哪些兒童需要規(guī)律的控制藥物治療？

　　任何嚴(yán)重程度的間歇或偶發(fā)喘息可能是病毒誘導(dǎo)的偶發(fā)喘息，季節(jié)性哮喘或過敏原誘導(dǎo)的哮喘，或不能夠認(rèn)識且不能控制的哮喘。上述所有喘息的初始治療按需每日或數(shù)日每4～6小時應(yīng)用一次短效β2受體激動劑，直到癥狀完全消失。嚴(yán)重喘息的進一步治療在下面內(nèi)容描述（見5歲及以下兒童哮喘嚴(yán)重發(fā)作）。然而,不確定性增加其他藥物在這些兒童，特別發(fā)作的性質(zhì)還不清楚時。一般來說,下列原則適用。

　　如果癥狀類型提示為哮喘和呼吸道癥狀不能被控制，和/或喘息的頻率較頻繁（例如1個季節(jié)發(fā)作3次及以上），規(guī)律的控制藥物應(yīng)當(dāng)使用和評價反映性，規(guī)律的控制藥物可以應(yīng)用于兒童發(fā)作次數(shù)較小的兒童，但更多的是應(yīng)用于病毒誘導(dǎo)的嚴(yán)重哮喘的發(fā)作。

　　如果哮喘的診斷存在疑問，短效的β2受體激動劑需要重復(fù)的應(yīng)用，例如，應(yīng)當(dāng)考慮使用大于每6～8規(guī)律的控制藥物來證實是否是哮喘引起的癥狀。

　　考慮應(yīng)用控制藥物之前

　　盡管應(yīng)用足量的3個月控制藥物治療，如果癥狀控制差和/或發(fā)作持續(xù)，在開始應(yīng)用治療之前檢查以下情況是應(yīng)當(dāng)考慮的。

　　確認(rèn)是由于哮喘癥狀，而不是一個伴隨或可變的癥狀(圖表6-3，89頁)。當(dāng)診斷懷疑時，求助專家再次評估

　　*檢查和正確的應(yīng)用吸入裝置。

　　*確認(rèn)好并堅持規(guī)定的劑量。

　　*詢問過敏原或煙草暴露等危險因素

　　第一步：按需吸入短效β2受體激動劑

　　選：按需吸入短效β2受體激動劑

　　所有的兒童患有喘息發(fā)作應(yīng)當(dāng)給予吸入短效β2受體激動劑緩解癥狀，盡管不是全部有效。

　　其他選擇

　　與吸入短效β2受體激動劑相比，口服支氣管擴張劑治療不被推薦，因為其作用時間較短且出現(xiàn)副作用的幾率較高。

　　兒童間歇性由病毒誘導(dǎo)的喘息，發(fā)作間隔時期沒有癥狀，單純吸入短效的β2受體激動劑藥物是不夠的，應(yīng)當(dāng)考慮間斷使用糖皮質(zhì)激素(嚴(yán)重及發(fā)作哮喘的管理，98頁)，但由于副作用的風(fēng)險，僅用于如果醫(yī)生相信使用激素治療是合適的。

　　第二步：初始控制藥物聯(lián)合按需使用短效β2受體激動劑

　　優(yōu)選：每日規(guī)律的低劑量糖皮質(zhì)聯(lián)合按需使用短效β2受體激動劑

　　5歲及以下兒童推薦每日低劑量吸入糖皮質(zhì)激素作為最初治療的優(yōu)選方案。初步治療至少3個月來判斷治療的有效性是否獲得哮喘得到良好控制。

　　其他治療

　　年齡較小兒童持續(xù)性哮喘，與安慰劑相比，規(guī)律使用白三烯受體拮抗劑(LTRA)和口服糖皮質(zhì)激素適度減少哮喘癥狀。反復(fù)病毒引起的喘息，與安慰劑組相比，規(guī)律使用白三烯受體拮抗劑改善哮喘癥狀，但不能減少住院的頻率，強的松的用量，或癥狀緩解的天數(shù)。學(xué)齡前兒童出現(xiàn)的病毒引起的喘息及間歇出現(xiàn)的哮喘癥狀，按需或間歇使用糖皮質(zhì)激素首先考慮而不是開始規(guī)律使用糖皮質(zhì)激素。

　　第三步：附加控制藥物，聯(lián)合按需短效β2受體激動劑

　　如果3個月最初低劑量吸入糖皮質(zhì)激素治療不能控制癥狀，或者惡化持續(xù)存在，檢查以下情況之后再進一步治療。

　　*證實這些癥狀是由于哮喘引起而不是伴隨癥狀或其他情況引起；

　　*檢查是否正確使用吸入裝置；

　　*證實是否按處方藥有良好的依從性；

　　*詢問過敏原或煙草暴露等危險因素

　　優(yōu)選：中度劑量的使用糖皮質(zhì)激素（雙倍低劑量每日用量）

　　雙倍的初始低劑量ICS可能是最好的選擇。評估3個月反應(yīng)性。

　　其他選擇

　　可考慮增加白三烯受體拮抗劑聯(lián)合低劑量糖皮質(zhì)激素，數(shù)據(jù)來源于較大年齡兒童。

　　第四步：持續(xù)的控制藥物治療和參考專家的評估

　　優(yōu)選：參考專家建議和進一步的調(diào)查。

　　如果加倍的初始劑量ICS未能實現(xiàn)和保持良好的哮喘控制，仔細(xì)評估吸入器技術(shù)和藥物治療依從性，因為這些在這個年齡段是常見的問題。此外，評估和解決控制哮喘相關(guān)的環(huán)境因素，并考慮哮喘診斷。如果癥狀控制不佳和/或突發(fā)持續(xù)狀態(tài)，或者副作用的治療觀察或懷疑哮喘的診斷，孩子應(yīng)該讓專家評估。

　　其他選擇：

　　這個年齡階段最好的治療還沒有建立。如果哮喘的診斷被證實，選擇考慮遵從專家的建議：

　　*進一步增加吸入糖皮質(zhì)激素的劑量(可能結(jié)合更頻繁的劑量)幾個星期，直到孩子的哮喘癥狀的改善。

　　*增加白三烯受體拮抗劑，茶堿，或低劑量口服糖皮質(zhì)激素（僅幾個星期）直到哮喘的控制得到改善。

　　*間歇使用吸入糖皮質(zhì)激素添加到常規(guī)吸入糖皮質(zhì)激素，如果惡化是主要的問題。

　　每一次就診時，是否需要額外的控制藥物治療都應(yīng)重新評估，盡可能短的維持時間，同時應(yīng)考慮到潛在的風(fēng)險和好處。治療目標(biāo)及其可行性應(yīng)該重新考慮，這應(yīng)與孩子的家長/看護人員溝通；,也許有必要通過接受一定程度的哮喘持續(xù)癥狀來避免過度和有害的藥物劑量。這個年齡段，沒有足夠的數(shù)據(jù)關(guān)于吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動劑療效和安全性以及推薦使用。

　　評估反應(yīng)性和調(diào)整劑量

　　每次評價應(yīng)包括哮喘控制和風(fēng)險因子和副作用。應(yīng)當(dāng)每年檢測兒童的體重或者更短時間。由于哮喘樣癥狀出現(xiàn)在大多數(shù)5歲及以下兒童，因此持續(xù)應(yīng)用控制藥物需要反復(fù)的規(guī)律的評估（例如3～6個月），如果治療停止，接下來3～6周需再次評估，如果癥狀再次出現(xiàn)，此時，治療可能需要繼續(xù)應(yīng)用。

　　在這個年齡段，患兒哮喘的癥狀加重或惡化有明顯季節(jié)性變化時，長期每日應(yīng)用控制藥物治療是不需要的（季節(jié)結(jié)束后4周）。