患兒，女性，6歲，主訴“反復咳嗽、喘息2年，加重4天”就診。患兒于就診前2年開(kāi)始出現反復咳嗽喘息，每年發(fā)作4～5次，發(fā)作時(shí)不伴有發(fā)熱。每次發(fā)作初表現為咳嗽、流涕、噴嚏等“感冒”癥狀，2～3天后咳嗽加重出現喘息，有時(shí)伴有呼吸困難、胸悶；夜間及晨起癥狀明顯。癥狀多在季節變換出現或加重。外院多次診斷為“喘息性支氣管炎”，予“抗生素、止咳平喘藥物及糖皮質(zhì)激素霧化吸入”等治療，治療后患兒咳喘等癥狀多能明顯好轉。4天前患兒參加春游后頻繁出現陣發(fā)性連聲咳，夜間加劇伴喘息，同時(shí)有流涕、鼻塞、噴嚏，無(wú)發(fā)熱、咳痰等伴隨癥狀，為進(jìn)一步診治于4月9日筆者科室就診。
個(gè)人史及家族史
足月順產(chǎn)，生后無(wú)窒息史。新生兒期無(wú)機械通氣史或吸氧史。否認藥物過(guò)敏史，花粉過(guò)敏（+），濕疹史（+）。否認重癥肺炎史、否認異物吸入史、否認結核等傳染病接觸史。否認反酸、惡心、胸骨后燒灼感、體重減輕等。患兒父親為“過(guò)敏性鼻炎”病人。
體格檢查
T36.3℃，R32次/分，P92次/分，血壓90/62mmHg，體重26kg，營(yíng)養發(fā)育正常，神志清楚，精神反應可，喜坐位，呼吸稍促，鼻扇可見(jiàn)，講話(huà)成句，無(wú)奇脈。口唇紅潤，無(wú)明顯發(fā)紺，咽輕度充血，扁桃體無(wú)滲出，氣管居中，三凹征（+），胸廓對稱(chēng)，雙側呼吸運動(dòng)一致，雙肺呼吸音粗，聞及彌漫的哮鳴音，呼氣相延長(cháng)。心界大小正常，心音有力，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹部、四肢、神經(jīng)系統查體未見(jiàn)異常，無(wú)杵狀指（趾）。
輔助檢查
血常規：白細胞7.27×109/L，中性粒細胞58%，淋巴細胞31%，嗜酸性粒細胞8%，紅細胞、血色素、血小板值正常；呼吸道病毒抗原及痰培養陰性；PPD試驗陰性；血生化、血氣均正常；過(guò)敏原檢測提示花粉（+++），螨蟲(chóng)（++）；血IgE712IU/ml。胸X線(xiàn)片提示兩肺紋理增多，肺氣腫；肺功能提示存在輕度阻塞性通氣功能障礙，小氣道阻塞（FEV163.4%，FEV1/VCMAX77.1%，PEF46%）；支氣管舒張試驗陽(yáng)性（吸入沙丁胺醇400μg30分鐘后FEV1上升大于12%）。
治療經(jīng)過(guò)
急診立即予布地耐德聯(lián)合特布他林連續霧化2次，2次間隔20分鐘，患兒咳喘癥狀有明顯緩解，哮鳴音明顯減少。囑予小劑量潑尼松（5mg）×3天，白三烯受體拮抗劑及氯雷他定1周口服作為哮喘急性期回家序貫治療。
1周后（4月15日）患兒復診：咳喘等癥狀明顯好轉，雙肺未及哮鳴音，急性期癥狀控制良好。選用低劑量ICS長(cháng)期規范吸入，啟動(dòng)哮喘緩解期的長(cháng)期控制治療。
1月后（5月14日）患兒復診：訴無(wú)咳喘發(fā)作，聽(tīng)診雙肺未及哮鳴音，吸藥裝置使用正確。
3月后（8月17日）患兒復診：近3月偶有咳喘發(fā)作，6月中旬曾有過(guò)夜間憋醒，復查肺功能較前好轉（FEV1%為77.1%，未達到預計值的80%），評估為哮喘部分控制，治療方案升級為低劑量ICS+LABA規范吸入。
1月后（9月20日）患兒復診：訴無(wú)咳喘發(fā)作，聽(tīng)診雙肺未及哮鳴音，維持目前低劑量ICS+LABA規范吸入方案繼續治療。
3月后（12月18日）患兒復診：近3月無(wú)咳喘發(fā)作，復查肺功能正常（FEV1%為93.8%，FEV1/VCMAX106.9%，PEF87.5%），評估為哮喘良好控制，治療方案調整為每日一次ICS+LABA使用。
此后診療經(jīng)過(guò)：1～3月后繼續評估控制水平，達到完全控制3月后，將其治療方案減為單用低劑量ICS治療。如果低劑量的ICS能夠繼續控制病情，無(wú)癥狀反復達到1年，予以停藥。
解析
對哮喘明確診斷的患兒，需對其進(jìn)行病情嚴重程度分級及急性發(fā)作嚴重程度分級。本病例中患兒發(fā)作時(shí)喜坐位，三凹征（+），聽(tīng)診雙肺聞及彌漫的哮鳴音，急性發(fā)作嚴重度為中度。依據達到哮喘控制所需的治療級別對患兒哮喘病情嚴重程度進(jìn)行回顧性評估分級，該患兒使用第3級階梯治療方案治療能達到良好控制狀態(tài)，病情嚴重程度評估為中度持續哮喘。規律使用低劑量ICS+LABA療程1個(gè)月（9月份復診）及4個(gè)月（12月份復診）時(shí)控制水平均為完全控制。
對于急性發(fā)作期的哮喘病人，應根據其急性發(fā)作的嚴重程度及患兒對初始治療措施的反應，在原基礎上進(jìn)行個(gè)體化治療。吸入型速效β2受體激動(dòng)劑是任何年齡兒童哮喘急性發(fā)作的首選治療藥物，吸入糖皮質(zhì)激素也可作為緩解藥物在急性發(fā)作期應用，兩者聯(lián)合吸入效果更好。本例中患兒就診時(shí)處于急性發(fā)作期，予布地耐德聯(lián)合特布他林連續霧化兩次（兩次霧化之間間隔20分鐘）后，患兒咳喘癥狀緩解，肺部呼氣相哮鳴音明顯減少。隨后回家口服作為急性發(fā)作期序貫治療。1周后患兒復診，咳嗽明顯減少，無(wú)喘息發(fā)作，啟動(dòng)哮喘臨床緩解期的長(cháng)期規范治療。
對于哮喘規范化的長(cháng)期控制治療，《中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》依據患兒年齡將其診療方案分為6歲及以上方案和6歲以下方案。對以往未經(jīng)規范治療的初診哮喘患兒，可參照哮喘控制水平選擇第2級、第3級或第4級方案作為其初始治療方案。隨后囑患兒每1～3個(gè)月隨訪(fǎng)1次審核治療方案，根據病情控制情況適當調整治療方案。對于達到哮喘控制并維持至少3個(gè)月者，可考慮治療方案降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。對于部分控制或未控制者，在排除誤診、吸藥技術(shù)不當、依從性不佳、變應原或其他觸發(fā)因素接觸等情況后，可升級或越級治療直達哮喘控制。對于緩解期的癥狀波動(dòng)，在患兒出現咳嗽、流涕等“感冒癥狀”早期，及時(shí)加用白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥物等進(jìn)行強化治療，預防哮喘急性發(fā)作。本例患兒為中度持續，選用第2級方案（低劑量ICS）哮喘治療僅部分控制，升級至第3級方案（低劑量ICS+LABA）后復診結果反應，該患兒哮喘癥狀得到良好控制，肺功能也得到改善。在哮喘控制并維持3個(gè)月后，先減少50%ICS劑量，仍控制良好后停用LABA。患兒在連續使用低劑量ICS一年治療后哮喘能維持控制，無(wú)癥狀反復，故予以停藥。
本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。
健客價(jià)： ￥31.81.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（2歲至14歲兒童以減輕季節性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。
健客價(jià)： ￥29愛(ài)全樂(lè )可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用與治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。
健客價(jià)： ￥39.6舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括： 接受有效維持劑量的長(cháng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。 目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。 接受支氣管擴張劑規則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。 注：本品對50μg/100μg規格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。
健客價(jià)： ￥201本品適用于兒童哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。
健客價(jià)： ￥29本品適用于預防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難；慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫；輕到中度支氣管哮喘。
健客價(jià)： ￥48治療支氣管哮喘。可替代或減少口服類(lèi)固醇治療。建議在其它方式給予類(lèi)固醇治療不適合時(shí)應用吸入用布地奈德混懸液。
健客價(jià)： ￥74本品適用于對傳統治療方法無(wú)效的慢性支氣管痙攣的治療及嚴重的急性哮喘發(fā)作的治療。
健客價(jià)： ￥26.5愛(ài)全樂(lè )作為支氣管擴張劑用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支氣管痙攣維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫。愛(ài)全樂(lè )可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用于治療慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎和哮喘引起的急性支氣管痙攣。
健客價(jià)： ￥44用于1歲以上兒童哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。 順爾寧適用于2歲至5歲兒童以減輕季節性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。
健客價(jià)： ￥44舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(cháng)效長(cháng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴張劑常規治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。
健客價(jià)： ￥142舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(cháng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者等。
健客價(jià)： ￥3101.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者，或應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病（COPD）：針對患有COPD(FEV1≤預計正常值的50%)和伴有病情反復發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療，這些患者盡管長(cháng)期規范的使用長(cháng)效的支氣管擴
健客價(jià)： ￥205吸入丙酸氟替卡松給藥可預防性治療哮喘。 成人： ·輕度哮喘：在每日規律治療基礎上，需間歇性給予支氣管擴張劑藥物緩解哮喘癥狀的病人。 ·中度哮喘：正在接受預防治療或單用支氣管擴張劑治療，但其哮喘仍是不穩定或繼續惡化的病人。 ·重度哮喘：重度慢性哮喘病人，以依賴(lài)皮質(zhì)激素全身給藥才能充分控制癥狀的病人。一旦開(kāi)始使用吸入型丙酸氟替卡松，能顯著(zhù)減少或撤除許多病人對口服皮質(zhì)激素的需求。 兒童： 任
健客價(jià)： ￥68.11．哮喘 本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者，或應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2．慢性阻塞性肺病(COPD) 針對患有COPD(FEV1≤預計正常值的50％)和伴有病情反復發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療，這些患者盡管長(cháng)期規范的使用長(cháng)效的支氣管
健客價(jià)： ￥325適用于需使用糖皮質(zhì)激素維持治療以控制基礎炎癥輕度、中度和重度持續性哮喘患者。
健客價(jià)： ￥170.1治療支氣管哮喘。可替代或減少口服類(lèi)固醇治療。建議在其它方式給予類(lèi)固醇治療不適合時(shí)應用吸入用布地奈德混懸液。
健客價(jià)： ￥285吸入丙酸氟替卡松給藥可預防性治療哮喘。 成人： ·輕度哮喘：在每日規律治療基礎上，需間歇性給予支氣管擴張劑藥物緩解哮喘癥狀的病人。 ·中度哮喘：正在接受預防治療或單用支氣管擴張劑治療，但其哮喘仍是不穩定或繼續惡化的病人。 ·重度哮喘：重度慢性哮喘病人，以依賴(lài)皮質(zhì)激素全身給藥才能充分控制癥狀的病人。一旦開(kāi)始使用吸入型丙酸氟替卡松，能顯著(zhù)減少或撤除許多病人對口服皮質(zhì)激素的需求。 兒童：任何需
健客價(jià)： ￥88沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)：舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(cháng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者等。 康百力鮫鯊烯膠囊：耐缺氧。
健客價(jià)： ￥544沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)： 舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括： 接受有效維持劑量的長(cháng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。 目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。 接受支氣管擴張劑規則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。 注：本品對50μg/100μg規格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。 康百力鮫鯊烯膠囊：耐
健客價(jià)： ￥431沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)：舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(cháng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴張劑常規治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。 康百力鮫鯊烯膠囊：耐缺氧。
健客價(jià)： ￥373用于支氣管哮喘和喘息性支氣管炎，以及其它呼吸系統疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等癥狀。
健客價(jià)： ￥49孟魯司特鈉片(順爾寧)：本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。 西洋參黃芪膠囊(白云山奇星)：益氣健脾，養陰清熱，生津止渴。用于氣陰兩虛者，癥見(jiàn)神疲乏力，呼吸氣短，五心煩熱，口干咽燥，食欲減退，心
健客價(jià)： ￥325適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規治療：吸入皮質(zhì)激素和"按需"使用短效β2-受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀地患者，或應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑，癥狀已得到完全控制地患者。注意：信必可都保(80微克/4.5微克/吸)不適用于嚴重哮喘患者。
健客價(jià)： ￥162
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