咳嗽性哮喘的治療？

　　1.治療原則

　　CVA與典型支氣管哮喘的治療原則相同。美國(guó)ACCP（美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)）指南認(rèn)為，絕大多數(shù)CVA患者對(duì)吸入支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。我國(guó)的咳嗽指南推薦大多數(shù)CVA患者可吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β2-受體激動(dòng)劑或氨茶堿等），或用兩者的復(fù)方制劑。同典型哮喘類似，短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療對(duì)CVA的患者可能同樣有效。CVA的治療時(shí)間應(yīng)不少于8周。研究提示如果不經(jīng)干預(yù)有30%～54%的CVA患者可發(fā)展成為典型的哮喘，而早期吸入糖皮質(zhì)激素治療可以有效降低CVA進(jìn)展為典型哮喘的風(fēng)險(xiǎn)，因此以吸入激素為主的早期規(guī)范化治療對(duì)改善CVA患者的預(yù)后有重要意義。由于許多CVA患者存在特應(yīng)質(zhì)，避免相應(yīng)變應(yīng)原的暴露對(duì)預(yù)防CVA的進(jìn)展也很重要。

　　2.藥物治療

　　主要為抗炎藥及支氣管舒張劑的應(yīng)用。

　　（1）支氣管舒張劑對(duì)于有間斷咳嗽癥狀的CVA患者可按需使用支氣管舒張劑，以短效β2-受體激動(dòng)劑或者茶堿為主。對(duì)于有持續(xù)頻繁咳嗽癥狀或者吸入糖皮質(zhì)激素仍不能有效控制癥狀的，可以加用長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑或者緩釋茶堿。

　?。?）吸入糖皮質(zhì)激素由于CVA同典型哮喘都具有嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥和氣道重塑，因此吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）是其一線治療，診斷CVA后就應(yīng)盡快開(kāi)始吸入激素治療。國(guó)外指南一般推薦使用布地奈德或丙酸氟替卡松，有些病例可能會(huì)需要更高的劑量。如單用糖皮質(zhì)激素吸入治療不能緩解癥狀，應(yīng)聯(lián)合支氣管舒張劑治療。對(duì)于大多數(shù)CVA患者，ICS治療可以快速緩解咳嗽癥狀，在咳嗽緩解后可以考慮逐漸減量降階梯治療。然而，終止ICS治療后咳嗽可能會(huì)復(fù)發(fā)，有學(xué)者建議給予CVA患者長(zhǎng)期ICS治療以預(yù)防進(jìn)展為典型哮喘及氣道重塑，但是其有效性仍有待于前瞻性研究的證實(shí)。

　　（3）白三烯受體拮抗劑英國(guó)胸科學(xué)會(huì)推薦的CVA的治療方案包括短效β2-受體激動(dòng)劑、吸入激素，以及白三烯受體拮抗劑。美國(guó)ACCP指南建議，經(jīng)吸入激素和支氣管舒張劑療效不佳的CVA患者，在排除依從性差等影響因素后，可以在升級(jí)到口服激素治療前先增加白三烯受體拮抗劑治療。有幾個(gè)研究報(bào)道了抗白三烯受體拮抗劑治療對(duì)CVA患者在緩解咳嗽癥狀、降低氣道炎癥、改善肺功能等方面有效，但觀察例數(shù)較少。由于目前還未證實(shí)白三烯受體拮抗劑對(duì)氣道重塑和進(jìn)展為典型哮喘有預(yù)防作用，因此使用白三烯受體拮抗劑治療CVA時(shí)最好同時(shí)聯(lián)合ICS治療。對(duì)ICS不能耐受或依從性差的CVA患者，方可考慮白三烯受體拮抗劑單藥治療。

　?。?）口服糖皮質(zhì)激素當(dāng)CVA患者使用ICS治療不能有效控制病情，出現(xiàn)急性加重，或者因吸入激素誘發(fā)持續(xù)咳嗽時(shí)可考慮短期口服激素治療，一般療程為1～2周，之后繼續(xù)吸入激素治療。針對(duì)CVA的常規(guī)治療后氣道炎癥監(jiān)測(cè)顯示嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥持續(xù)存在的患者更容易通過(guò)升級(jí)的抗炎治療獲益。

　　咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)治療

　　咳嗽變異性哮喘被人們認(rèn)識(shí)之后，有逐漸增多的趨勢(shì)。小兒時(shí)期任何年齡均可發(fā)病，而以幼兒、學(xué)齡前兒童(3~7歲)多見(jiàn)。其特點(diǎn)是反復(fù)或持續(xù)咳嗽在1個(gè)月以上，大多為夜間、早上發(fā)作性咳嗽，運(yùn)動(dòng)或哭鬧時(shí)咳嗽加重，季節(jié)不限，伴有胸悶，三分之二患兒有過(guò)敏史，部分患兒有家屬過(guò)敏史，過(guò)敏原試驗(yàn)陽(yáng)性，IgG升高，肺功能測(cè)定可有氣道阻力增高，胸部X線檢查無(wú)明顯異常。一般抗生素、止咳藥治療效果不顯，用平喘藥(支氣管擴(kuò)張劑)治療能止咳。

　　本病的發(fā)病機(jī)理與哮喘相同，其病理生理改變皆是慢性氣道炎癥與氣高反應(yīng)性為特點(diǎn)，現(xiàn)在認(rèn)為是以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘(咳嗽變異性哮喘)。由于表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染，給患兒和家長(zhǎng)帶來(lái)很大痛苦，西藥平喘藥雖能止咳，但不能解決復(fù)發(fā)，皮質(zhì)激素使用又有一定的副作用。

　　咳嗽變異性哮喘應(yīng)屬于中醫(yī)“咳嗽”范疇，病因有外邪與內(nèi)傷，外邪見(jiàn)于風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺、燥熱犯肺證及痰熱壅肺證，內(nèi)傷見(jiàn)于木火型金。不咳時(shí)多見(jiàn)肺脾氣虛證。中醫(yī)中藥對(duì)咳嗽變異性哮喘有較好療效，筆者擬將本人的臨床治療體會(huì)小結(jié)如下。

　　1、肺熱證：

　　多數(shù)為反復(fù)刺激性咳嗽，少數(shù)為慢性干咳，痰少不易咯出，或運(yùn)動(dòng)時(shí)咳嗽。舌質(zhì)偏紅，苔薄膩?；蛴醒拾W嗆咳，苔薄黃，脈浮；或有口渴咽痛、咽干，舌邊尖紅，脈搏數(shù)。治法：清熱肅肺止咳。常用藥物：杏仁、川貝母、橘皮、玄參、黃芩、葶藶子、黛蛤散、蘆根、僵蠶。風(fēng)熱證加桑葉、薄荷、蟬衣、前胡。燥熱證加南沙參、赤芍、炙枇杷葉。

　　2、肺寒證：

　　慢性咳嗽，或伴咯少量泡沫稀痰。吸入冷空氣則咳嗽，噴嚏頻作，鼻塞流涕質(zhì)粘。舌淡，苔白。治法：溫肺止咳。選用蘇陳九寶湯加減：麻黃、杏仁、蘇子、川樸、陳皮、旋復(fù)花、蒼耳子、桑皮。風(fēng)寒在表加金沸草、防風(fēng)、前胡、地膚子；肺寒甚加細(xì)辛、干姜。

　　3、肝火犯肺證：

　　氣逆作咳，連聲不斷，甚至咳引胸脅作痛。吸入刺激性氣味容易咳嗽。面紅喉干，舌苔薄黃少津，脈象弦數(shù)。治法：清肺瀉火，選用瀉白黛蛤散。常用藥物：丹皮、杏仁、桑皮、黛蛤散、蘆根、地骨皮、勾藤、黃芩、橘紅。熱甚傷陰加麥冬、沙參。

　　4、肺氣虛證：

　　經(jīng)常感冒，時(shí)有咳嗽，日久不愈，少氣乏力，納谷不馨。舌質(zhì)淡，苔薄，脈搏細(xì)少力。治法：補(bǔ)肺固表。選用藥物：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、白芍、蟲(chóng)草、五味子、靈芝、沙參、黃精、人參、生姜、大棗。或用玉屏風(fēng)散、桂枝加黃芪湯。病情穩(wěn)定后，用丸藥調(diào)理肺脾，鞏固療效。

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