兒童哮喘急性發(fā)作期治療（2）

2018-01-05 來源：過敏性咳嗽標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：抗膽堿能藥物的支氣管舒張作用比β2受體激動劑弱，且起效較慢，但作用維持時間較長。吸入型速效β2受體激動劑（SABA）與抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，可使支氣管舒張作用增強并持久。

　　抗膽堿能藥物

　　抗膽堿能藥物：短效抗膽堿能藥物（SAMA）是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分，可以增加支氣管舒張效應，其臨床安全性和有效性已確立，尤其是對β2受體激動劑治療反應不佳的中重度患兒應盡早聯(lián)合使用。

　　藥物劑量：體重≤20kg，異丙托溴銨每次250μg；體重>20kg，異丙托溴銨每次500μg，加入β2受體激動劑溶液作霧化吸入，間隔時間同吸入β2受體激動劑。如果無霧化條件，也可給予SAMA氣霧劑吸入治療。

　　解讀：抗膽堿能藥物的支氣管舒張作用比β2受體激動劑弱，且起效較慢，但作用維持時間較長。吸入型速效β2受體激動劑（SABA）與抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，可使支氣管舒張作用增強并持久。

　　《2016版指南》推薦：SABA是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物。在中重度哮喘，或SABA單藥治療效果不佳時，可聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物，以增強療效。必須強調，哮喘急性發(fā)作時，抗膽堿能藥物僅作為SABA的聯(lián)合用藥，不推薦單獨使用。

　　硫酸鎂

　　有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物及劑量：硫酸鎂25~40mg/(kg·d)（≤2g/d），分1~2次，加入10%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注（20min以上），酌情使用1~3d。不良反應包括一過性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時發(fā)生。如過量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗。

　　解讀：哮喘急性發(fā)作時不推薦常規(guī)使用硫酸鎂。GINA建議，兒童哮喘急性發(fā)作經(jīng)第1小時初始治療，如果治療反應不佳，存在持續(xù)低氧血癥，或FEV1仍＜60%預計值，可在原治療基礎上聯(lián)合靜脈滴注硫酸鎂治療。

　　茶堿

　　由于氨茶堿平喘效應弱于SABA，而且治療窗窄，從有效性和安全性角度考慮，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿。如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療后仍不能有效控制時，可酌情考慮使用，但治療時需密切觀察，并監(jiān)測心電圖、血藥濃度。

　　藥物及劑量：氨茶堿負荷量4~6mg/kg（≤250mg），緩慢靜脈滴注20~30min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.7~1mg/(kg·h)，如已用口服氨茶堿者，可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每6~8小時緩慢靜脈滴注4~6mg/kg。

　　解讀：茶堿的平喘效應明顯弱于SABA，而且茶堿達到最佳平喘效應的血藥濃度（10～20μg/ml）與可能產(chǎn)生明顯副作用的血藥濃度（＞30μg/ml可引起心律紊亂、抽搐等嚴重副作用）接近（治療窗窄）。哮喘急性發(fā)作時，在合理使用SABA的基礎上聯(lián)合靜脈用氨茶堿，不會明顯增加臨床療效，但有可能導致嚴重的甚至致死的副作用[1]。因此，《2016版指南》建議，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿。GINA強調，不應靜脈使用茶堿治療哮喘急性發(fā)作。

　　輔助機械通氣治療

　　經(jīng)合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時，應及時給予輔助機械通氣治療。在應用輔助機械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑。

　　解讀：鎮(zhèn)靜劑具有抑制呼吸和抑制咳嗽反射的作用。研究發(fā)現(xiàn)，哮喘急性發(fā)作時使用鎮(zhèn)靜劑會導致死亡的風險增加[2，3]。GINA強調，哮喘急性發(fā)作時嚴格禁用鎮(zhèn)靜劑。《2016版指南》也強調，在應用輔助機械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑。

　　*感謝各位對解讀的關注，《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》要點及解讀已經(jīng)完畢，以上解讀僅代表個人觀點，旨在與同行專家們相互討論，共同提高。不足或錯誤之處，懇請專家同道們批評指正。下周開始，我們會有新系列文章推送，敬請關注！預祝各位新年快樂！