狀為咳嗽、痰少而黏，可帶血，一般不呈膿性。可伴胸痛，進(jìn)行性呼吸困難。

　　體征：20%病人可有相對(duì)緩脈，肺實(shí)變體征，兩肺散在干、濕啰音，心率加快，胸膜摩擦音。

　?。ㄈ┹o助檢查

　　血白細(xì)胞總數(shù)增高；

　　動(dòng)脈血?dú)夥治隹商崾镜脱跹Y；

　　細(xì)菌學(xué)檢查：肺部灌洗液可見(jiàn)細(xì)菌，血軍團(tuán)菌抗體檢測(cè)陽(yáng)性；

　　X線顯示肺炎早期為斑片狀浸潤(rùn)陰影，繼而肺實(shí)變，病變吸收較一般肺炎慢。

　　（四）治療原則

　　治療首選紅霉素，必要時(shí)可加用利福平，或多西環(huán)素療程3周以上，否則易復(fù)發(fā)。

　　四、革蘭陰性桿菌肺炎的護(hù)理

　　由革蘭陰性桿菌引起的肺部炎癥。病理改變多為小葉性肺炎或小葉融合性肺炎，常發(fā)生在雙側(cè)。

　　80%病人有基礎(chǔ)病，并發(fā)癥較多見(jiàn)，預(yù)后較差。

　　常存在基礎(chǔ)疾病，肺部感染的表現(xiàn)常被掩蓋，大部分病人有發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰，如咳暗紅色膠凍樣稠痰（見(jiàn)于克雷伯桿菌肺炎）。

　　選用廣譜抗生素聯(lián)合用藥，宜大劑量、長(zhǎng)療程、靜脈滴注為主。