毛細支氣管炎是急性感染性細支氣管炎，主要發(fā)生于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病高峰年齡為2～6月齡；臨床主要表現為咳嗽、陣發(fā)性喘息、氣促、胸壁吸氣性凹陷(三凹征)、聽(tīng)診呼氣相延長(cháng)、可聞及哮鳴音及細濕啰音。感染累及直徑75～300μm的細支氣管，急性炎癥、黏膜水腫、上皮細胞壞死、黏液分泌增多致細支氣管狹窄與阻塞是該病的病理基礎。毛細支氣管炎最常見(jiàn)的病因為病毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒(RSV)感染。<6月齡和高危嬰兒有較高的病死率。現對毛細支氣管炎的診斷和治療進(jìn)展進(jìn)行總結。

　　病原學(xué)

　　毛細支氣管炎主要由病毒引起，通常為嗜支氣管上皮細胞的病毒，其中RSV是最常見(jiàn)病毒，毛細支氣管炎住院患兒RSV檢測陽(yáng)性率為50%～80%。其他病毒有副流感病毒(PIV)、冠狀病毒、腺病毒(Adv)、鼻病毒(HRV)、人偏肺病毒(HMPV)、博卡病毒(HBoV)等。毛細支氣管炎住院患兒有10%～30%為病毒混合感染，呼吸道病毒混合感染更容易發(fā)展為重癥毛細支氣管炎，單純RSV感染的毛細支氣管炎患兒住院時(shí)間更短。新近研究發(fā)現HRV感染陽(yáng)性率僅次于RSV，更常見(jiàn)于1歲以上兒童，是導致重度毛細支氣管炎及以后發(fā)生反復喘息的危險因素。

　　除病毒外，肺炎支原體、肺炎衣原體感染也可引起毛細支氣管炎。

　　臨床表現

　　癥狀

　　毛細支氣管炎早期呈現病毒性上呼吸道感染癥狀，包括鼻部卡他癥狀、咳嗽、低至中等度發(fā)熱，1～2d后病情迅速進(jìn)展，出現陣發(fā)性咳嗽，3～4d出現喘息、呼吸困難，嚴重時(shí)出現發(fā)紺，5～7d時(shí)達到疾病高峰。其他常見(jiàn)癥狀還包括嘔吐、煩躁、易激惹、喂養量下降，<3個(gè)月的小嬰兒可出現呼吸暫停。

　　體征

　　體溫升高、呼吸頻率增快、呼氣相延長(cháng)、可聞及哮鳴音及細濕啰音，嚴重時(shí)可出現發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、脫水、三凹征及鼻翼扇動(dòng)等表現。

　　診斷

　　依據患兒病史和體格檢查并進(jìn)行病情嚴重度評估

　　通過(guò)患兒呼吸頻率、精神狀態(tài)、血氧飽和度、進(jìn)食情況對病情進(jìn)行評估，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察。中華醫學(xué)會(huì )兒科學(xué)分會(huì )呼吸學(xué)組推薦可以根據患兒喂養量、呼吸頻率、三凹征、鼻翼扇動(dòng)或呻吟、血氧飽和度、精神狀況等將毛細支氣管炎分為輕度、中度和重度。

　　評估發(fā)生重度毛細支氣管炎的危險因素

　　與感染病毒相比，有學(xué)者認為臨床危險因素在預測毛細支氣管炎病情嚴重程度上更重要，目前公認發(fā)生重度毛細支氣管炎的危險因素包括早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、年齡<12周、有慢性肺疾病、囊性纖維化、先天性呼吸道畸形、咽喉功能不協(xié)調、左向右分流型先天性心臟病、神經(jīng)肌肉疾病、免疫功能缺陷、唐氏綜合征等。有研究認為支氣管肺發(fā)育不良(BPD)是發(fā)生重度毛細支氣管炎的最強預測因素，其次為先天性心臟病和早產(chǎn)。慢性肺疾病因肺泡發(fā)育障礙、呼吸道損傷、機械通氣等引起炎癥和纖維化、高氧需求等，增加患重度毛細支氣管炎的風(fēng)險。

　　不推薦常規采用X線(xiàn)或實(shí)驗室病原學(xué)檢測

　　對于典型毛細支氣管炎，診斷性的實(shí)驗室檢查和X線(xiàn)胸片檢查意義不大，不建議作為常規。對典型門(mén)診病例，檢查結果似乎對疾病處理的影響很小；而在住院情況下，特異性的病毒檢測已被用于可以成功減少醫源性感染的干預措施之一。但對于重癥監護病房(ICU)的嚴重病例，出現并發(fā)癥(如氣胸)的患兒需行胸片檢查。

　　住院與轉入ICU指征

　　大多數毛細支氣管炎患兒臨床表現為輕度，疾病呈自限過(guò)程，有條件時(shí)可以居家護理，關(guān)注飲食、液體攝入、呼吸及體溫情況。對中、重度患兒，需要入院治療，密切監測病情變化，及時(shí)處理病情的加重和惡化，對有危險因素的患兒應放寬入院指征。對給予體積分數500mL/L氧吸入仍然不能糾正嚴重呼吸困難或窒息的患兒，有轉入ICU的指征，嚴密觀(guān)察，必要時(shí)可行呼吸道持續正壓通氣(CPAP)或氣管插管機械通氣。

　　治療

　　毛細支氣管炎的基本處理原則包括監測病情變化、供氧及保持水電解質(zhì)內環(huán)境穩定。

　　對癥支持治療

　　加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，保證足夠的供氧和碳水化合物供應。海平面、呼吸空氣條件下，睡眠時(shí)血氧飽和度持續低于88%或清醒時(shí)血氧飽和度持續低于90%者予以吸氧，對疾病急性期住院患兒，采用脈搏血氧監測儀進(jìn)行經(jīng)皮血氧飽和度監測。患兒呼吸困難，不能進(jìn)食時(shí)，予靜脈或鼻飼補液。

　　藥物治療

　　支氣管舒張劑

　　可霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合M受體阻滯劑，尤其當有過(guò)敏性疾病及特應體質(zhì)家族史者，可緩解患兒臨床癥狀，改善臨床評分。但不能降低住院率，縮短住院時(shí)間。

　　糖皮質(zhì)激素

　　不建議常規使用全身糖皮質(zhì)激素，可使用吸入糖皮質(zhì)激素。

　　高滲鹽水

　　高滲鹽水是指質(zhì)量濃度≥30g/L的氯化鈉溶液，作用機制主要為霧化吸入后，改變呼吸道腔內局部滲透壓，在氣管內形成高滲環(huán)境，使黏膜下水分向管腔內流動(dòng)，從而減輕呼吸道水腫，稀釋痰液，減輕痰液阻塞，同時(shí)刺激咳嗽反射等增加呼吸道的清除能力，有利于改善毛細支氣管炎患兒喘憋癥狀，減少局部感染的發(fā)生。在使用高滲鹽水時(shí)應注意清理呼吸道，密切觀(guān)察病情變化，如有咳喘加重立即停用。作者發(fā)現霧化吸入30g/L高滲鹽水治療毛細支氣管炎能更快緩解病情、縮短住院時(shí)間。

　　利巴韋林

　　不推薦常規使用。

　　硫酸鎂

　　目前霧化吸入硫酸鎂治療毛細支氣管炎的資料有限，其使用時(shí)機和療效均需要擴大樣本量進(jìn)一步研究。

　　白三烯受體拮抗劑

　　白三烯受體拮抗劑可抑制炎性反應介質(zhì)和細胞因子釋放，抑制呼吸道白三烯的釋放，降低呼吸道高反應性。臨床表現為減輕黏膜水腫，減少呼吸道分泌物，緩解呼吸道平滑肌痙攣，使咳喘癥狀減輕。

　　抗生素使用

　　不建議使用抗生素治療，除非有合并細菌感染的確切證據。對于出現呼吸衰竭的毛細支氣管炎患兒，需要氣管插管機械通氣時(shí)，使用抗生素是必要的。

　　呼吸支持

　　無(wú)創(chuàng )通氣，尤其是CPAP的應用越來(lái)越受到重視。CPAP通過(guò)在整個(gè)呼吸周期中提供恒定正壓，可有效減輕或緩解呼吸道塌陷和痙攣，同時(shí)也可以重新擴張已萎縮或接近萎縮的肺泡，使呼吸道保持擴張狀態(tài)，改善肺的通氣/血流比例。應用越早，治療反應越好，并能縮短嚴重病情的緩解時(shí)間，較早脫離危險期。

　　重度毛細支氣管炎患兒早期使用CPAP可降低有創(chuàng )氣管插管率，有效改善呼吸窘迫，減少呼吸做功，縮短住院時(shí)間，并減少住院費用。但使用較晚時(shí)反而會(huì )使插管后拔管時(shí)間延遲。因此，需要明確CPAP治療毛細支氣管炎的危險因素，盡早識別并及時(shí)使用CPAP以降低患兒插管率。目前，CPAP的應用得到認可和重視，已成為英國、法國等國家毛細支氣管炎合并呼吸衰竭的一線(xiàn)治療。CPAP治療過(guò)程中需密切關(guān)注患兒病情變化，如壓力水平增加到10cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)病情仍惡化，需盡快改用有創(chuàng )機械通氣。

　　預防

　　存在高危因素患兒可使用帕利珠單抗(Palivizumab)

　　帕利珠單抗是RSV融合蛋白(F蛋白)的人單克隆抗體，研究表明可有效降低RSV感染高危兒的住院率及RSV感染的嚴重程度。帕利珠單抗也可降低高風(fēng)險患兒RSV毛細支氣管炎的住院率[22]。因嬰幼兒在出生后第2年感染RSV住院的危險較低，所以對于1歲以后的幼兒不推薦預防性使用帕利珠單抗。帕利珠單抗未在國內上市，因此預防作用并不能實(shí)現。

　　注意手衛生

　　注意手衛生，通過(guò)使用乙醇消毒雙手或肥皂和水勤洗手，可減少醫療環(huán)境中RSV的傳播，進(jìn)一步降低醫療保健機構交叉感染的風(fēng)險。

　　減少煙草暴露

　　煙草暴露會(huì )增加嬰幼兒患毛細支氣管炎的風(fēng)險，并會(huì )加重毛細支氣管炎的病情。因此，建議家屬戒煙，消除嬰幼兒二手煙暴露。

　　母乳喂養

　　鼓勵純母乳喂養至少6個(gè)月，減少嬰幼兒呼吸道感染的發(fā)生。

　　健康教育

　　盡管病毒性毛細支氣管炎缺乏有效的特異性治療措施，但通過(guò)宣教，加強護理，有利于促進(jìn)患兒的康復。