美國(guó)過(guò)敏，哮喘和免疫學(xué)院(ACAAI)的新指南為已實(shí)現(xiàn)哮喘持續(xù)控制的患者提供關(guān)于哮喘藥物降級(jí)治療的基于證據(jù)的建議。本文為主要的建議。

哮喘控制藥物降級(jí)治療使臨床醫(yī)生確定維持病情的最低有效治療，同時(shí)減少不良事件、成本和依從性的治療負(fù)擔(dān)。

雖然目前的實(shí)踐指南建議，一旦哮喘癥狀控制至少3個(gè)月，應(yīng)根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)狀況和哮喘嚴(yán)重程度的初始水平減少哮喘藥物，但既往尚無(wú)基于證據(jù)的具體建議，例如，何時(shí)以及如何減少哮喘用藥。

根據(jù)降級(jí)指南，臨床醫(yī)生在制定降級(jí)計(jì)劃前，應(yīng)考慮以下因素：

?患者目前和既往哮喘控制水平，包括既往哮喘發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度。

?患者目前和既往的哮喘控制模式，如季節(jié)性變化。

?距離患者上次哮喘急性發(fā)作的時(shí)長(zhǎng)。

?導(dǎo)致癥狀不穩(wěn)定的因素。

?妨礙治療成功的潛在因素，如依從性差、缺乏護(hù)理、對(duì)疾病理解不足。

對(duì)于適合降級(jí)治療的人群，任何降級(jí)治療應(yīng)視為一項(xiàng)治療性試驗(yàn)，其結(jié)果根據(jù)癥狀控制、肺功能和發(fā)作頻率進(jìn)行評(píng)估。哮喘發(fā)作是一項(xiàng)特別重要的測(cè)量措施，如果降級(jí)治療過(guò)快或程度較大，即使癥狀似乎得到合理控制，哮喘發(fā)作頻率也可能增加。

由于這個(gè)原因，降級(jí)治療“應(yīng)視為一個(gè)過(guò)程，不僅僅是指南推薦的從一個(gè)嚴(yán)重級(jí)別降至下一個(gè)低嚴(yán)重級(jí)別。可能需要多個(gè)步驟才能從一個(gè)嚴(yán)重級(jí)別下降至下一個(gè)級(jí)別”。

雖然指南在第2步到第5步的哮喘治療中為患者提供適當(dāng)藥物和劑量的具體建議，但沒(méi)有一種降級(jí)策略適合所有患者。相反，每位患者的方法“應(yīng)根據(jù)其當(dāng)前治療、風(fēng)險(xiǎn)因素、價(jià)值觀和偏好進(jìn)行個(gè)體化定制。”

第2步降級(jí)治療

最常見(jiàn)的哮喘降級(jí)“事件”——第2步治療的降級(jí)（通常是低劑量吸入糖皮質(zhì)激素[ICS]）通常是從患者感覺(jué)癥狀似乎減輕時(shí)缺乏治療依從性而開(kāi)始的。

臨床醫(yī)生可能建議從這一治療水平逐步降級(jí)以確診哮喘，在這種情況下，建議的方法是在一系列隨訪期逐漸減少藥物治療，并且在此期間應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的癥狀并進(jìn)行肺功能檢查。

對(duì)于確診哮喘的患者，建議采用以下降級(jí)方法：

?每日一次低劑量ICS單藥治療或每日一次低劑量ICS/長(zhǎng)效β受體拮抗劑（LABA），用于每日使用ICS治療依從性較好的患者。

?抗炎治療/ICS和SABA或LABA福莫特羅聯(lián)合治療用于偏好每日療法的替代方案或?qū)γ咳罩委熞缽男圆患训幕颊摺?/p>

?對(duì)于偏好口服用藥或使用吸入器有困難的患者，每日一次白三烯受體拮抗劑聯(lián)合按需使用SABA。

?不推薦輕度、持續(xù)哮喘患者僅按需使用SABA。

第3步降級(jí)治療

對(duì)于第3步中哮喘控制較佳的患者，目前尚無(wú)充足的證據(jù)指導(dǎo)患者從第3步降級(jí)至第2步，目標(biāo)應(yīng)該是確定一種能夠在最低ICS劑量下實(shí)現(xiàn)哮喘控制的策略。對(duì)于此水平的大多數(shù)患者而言，降低ICS/LABA的低劑量可能會(huì)降低ICS暴露，同時(shí)維持哮喘控制。

對(duì)于使用ICS/LABA聯(lián)合治療的患者，建議如下：

?通過(guò)改變藥物噴數(shù)或給藥頻率來(lái)降低ICS劑量。

?換一種ICS劑量較低的藥物制劑。

?停止LABA同時(shí)維持（并隨著時(shí)間推移逐漸減少）ICS劑量。

對(duì)于第3步中僅使用一種ICS的患者建議如下：

?減少ICS劑量。

?降級(jí)至低劑量ICS/LABA。

?過(guò)敏性哮喘患者進(jìn)行免疫治療可進(jìn)一步降低ICS劑量。

第4步降級(jí)治療

通過(guò)第4步治療可以較好控制哮喘的患者-通常是中度至高劑量的ICS聯(lián)合與另一種藥物，由于患者往往是中重度疾病，通常不太可能降至第3步。

對(duì)第4步的患者，降級(jí)建議如下：

?只有在仔細(xì)審查患者的病史，確認(rèn)哮喘控制至少6個(gè)月且在既往一年內(nèi)未發(fā)生惡化。

?對(duì)于使用ICS/LABA的患者，在保持LABA的同時(shí)減少ICS的劑量。

?對(duì)于使用噻托溴銨和ICS的患者，在維持并最終可能停用噻托溴銨（若癥狀一直控制）時(shí)減少ICS。

?對(duì)于使用噻托溴銨加ICS/LABA的患者，在維持ICS/LABA的同時(shí)停用噻托溴銨；過(guò)渡過(guò)程至少等待3個(gè)月以確保哮喘控制成立。

第5步降級(jí)治療

進(jìn)行第5步治療的患者大多是哮喘嚴(yán)重程度最高的患者，對(duì)其進(jìn)行降級(jí)治療應(yīng)更加謹(jǐn)慎。這些患者既往可能哮喘控制不佳。

在考慮逐步減少治療之前，應(yīng)評(píng)估患者哮喘控制是否充分、第5步治療的依從性、是否充分掌握各種吸入裝置的技術(shù)、既往過(guò)敏史和季節(jié)性誘發(fā)模式。

患者通常使用高劑量ICS/LABA減少其他控制藥物，以及口服皮質(zhì)類固醇（OCS）來(lái)治療哮喘發(fā)作或作為維持治療。對(duì)于這些患者，應(yīng)根據(jù)哮喘控制和考慮風(fēng)險(xiǎn)后適當(dāng)降級(jí)，通常首先逐漸減少OCS。但是，應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)待降低OCS劑量，以盡量減少哮喘復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)第5步的患者，降級(jí)建議如下：

?客觀評(píng)估OCS和控制藥物治療用于確定依從性。

?客觀評(píng)估在直接監(jiān)測(cè)下對(duì)至少3個(gè)月的高劑量ICS/LABA試驗(yàn)的反應(yīng)性。

?使用適當(dāng)?shù)纳镏苿╅_(kāi)始試驗(yàn)治療至少4至6個(gè)月，使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的工具評(píng)估哮喘控制并嘗試在2至4個(gè)月內(nèi)逐漸減少OCS。

?對(duì)于接受生物治療的患者，改善的證據(jù)應(yīng)包括維持哮喘控制、發(fā)作減少和OCS劑量減少。

由于支持具體建議的數(shù)據(jù)有限，一些建議“可能應(yīng)該修改”，這取決于正在進(jìn)行的和未來(lái)的研究證據(jù)。