呼吸困難是常見(jiàn)急癥，絕大多數患者可被劃分為心源性和肺源性，前者病因主要是心臟疾病導致的繼發(fā)性心衰和慢性充血性心衰的急性加重期，后者多為各種肺部疾病所致。

由于患者常發(fā)病迅速，因呼吸困難難以詳細口述病史和癥狀，而且兩者在癥狀上十分相似，給臨床醫生，尤其是經(jīng)驗不足者，帶來(lái)很大的鑒別困難。

那么，如何從細節和經(jīng)驗中，快速準確地鑒別它們呢？

病史

01

年齡

心源性呼吸困難患者年齡偏大，常40歲以上；

肺源性呼吸困難患者年齡偏輕，除非是多年的慢支肺氣腫。

02

既往史

心源性常有糖尿病、高血壓、腦血管病或動(dòng)脈粥樣硬化等基礎病變，或者有嚴重心臟病病史、先天性心臟病、擴張性心肌病；

肺源性多有過(guò)敏性哮喘等過(guò)敏病史，或老慢支、肺氣腫病史。

03

誘因

心源性常與勞累、生氣、便秘等有關(guān)，常在夜間發(fā)作；

受涼、感染、季節、接觸過(guò)敏原等則是肺源性最常見(jiàn)的誘因。

04

總體印象

既往有“心臟病”的老年患者，感染后“呼呼”喘，心源性呼吸困難可能性較大；

患者年齡偏輕，感冒后出現“吱吱”喘，肺源性呼吸困難可能性較大。

癥狀

01

呼吸困難

是兩者的共同癥狀，而且表現非常相似，僅從此難以區分；

張口樣呼吸者多為心源性呼吸困難；

吹氣樣呼吸者多為肺源性呼吸困難。

02

端坐呼吸

坐位可使呼吸肌易于運動(dòng)，有利于膈肌下降，增加肺換氣量，減少下肢回心血量，心源性和肺源性呼吸困難都可得以減輕；

心源性患者對端坐呼吸的依賴(lài)性更強；

如果患者能平臥，則傾向于肺源性。

03

發(fā)熱

心源性多不伴有發(fā)熱，心包炎、心肌梗死時(shí)可有發(fā)熱；

肺炎、肺膿腫、肺結核等呈高熱或午后潮熱。

04

胸痛

心肌梗死時(shí)可有胸骨后或心前區劇烈疼痛，憋悶不適，其他心源性一般胸痛不明顯；

大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、氣胸、支氣管肺癌導致的呼吸困難可伴有胸痛。

05

咳嗽咯痰

心源性患者咯粉紅色泡沫痰；

肺源性患者呈干咳或咯膿痰、血痰。

體征

01

三凹征

心源性患者無(wú)三凹征；

吸氣性呼吸困難伴三凹征，可肯定為肺源性呼吸困難，應考慮存在喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫、異物或腫瘤等引起的氣道狹窄或梗阻。

02

胸部體查

心源性無(wú)明顯異常；

桶狀胸（慢阻肺），雙側語(yǔ)顫減弱，肺部叩診過(guò)清音，肺下界和肝濁音界下降，雙肺呼吸音減弱，呼氣延長(cháng)；一側患側胸廓飽滿(mǎn)，呼吸音減弱或消失（氣胸），均為肺源性。

03

心率

通常兩者都會(huì )因缺氧而心率增快；

心源性休克患者，因竇房結缺血可能導致心率不快；

慢阻肺患者因為長(cháng)期缺氧，已經(jīng)耐受，心率也可以不快；

如果患者呼吸困難明顯，心率卻不快，排除冠心病后，診斷傾向于肺源性。

04

心音心界

如聞及奔馬律，基本可確定是心源性；或有左心增大、瓣膜雜音者多為心源性呼吸困難；

肺源性呼吸困難患者心跳會(huì )代償性增快增強，如果心音有力，診斷傾向于肺源性。但要注意，嚴重慢阻肺氣腫會(huì )影響心音傳導，心音低鈍。

05

肺部聽(tīng)診

左心衰時(shí)，雙肺部，尤其是肺底可有水泡音，較為對稱(chēng)，并隨體位變化（如左側臥位時(shí)濕啰音出現在左側，坐位或站位時(shí)出現在雙下肺部）；有時(shí)也可像支氣管哮喘一樣，雙肺布滿(mǎn)哮鳴音，故稱(chēng)“心源性哮喘”；

肺源性呼吸困難呼吸道及雙肺喘鳴音較明顯，但干啰音并非都是肺源性的。

06

靜脈充盈

頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性者為心源性呼吸困難；

肺源性為陰性。

輔助檢查

01

血常規

白細胞或中性粒細胞明顯增多見(jiàn)于感染性疾病，也見(jiàn)于心肌梗死時(shí)的應激反應，而淋巴細胞增多見(jiàn)于慢性感染、腫瘤或結締組織病。

02

生化檢查

心肌酶學(xué)檢查，如肌酸激酶同工酶MB可用于診斷急性心肌梗死；肌鈣蛋白，尤其是高敏肌鈣蛋白，可反映少量心肌細胞凋亡，并對心力衰竭的預后有預測價(jià)值；

D-二聚體陰性有助于排除肺栓塞。

03

BNP

血清BNP（B型利鈉肽）升高提示心源性呼吸困難主要由心肌梗死、心力衰竭以及不穩定型心絞痛所引起；

肺源性患者BNP一般不升高。

04

X線(xiàn)攝片

心源性心影有異常改變，心臟增大，肺門(mén)及其附近充血或兼有肺水腫征。心力衰竭患者可出現上腔靜脈擴張、肺門(mén)增大、胸腔積液；

肺源性患者可見(jiàn)相應肺部疾病表現。

05

心電圖

心梗時(shí)有缺血性表現；

肺源性多無(wú)異常發(fā)現。

06

超聲心動(dòng)圖

心源性可有心臟增大、射血分數降低等表現；

肺源性多無(wú)異常發(fā)現。

07

積液檢查

心力衰竭合并胸腔積液時(shí)，胸腔積液生化檢查可表現為典型的滲出液；

肺源性疾病合并積液，則因病因不同有其特點(diǎn)。

附表：心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難的鑒別要點(diǎn)

鑒別要點(diǎn)

心源性呼吸困難

肺源性呼吸困難

病史

長(cháng)期心血管病史，如高血壓、冠心病、二尖瓣狹窄等

支氣管哮喘、COPD等肺部疾病史

病因

左、右及全心功能不全

呼吸系統通氣和（或）換氣功能障礙

發(fā)病時(shí)間

常在夜間出現陣發(fā)性呼吸困難

多于深秋或冬春季節發(fā)病

血性泡沫痰

有

無(wú)

肺部體征

雙肺底較多且均勻濕性啰音、哮鳴音

雙肺彌漫性哮鳴音或啰音、三凹征

心臟體征

心臟增大、心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、心臟雜音

無(wú)異常發(fā)現

胸部X線(xiàn)攝片

心臟增大（左心室增大），肺淤血

肺部病變或肺氣腫表現

BNP或NT-proBNP

明顯升高

無(wú)異常

化驗異常

肌鈣蛋白

血常規、PPD等

特異性檢查

心電圖、超聲心電圖

X線(xiàn)、CT、呼吸功能

給予強心利尿血管擴張劑、嗎啡后的反應

明顯有效

無(wú)效果

給予支氣管解痙藥的反應

較差

有明顯效果