過(guò)敏性疾病是由于機體對過(guò)敏原產(chǎn)生異常免疫反應引起的一大類(lèi)疾病，世界變態(tài)反應組織白皮書(shū)估計全球過(guò)敏性疾病的患病率為10%~40%，其中包括3億支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）患者，4億過(guò)敏性鼻炎（allergicrhinitis，AR）患者，2億~2.5億食物過(guò)敏癥患者，1.5億藥物過(guò)敏患者，以及眾多的結膜炎、血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、濕疹、嗜酸性粒細胞性疾病、昆蟲(chóng)過(guò)敏癥患者和過(guò)敏性休克等。隨著(zhù)工業(yè)化進(jìn)程和生活方式的改變，過(guò)敏性疾病的發(fā)病率將呈上升趨勢。哮喘是一種常見(jiàn)的呼吸系統慢性疾病，不同國家和地區的患病率不同，2010-2012年由中國哮喘聯(lián)盟組織的支氣管哮喘的流行病學(xué)和發(fā)病相關(guān)危險因素的流行病學(xué)調查（CARE研究）顯示，中國大陸地區成人哮喘的患病率為1.24%，據估計我國大約有3000萬(wàn)哮喘患者。既往長(cháng)期認為，哮喘是一種典型的過(guò)敏性疾病。近30年的研究發(fā)現，哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎癥，病理生理特征主要為氣道高反應性和氣道重構，其臨床癥狀和氣流受限具有可變性的特征。新近提出，哮喘是一種異質(zhì)性疾病，具有不同的臨床表型，而過(guò)敏性哮喘是其中一個(gè)重要的表型，占成人哮喘50%以上，在兒童哮喘中更高達80%以上。

鑒于慢性氣道炎癥在哮喘發(fā)病機制中的重要地位，全球哮喘防治創(chuàng )議（GINA）在歷次修訂中逐漸淡化了過(guò)敏反應在哮喘中的地位，對過(guò)敏原檢測、變應原免疫治療（allergenimmunotherapy，AIT；即脫敏治療）、針對過(guò)敏原的環(huán)境控制等的推薦強度不高。2018年GINA指出，對過(guò)敏原起重要作用的疾病，如哮喘伴發(fā)AR-結膜炎，AIT可作為一種選擇，但同時(shí)也指出，關(guān)于A(yíng)IT的大多數臨床試驗僅在輕度哮喘中進(jìn)行，且未與標準的藥物治療相比較，或未采用與大多數哮喘研究相一致的終點(diǎn)指標，如急性發(fā)作頻率，導致其療效缺乏可比性。其他主要國家的哮喘指南與GINA類(lèi)似，對AIT無(wú)明確的推薦意見(jiàn)，僅西班牙2016版哮喘指南將AIT推薦為成人哮喘患者維持治療2~4級的選擇之一。與此不同的是，國際變態(tài)反應組織如世界變態(tài)反應組織、歐洲變態(tài)反應與臨床免疫學(xué)會(huì )（EAACI）、美國變態(tài)反應、哮喘和免疫學(xué)學(xué)會(huì )（AAAAI），仍將哮喘視為一種典型的過(guò)敏性疾病，對其過(guò)敏機制和AIT治療予以高度重視。我國呼吸學(xué)界和變態(tài)反應學(xué)界的認識也有所差異，2016年修訂的《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》指出，AIT能夠減輕哮喘癥狀，降低氣道高反應性，適用于過(guò)敏原明確且在嚴格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者，同時(shí)又提出AIT的遠期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評價(jià)，不推薦作為常規治療方法。學(xué)界之間觀(guān)念的分歧勢必造成哮喘防治工作者在臨床實(shí)踐中的困惑。鑒于此，中華醫學(xué)會(huì )變態(tài)反應分會(huì )呼吸過(guò)敏學(xué)組（籌）和中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )哮喘學(xué)組組織了具有呼吸病學(xué)和變態(tài)反應病學(xué)背景的專(zhuān)家共同撰寫(xiě)本指南，并廣泛征求相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家和臨床醫生的意見(jiàn)，反復討論，數易其稿，以期能最大程度達成共識，使其成為一部為呼吸學(xué)界和變態(tài)反應學(xué)界接受、具有科學(xué)性、客觀(guān)性和臨床可操作性的指南，以指導和規范我國過(guò)敏性哮喘的診斷與治療。

本指南從PubMed/Medline數據庫、Embase數據庫和Cochran圖書(shū)館、中國生物醫學(xué)文獻數據庫、萬(wàn)方數據庫、中國知網(wǎng)和中文科技期刊全文數據庫篩選相關(guān)文獻，由編寫(xiě)小組對文獻進(jìn)行證據質(zhì)量評價(jià)。證據質(zhì)量分為"高、中、低和極低"4個(gè)等級，分別用A、B、C、D表示。A為證據來(lái)自高質(zhì)量的隨機對照臨床試驗或系統評價(jià)/Meta分析；B為證據來(lái)自低質(zhì)量的隨機對照臨床試驗或低質(zhì)量的系統評價(jià)/Meta分析、高質(zhì)量的觀(guān)察性研究；C為證據來(lái)自非隨機、病例對照或其他觀(guān)察性研究；D為專(zhuān)家意見(jiàn)。本指南對干預措施提出了推薦或建議，部分有爭議的重要意見(jiàn)，采用投票的方式?jīng)Q定，限于部分證據不充分，均未列出推薦級別，建議結合臨床實(shí)踐酌情選擇。

一、過(guò)敏性哮喘的定義和流行病學(xué)

過(guò)敏性哮喘又稱(chēng)變應性哮喘（allergicasthma）或特應性哮喘（atopicasthma），是指由過(guò)敏原（allergen，也稱(chēng)為變應原，本指南除免疫治療部分與國內外慣例保持一致外，均統一稱(chēng)為過(guò)敏原）引起和/或觸發(fā)的一類(lèi)哮喘，既往也稱(chēng)為外源性（extrinsic）哮喘，非過(guò)敏性哮喘既往也稱(chēng)為內源性（intrinsic）哮喘。過(guò)敏性哮喘主要受輔助T淋巴細胞2（Th2）免疫反應驅動(dòng)，發(fā)病機制涉及特應質(zhì)（atopy）、過(guò)敏反應或變態(tài)反應（allergy）。

世界各地大多數哮喘流行病學(xué)調查均顯示，過(guò)敏性哮喘的發(fā)病率高于非過(guò)敏性哮喘。美國國家健康與營(yíng)養調查（NHANES）（2005—2006年）提示，哮喘的患病率為8.8%，其中62.1%為過(guò)敏性哮喘。美國重度哮喘研究計劃顯示，過(guò)敏性哮喘占78.8%。2008年我國哮喘和/或鼻炎患者過(guò)敏原分布的多中心調查顯示，我國大陸6304例成人哮喘和/或鼻炎患者中有72.1%的患者至少有1種過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗陽(yáng)性。我國CARE研究顯示，除性別、年齡、吸煙、胃食管反流外，近親中罹患哮喘或枯草熱、合并其他過(guò)敏性疾病如AR、濕疹等是哮喘發(fā)病的危險因素。我國呼吸系統過(guò)敏性疾病研究聯(lián)盟（CARRAD）報道，在接受過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗或血清特異性IgE（sIgE）檢測的成人哮喘患者中，至少1種過(guò)敏原陽(yáng)性的比例分別是65.4%和75.4%。與過(guò)敏性疾病患病率不斷增加的趨勢一致，全球范圍內過(guò)敏性哮喘的患病率也在逐年上升。2017年瑞典哮喘流行病學(xué)調查顯示，過(guò)敏性哮喘的患病率從1996年的5.0%上升至2006年的6.0%，2016年進(jìn)一步升至7.3%，而非過(guò)敏性哮喘的患病率維持在3.4%~3.8%。我國兒科哮喘工作者分別于1990年、2000年、2010年進(jìn)行3次0~14歲城市兒童哮喘流行病學(xué)調查，其患病率分別為0.91%、1.97%、3.02%，有顯著(zhù)增高的趨勢；2010年的流行病學(xué)調查顯示，超過(guò)70%的患兒為過(guò)敏性哮喘，常合并AR、濕疹、特應性皮炎等過(guò)敏性疾病。

不同年齡和性別之間過(guò)敏性哮喘的發(fā)病率存在一定差別。2012年歐洲對9091例健康成年人群隨訪(fǎng)了8~10年，結果顯示，女性在20~30歲年齡段過(guò)敏性和非過(guò)敏性哮喘的發(fā)病率相當，30歲以后女性非過(guò)敏性哮喘更多見(jiàn)；男性在20~40歲年齡段過(guò)敏性哮喘明顯多于非過(guò)敏性哮喘，而40歲以后非過(guò)敏性哮喘的發(fā)病率則超過(guò)過(guò)敏性哮喘。

二、過(guò)敏性哮喘常見(jiàn)過(guò)敏原

引起哮喘發(fā)病和觸發(fā)哮喘癥狀的過(guò)敏原多達數百種，新的過(guò)敏原也陸續被發(fā)現。根據進(jìn)入人體的方式，過(guò)敏原主要分為吸入性和食物性?xún)纱箢?lèi)，以下簡(jiǎn)要介紹與哮喘相關(guān)的主要過(guò)敏原。

（一）常見(jiàn)吸入性（氣傳）過(guò)敏原

1．塵螨（dustmite）及其分布特點(diǎn)：

塵螨在我國是過(guò)敏性哮喘最主要的過(guò)敏原，對塵螨的過(guò)敏反應可發(fā)生在各個(gè)年齡段，多數過(guò)敏性哮喘的發(fā)生、發(fā)展和癥狀的持續與塵螨過(guò)敏密切相關(guān)。塵螨適宜生活在溫暖潮濕的環(huán)境（22℃左右，濕度60%~80%），一年四季均可繁殖。常見(jiàn)種類(lèi)有屋塵螨（Dermatophagoidespteronyssinus）、粉塵螨（Dermatophagoidesfarinae）等，而在熱帶、亞熱帶地區，無(wú)爪螨往往成為優(yōu)勢致敏螨類(lèi)。屋塵螨主要在家庭臥室內的地毯、沙發(fā)、被褥、床墊、枕心、絨毛玩具和衣物內滋生，以人體身上脫落下來(lái)的皮屑為食餌。粉塵螨又稱(chēng)粉食皮螨，棲息于家禽飼料、倉庫塵屑、糧倉和紡織廠(chǎng)塵埃、房舍灰塵、地毯和充填式家具中。塵螨產(chǎn)生的過(guò)敏原主要來(lái)自其分泌物、排泄物及殘骸。

2．花粉及其分布特點(diǎn)：

氣傳性花粉是導致季節性過(guò)敏性哮喘的重要原因，尤其是合并AR的患者。花粉濃度與患者癥狀的嚴重程度密切相關(guān)，因此了解致敏花粉的種類(lèi)和花粉播散時(shí)間，可選擇時(shí)段進(jìn)行針對性的預防。花粉在我國主要分為春季花粉和夏秋季花粉，春季花粉集中在3—5月份，以柏樹(shù)、法國梧桐樹(shù)、白蠟樹(shù)、樺樹(shù)、楊樹(shù)、柳樹(shù)等常見(jiàn)。夏秋季花粉集中在8—9月份，以蒿屬花粉、葎草、豚草花粉等為主。

3．真菌及其分布特點(diǎn)：

常見(jiàn)的引起呼吸道過(guò)敏的真菌有鏈格孢屬、枝孢屬、青霉菌屬以及曲霉菌屬、念珠菌屬等。霉菌主要分布在廚房和浴室，常見(jiàn)于家中腐爛的水果、蔬菜、肉食及衣履上，此外在下水道、通風(fēng)換氣管道和水管中也可生長(cháng)。霉菌孢子、菌絲通過(guò)空氣傳播均可致敏。除了一般的過(guò)敏，霉菌還與某些特殊類(lèi)型的哮喘關(guān)系密切，如真菌致敏性重癥哮喘（severe asthmawith fungal sensitization，SAFS），而煙曲霉是變應性支氣管肺曲霉菌病（allergic broncho pulmonary aspergillosis，ABPA）的主要致敏原。

4．貓毛、狗毛及皮屑與其分布特點(diǎn)：

隨著(zhù)人們生活水平的提高，飼養寵物的家庭越來(lái)越多，對寵物過(guò)敏的患者也逐年增加，寵物過(guò)敏已成為普遍性的社會(huì )問(wèn)題。貓/狗過(guò)敏原致敏蛋白組分主要來(lái)自貓/狗的毛發(fā)及皮屑，此外亦包括皮脂腺、唾液腺和肛周腺體。此類(lèi)過(guò)敏原分布在居室內的灰塵、家具裝飾中，在公共場(chǎng)所中也有分布，主要通過(guò)空氣傳播，并可在空氣中長(cháng)時(shí)間滯留。

5．蟑螂及其分布特點(diǎn)：

蟑螂是城市人居環(huán)境常見(jiàn)的昆蟲(chóng)，也是一類(lèi)常見(jiàn)的過(guò)敏原。德國小蠊（Blattellagermanica）、美洲大蠊（Periplanetaamericana）、黑胸大蠊（Periplanetafuliginosa）在全球均為室內蟑螂群落的優(yōu)勢種類(lèi)。蟑螂過(guò)敏原致敏蛋白組分主要來(lái)自胃腸道分泌物和甲殼。

（二）常見(jiàn)食入性過(guò)敏原

多種食物過(guò)敏原可通過(guò)攝入或吸入途徑進(jìn)入體內，誘發(fā)過(guò)敏反應。單純食物過(guò)敏誘發(fā)哮喘比較少見(jiàn)，但常為嚴重過(guò)敏反應的一部分，在高度敏感的患者中可誘發(fā)嚴重的甚至致死性哮喘（證據等級：A）。在因食物嚴重過(guò)敏反應而致死者中，絕大多數患者均有哮喘史或哮喘控制不良史。食物過(guò)敏的兒童患哮喘的風(fēng)險較無(wú)食物過(guò)敏者增加近4倍，且常為重度哮喘或持續性哮喘。此外，對多種食物過(guò)敏者比單一食物過(guò)敏者未來(lái)發(fā)展為哮喘的風(fēng)險亦更高。一項針對中國城市哮喘兒童食物過(guò)敏患病率的全國多中心研究結果顯示，臨床診斷為食物過(guò)敏的兒童為8.77%，而哮喘兒童食物過(guò)敏患病率為14.66%，非哮喘兒童食物過(guò)敏患病率僅為3.99%。哮喘患者食物過(guò)敏的比例也顯著(zhù)高于健康人，約4%~24%的哮喘患者有食物過(guò)敏，其中近50%為多重食物過(guò)敏。

美國一項食物過(guò)敏是否會(huì )增加市中心兒童哮喘發(fā)病率的前瞻性研究（SICAS）顯示，誘發(fā)兒童哮喘的主要過(guò)敏食物依次為花生、樹(shù)堅果、水果、貝殼類(lèi)、雞蛋、牛奶、魚(yú)、豆類(lèi)等。歐洲共同體呼吸健康調查（ECRHS）顯示，最容易誘發(fā)哮喘癥狀的食物依次是榛子、蘋(píng)果、桃子、牛奶、雞蛋、橙子和魚(yú)。我國一項14歲以下哮喘兒童食物過(guò)敏的患病率及臨床特點(diǎn)的多中心研究顯示，最常引起哮喘兒童過(guò)敏反應的食物依次為魚(yú)蝦、雞蛋、水果、牛奶、花生、豆類(lèi)、堅果等，其中77.33%為單一食物過(guò)敏。不同地區間食物過(guò)敏原譜的差異與飲食結構、年齡、種族等多因素有關(guān)。此外，部分哮喘患者的食物過(guò)敏是由于與氣傳過(guò)敏原的交叉反應引起的，需要仔細甄別食物過(guò)敏是否為誘發(fā)過(guò)敏性哮喘真正的過(guò)敏原。