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兒童哮喘急性發(fā)作期治療(2)

摘要:抗膽堿能藥物的支氣管舒張作用比β2受體激動劑弱,且起效較慢,但作用維持時間較長。吸入型速效β2受體激動劑(SABA)與抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入,可使支氣管舒張作用增強并持久。
  抗膽堿能藥物
 
  抗膽堿能藥物:短效抗膽堿能藥物(SAMA)是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分,可以增加支氣管舒張效應,其臨床安全性和有效性已確立,尤其是對β2受體激動劑治療反應不佳的中重度患兒應盡早聯(lián)合使用。
 
  藥物劑量:體重≤20kg,異丙托溴銨每次250μg;體重>20kg,異丙托溴銨每次500μg,加入β2受體激動劑溶液作霧化吸入,間隔時間同吸入β2受體激動劑。如果無霧化條件,也可給予SAMA氣霧劑吸入治療。
 
  解讀:抗膽堿能藥物的支氣管舒張作用比β2受體激動劑弱,且起效較慢,但作用維持時間較長。吸入型速效β2受體激動劑(SABA)與抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入,可使支氣管舒張作用增強并持久。
 
  《2016版指南》推薦:SABA是目前最有效的緩解藥物,是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物。在中重度哮喘,或SABA單藥治療效果不佳時,可聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物,以增強療效。必須強調,哮喘急性發(fā)作時,抗膽堿能藥物僅作為SABA的聯(lián)合用藥,不推薦單獨使用。
 
  硫酸鎂
 
  有助于危重哮喘癥狀的緩解,安全性良好。藥物及劑量:硫酸鎂25~40mg/(kg·d)(≤2g/d),分1~2次,加入10%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注(20min以上),酌情使用1~3d。不良反應包括一過性面色潮紅、惡心等,通常在藥物輸注時發(fā)生。如過量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗。
 
  解讀:哮喘急性發(fā)作時不推薦常規(guī)使用硫酸鎂。GINA建議,兒童哮喘急性發(fā)作經(jīng)第1小時初始治療,如果治療反應不佳,存在持續(xù)低氧血癥,或FEV1仍<60%預計值,可在原治療基礎上聯(lián)合靜脈滴注硫酸鎂治療。
 
  茶堿
 
  由于氨茶堿平喘效應弱于SABA,而且治療窗窄,從有效性和安全性角度考慮,在哮喘急性發(fā)作的治療中,一般不推薦靜脈使用茶堿。如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療后仍不能有效控制時,可酌情考慮使用,但治療時需密切觀察,并監(jiān)測心電圖、血藥濃度。
 
  藥物及劑量:氨茶堿負荷量4~6mg/kg(≤250mg),緩慢靜脈滴注20~30min,繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.7~1mg/(kg·h),如已用口服氨茶堿者,可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法,每6~8小時緩慢靜脈滴注4~6mg/kg。
 
  解讀:茶堿的平喘效應明顯弱于SABA,而且茶堿達到最佳平喘效應的血藥濃度(10~20μg/ml)與可能產(chǎn)生明顯副作用的血藥濃度(>30μg/ml可引起心律紊亂、抽搐等嚴重副作用)接近(治療窗窄)。哮喘急性發(fā)作時,在合理使用SABA的基礎上聯(lián)合靜脈用氨茶堿,不會明顯增加臨床療效,但有可能導致嚴重的甚至致死的副作用[1]。因此,《2016版指南》建議,在哮喘急性發(fā)作的治療中,一般不推薦靜脈使用茶堿。GINA強調,不應靜脈使用茶堿治療哮喘急性發(fā)作。
 
  輔助機械通氣治療
 
  經(jīng)合理聯(lián)合治療,但癥狀持續(xù)加重,出現(xiàn)呼吸衰竭征象時,應及時給予輔助機械通氣治療。在應用輔助機械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑。
 
  解讀:鎮(zhèn)靜劑具有抑制呼吸和抑制咳嗽反射的作用。研究發(fā)現(xiàn),哮喘急性發(fā)作時使用鎮(zhèn)靜劑會導致死亡的風險增加[2,3]。GINA強調,哮喘急性發(fā)作時嚴格禁用鎮(zhèn)靜劑。《2016版指南》也強調,在應用輔助機械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑。
 
  *感謝各位對解讀的關注,《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》要點及解讀已經(jīng)完畢,以上解讀僅代表個人觀點,旨在與同行專家們相互討論,共同提高。不足或錯誤之處,懇請專家同道們批評指正。下周開始,我們會有新系列文章推送,敬請關注!預祝各位新年快樂!
 
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