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GINA指南的修訂與支氣管哮喘的防治

2017-10-27 來(lái)源:健客社區  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:進(jìn)一步明確肺功能檢測頻率GINA2017指南中指出,肺功能評估應在診斷或治療時(shí)進(jìn)行;控制及治療3~6個(gè)月后應評估個(gè)人最佳第1秒呼氣容積
  今年,GINA專(zhuān)家組發(fā)布了新一版的哮喘管理及預防指南,對近2年來(lái)全球哮喘防治方面的最新研究進(jìn)展進(jìn)行了更新。
 
  本文經(jīng)《中華醫學(xué)雜志》社有限責任公司授權,僅限于非商業(yè)應用。
 
  (1)疾病名稱(chēng)進(jìn)一步明確GINA2017指南建議,用“哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊(ACO)”取代“哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征(ACOS)”。對老年和吸煙患者,臨床上很難將哮喘和慢性阻塞性肺疾病區分,很多患者同時(shí)具有上述兩種疾病特征。多中心研究顯示,ACO在20~44歲、45~64歲和65~84歲的患病率分別為1.6%、2.1%和4.5%。約20%的呼吸道阻塞性疾病均可診斷為ACO,與單一哮喘或慢性阻塞性肺疾病相比,ACO發(fā)作頻率更高、患者生命質(zhì)量更差,肺功能下降更快,病死率更高。而原先所稱(chēng)的ACOS,并不是一種單一疾病,可能包括不同發(fā)病機制導致的多種疾病。為了避免將這種重疊認識為一種單一的疾病,GINA2017指南建議,不再使用“ACOS”這一概念,并將這種重疊直接命名為ACO。鑒于此,GINA2017指南提出,如診斷為ACO,推薦以治療哮喘的方案作為起始治療,ICS通常應聯(lián)合LABA和/或長(cháng)效抗膽堿能藥物治療,而LABA不能單獨使用。
 
  (2)進(jìn)一步明確肺功能檢測頻率GINA2017指南中指出,肺功能評估應在診斷或治療時(shí)進(jìn)行;控制及治療3~6個(gè)月后應評估個(gè)人最佳第1秒呼氣容積,并且定期檢測。對于如何定義“定期檢測”這一詞匯,GINA2017指南給予了答案:大多數成人患者應至少每1~2年檢測一次肺功能;有急性發(fā)作和肺功能降低等癥狀的高危患者,肺功能檢測頻率應更高;兒童患者也應根據哮喘嚴重程度和臨床病程增加肺功能檢測頻率。
 
  (3)增加了針對呼出氣一氧化氮的附加信息GINA2017指南強調,呼出氣一氧化氮(FeNO)不能作為哮喘診斷和治療的依據。嗜酸性粒細胞哮喘、嗜酸性粒細胞支氣管炎、變應性鼻炎、濕疹等疾病均可導致FeNO水平的升高,但嗜中性粒細胞哮喘患者的FeNO水平并不升高。此外,在吸煙、支氣管痙攣和過(guò)敏的早期反應中,FeNO水平均降低;在病毒性呼吸道感染時(shí),FeNO水平既有升高也有下降。同時(shí),GINA2017指南不推薦使用FeNO來(lái)指導治療,并建議謹慎判讀單個(gè)時(shí)間點(diǎn)的FeNO結果。而由于缺乏長(cháng)期安全性數據,GINA2017指南并不推薦基于FeNO來(lái)對哮喘患者應用ICS進(jìn)行治療。此外,過(guò)敏患者的FeNO水平升高,已被GINA2017指南添加至哮喘發(fā)作的獨立預測因子列表中。
 
  (4)治療方案總的來(lái)說(shuō),相較于GINA2016指南,新版指南未在哮喘治療方案的推薦上進(jìn)行太大的更新,仍強調ICS是哮喘治療的基石,ICS/LABA維持緩解治療是中重度哮喘患者的優(yōu)選治療方案。對于第三階段患者,首選控制藥物為低劑量的ICS+LABA。對于第四階段患者而言,首選控制藥物為中等/高等劑量的ICS+LABA。在緩解治療方面,GINA2017指南推薦使用按需使用短效β2受體激動(dòng)劑(SABA),其中第三、四、五階段的患者除可按需要使用SABA外,還可使用低劑量ICS/福莫特羅作為緩解藥物。薈萃分析顯示,與其他治療方案相比,布地奈德/福莫特羅維持緩解治療時(shí)嚴重哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險最低;與低劑量ICS單藥治療相比,布地奈德/福莫特羅維持治療可使嚴重哮喘發(fā)作的風(fēng)險下降56%。對于第五階段患者,可添加白介素-5藥物治療。對于第二階段患者降級治療時(shí),添加白三烯受體拮抗劑可能對患者有幫助,但按需使用ICS和SABA作為降級方案的證據不足。當給哮喘患者應用口服糖皮質(zhì)激素時(shí),應當告訴患者常見(jiàn)的不良反應,如睡眠障礙、食欲增加、反流、情緒變化。至今尚無(wú)高質(zhì)量的證據表明維生素D可以改善哮喘控制或減少哮喘發(fā)作。慢性鼻竇炎患者使用鼻用激素可能減少鼻部診治,但不能改善患者預后。
 
  (5)哮喘的降級治療GINA2017指南明確哮喘降級治療的目的及條件。降級治療的目的是:探尋對于患者最小最有效的治療,有助于患者繼續規律使用控制藥物。而哮喘控制良好達3個(gè)月,且肺功能穩定方可考慮降級治療,不建議停藥ICS。同時(shí),GINA2017指南還對降級治療中的一些事項進(jìn)行了提示,包括:降幅太大或太快,即使癥狀仍控制良好,仍可能增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險;完全停用ICS能顯著(zhù)增加哮喘發(fā)作的風(fēng)險。有薈萃分析顯示,與持續ICS治療相比,完全停用ICS患者的哮喘發(fā)作風(fēng)險是持續ICS治療患者的2.35倍。
 
  (6)有效的自我管理教育GINA2017指南關(guān)注了患者的自我管理問(wèn)題,認為有效的患者自我管理有助于減少哮喘的急性發(fā)作。具體措施包括:自我檢測癥狀和/或肺功能、填寫(xiě)哮喘書(shū)面行動(dòng)計劃、定期復診,其中書(shū)面行動(dòng)計劃是患者自我管理的關(guān)鍵部分。GINA2017指南建議,所有哮喘患者均應填寫(xiě)哮喘行動(dòng)計劃,以便患者和醫生早期發(fā)現哮喘惡化的跡象;行動(dòng)計劃應包含何時(shí)及如何使用緩釋和控制藥物、口服激素及在癥狀未能緩解時(shí)如何尋求醫療幫助;哮喘迅速惡化的患者應及時(shí)就醫;行動(dòng)計劃主要基于患者癥狀或呼氣峰流速值的檢測結果。
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