哮喘持續(xù)期治療：這些「問題處方」你是不是使用過？

2017-04-05 來源：呼吸時間標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯盟美容護膚

摘要：只有當哮喘完全控制并維持至少3個月后，才可考慮降級治療。因此該患者降級過快，導致哮喘再次發(fā)作。

　　支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）根據臨床表現可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。大多數患者會在相當長的時間內，每周均有不同程度和（或）不同頻度的癥狀出現，分為間歇狀態(tài)、輕度持續(xù)、中度持續(xù)及重度持續(xù)四期，這就是慢性持續(xù)期。

　　治療哮喘有兩個主要目的：一是有效控制急性發(fā)作，減輕癥狀，降低哮喘死亡率。二是減少或防止發(fā)作，防止發(fā)生不可逆氣流受限，保持正常活動和改善生命質量[1]。

　　治療哮喘的藥物分為控制藥物和緩解藥物?？刂扑幬镏感枰L期使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用減少或防止哮喘發(fā)作。包括吸入糖皮質激素（ICS）、長效β2受體激動劑（LABA）、全身用糖皮質激素、緩釋茶堿、肥大細胞穩(wěn)定劑、白三烯調節(jié)劑等。

　　緩解藥物指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括吸入性短效β2受體激動劑、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿、全身用糖皮質激素等。

　　醫(yī)生在處理處于慢性持續(xù)期哮喘的病人時，應以控制藥物為主，如發(fā)生急性發(fā)作，可暫時使用緩解藥物，待病情穩(wěn)定后，繼續(xù)使用控制藥物。小編在這整理三個治療哮喘持續(xù)期的處方[2]，大家看看都有哪些問題。

　　病例1：

　　男，51歲，行政干部。4年前患者食用海鮮后出現氣喘，此后經常發(fā)作，一般春秋季出現。

　　實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。診斷為支氣管哮喘。近3個月來，患者癥狀有所加重，每周都有氣喘發(fā)作，活動后明顯，偶爾有夜間發(fā)作，對活動和睡眠產生一定影響。

　　聽診：雙肺可聞及散在哮鳴音。肺功能示FEV1為預計值的82%。

　　診斷：哮喘慢性持續(xù)期Ⅱ級（輕度持續(xù)）。

　　處方：

　　1.沙丁胺醇氣霧劑100μg×200噴用法：必要時，每次200μg，吸入。

　　2.博利康尼2.5mg×30片。用法：每次2.5mg，每日3次，口服。

　　用藥后1個月，門診復診，患者訴氣喘癥狀仍然存在。聽診：肺部散在哮鳴音。

　　病例1分析：

　　患者支氣管哮喘輕度持續(xù)，藥物治療后癥狀不能控制的原因可能為處方不全面。治療哮喘的藥物可分為控制藥物和緩解癥狀藥物。

　　該患者處于哮喘第Ⅱ級（輕度持續(xù)），按照我國《支氣管哮喘防治指南》，該級哮喘長期治療：方案首選為：每天規(guī)則吸入糖皮質激素（≤500μg倍氯米松或相當劑量其他吸入激素），必要時吸入短效β2受體激動劑以緩解癥。

　　而該患者所用藥物為吸入性短效β2選擇受體激動劑和口服β2受體激動劑。兩者都為緩解癥狀藥物，沒有使用長期控制藥物。

　　建議：

　　給予布地奈德吸入劑每次200μg，每天2次吸入，必要時吸入沙丁胺醇氣霧劑以緩解癥狀。

　　病例2：

　　女，23歲，公司職員。反復氣喘2年，發(fā)作1周來院門診。2年前因接觸花粉后出現胸悶、氣喘癥狀，此后時有發(fā)生，一般春季出現。

　　實驗室檢査：支氣管激發(fā)試驗陽性。過敏原皮試：對塵螨、花粉等多種過敏原過敏。近1周來氣喘發(fā)作頻繁且伴咳嗽、咳白黏痰、不易咳出。查體：雙肺聞及散在呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。

　　肺功能示：FETV1為預計值的93%?；颊咂剿責o煙酒嗜好，無其他基礎疾病，對青霉素及磺胺類藥物過敏。

　　診斷：哮喘慢性持續(xù)期Ⅱ級（輕度持續(xù)）。

　　處方：

　　1.二丙酸倍氯米松氣霧劑25μg×200噴，用法：每次250μg，每日2次，吸入。

　　2.沙丁胺醇氣霧劑100μg×200噴，用法：必要時，每次200μg，吸入。

　　3.復方甲氧那明膠囊×40粒，用法：每次2粒，每日3次，口服

　　4.復方磷酸可待因溶液150mL×1瓶，用法：每次10mL，每日3次，口服。

　　5.富馬酸酮替芬片1mg×40片，用法：每次1mg，每日2次，口服。

　　3天后患者復診，訴咳嗽、氣喘有所好轉，但口干明顯，痰黏不易咳出，且明顯咽痛。

　　病例2分析：上述處方存在以下問題：

　　1.重復用藥問題

　　復方磷酸可待因溶液和復方甲氧那明膠囊都為復方制劑，其組成如下：

　　復方磷酸可待因溶液含磷酸可待因（0.9mg/mL）、愈創(chuàng)木酚甘油醚（20mg/mL）、馬來酸溴苯那敏（0.4mg/mL）、鹽酸麻黃堿（0.6mg/mL）。復方甲氧那明膠囊含那可丁（7mg/粒）、氨茶堿（25mg/粒）、馬來酸氯苯那敏（2mg/粒）、鹽酸甲氧那明（12.5mg/粒）。

　　兩者都含有抗組胺藥溴苯那敏和氯苯那敏，抗組胺藥有中樞抑制作用和抗膽堿作用。

　　中樞抑制作用可導致嗜睡、疲勞、乏力等不良反應，抗膽減作用可以導致口干、舌燥、痰干不易咳出等不良反應?；颊甙刺幏椒?，相當于一天服了12mg溴苯那敏和12mg氯苯那敏，屬重復用藥，使不良反應加重，因此導致痰不易咳出、口干、咽痛。

　　酮替芬具有抗變態(tài)反應作用，但不直接舒張支氣管，其在哮喘治療中的作用較弱。而且酮替芬也有一定的中樞抑制和抗膽堿能作用，進一步加重了口干、咽痛等不良反應。

　　2.對癥治療問題

　　該患者有黏痰，不易咳出，應當用祛痰藥，如氨溴索等，促進痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣功能。若患者咳嗽劇烈，也可聯合使用祛痰藥和止咳藥。

　　復方磷酸可待因溶液中有中樞止咳藥可待因，且復方甲氧那明膠囊含止咳藥那可丁，使止咳作用進一步加強，影響痰液排出。

　　建議：

　　1.二丙酸倍氯米松氣霧劑25μg×200噴，用法：每次250μg，每日2次，吸入。

　　2.沙丁胺醇氣霧劑100μg×200噴，用法：必要時，每次200μg，吸入。

　　3.鹽酸氨溴索片30mg×40片，用法：每次30mg，每日3次，口服。

　　病例3：

　　女，42歲。反復氣喘10年，春季常見。1周前受涼后氣喘發(fā)作，幾乎每天都有癥狀，有2次夜間發(fā)作。支氣管擴張試驗（+）。

　　肺功能示：FEV1：為預計值的77%?；颊邿o其他基礎疾病。對海鮮及乙醇過敏，無藥物過敏史。無煙酒等不良嗜好。

　　診斷：哮喘慢性持續(xù)期Ⅲ級（中度持續(xù)）。

　　處方：

　　1.沙美特羅/氟替卡松吸入劑50/250μg×60吸，用法：每次50/250μg，每日2次，吸入。

　　2.沙丁胺醇氣霧劑100μg×200噴，用法：必要時，每次200μg，吸入。

　　1個月后門診復診，近2周哮喘控制良好，日?；顒诱?，未發(fā)生過呼吸困難，夜間也無發(fā)作，未使用過沙丁胺醇氣霧劑。肺功能示：FEV1為預計值的94%。

　　調整治療方案：

　　1.沙美特羅/氟替卡松吸入劑50/100μg×60吸

　　用法：每次50/100μg，每日2次，吸入。

　　2.沙丁胺醇氣霧劑100μg×200噴，用法：必要時，每次200μg，吸入。

　　2周后患者門診復診，訴氣喘再次發(fā)作。

　　病例3分析：

　　該患者吸入沙美特羅/氟替卡松250μg,每日2次。1個月后，癥狀緩解，哮喘控制得分為25分，達到完全控制已有2周。但GINA建議，只有當哮喘完全控制并維持至少3個月后，才可考慮降級治療。因此該患者降級過快，導致哮喘再次發(fā)作。

　　建議：

　　繼續(xù)沙美特羅/氟替卡松吸入劑每次50/250μg，每天2次吸入，達完全控制3個月后，換用低劑量沙美特羅/氟替卡松吸入劑每次50/100μg，每天2次吸入。

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