臨床指導(dǎo)丨低血糖還是急性腦血管?。恳晃睦砬?/h1>

2018-01-04 來(lái)源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚

摘要：低血糖腦病極易與急性腦血管病混淆，造成誤診。本文對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，以期為大家?guī)?lái)幫助。

　　低血糖腦病極易與急性腦血管病混淆，造成誤診。本文對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，以期為大家?guī)?lái)幫助。

 

　　低血糖腦病是由多種原因引起的血葡萄糖過(guò)低（2.8mmol/L），導(dǎo)致一系列交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的癥候群[1]。大部分患者有饑餓感、心悸、乏力、出汗等癥狀，腦部癥狀則因發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短及血糖降低的程度而不同，可表現(xiàn)為意識(shí)改變、癲癇、精神癥狀、甚至偏癱等，極易與急性腦血管病混淆，造成誤診。

 

　　一、老年人易發(fā)生低血糖腦病的原因

 

　　低血糖可發(fā)生于任何年齡，但老年人多見(jiàn)，多為糖尿病患者。老年糖尿病患者發(fā)生低血糖反應(yīng)時(shí)，往往更易出現(xiàn)急性腦血管病樣癥狀（又被稱(chēng)為“卒中樣低血糖反應(yīng)”），其原因可能有：

 

　　1.老年人血糖調(diào)節(jié)能力減弱，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，合并糖尿病腎病時(shí)降糖藥清除率進(jìn)一步降低。

 

　　2.大多老年糖尿病患者伴有腦動(dòng)脈硬化，低血糖時(shí)更易發(fā)生腦血管痙攣，造成腦動(dòng)脈供血不足。

 

　　3.老年糖尿病患者多有自主神經(jīng)功能損害，低血糖發(fā)生時(shí)缺乏交感神經(jīng)興奮癥狀，而以腦功能障礙為主要表現(xiàn)。

 

　　4.老年人常伴多種基礎(chǔ)病，需多種藥物同時(shí)服用，如普萘洛爾、水楊酸類(lèi)制劑等，易誘發(fā)藥物性低血糖。

 

　　5.部分糖尿病患者不合理、不規(guī)范使用降糖藥和胰島素，甚至擅自外購(gòu)不合格的降糖藥物。

 

　　6.糖尿病患者出現(xiàn)發(fā)熱、感染、腹瀉等疾病時(shí)，進(jìn)食少，熱能消耗大，降糖藥卻未相應(yīng)減量[2]。

 

　　二、低血糖出現(xiàn)腦功能損害的機(jī)制

 

　　正常情況下，腦細(xì)胞所需能量幾乎都來(lái)自于血液中的葡萄糖，但腦細(xì)胞儲(chǔ)存糖量極其有限，當(dāng)血糖＜1.2-1.7mmol/L，并持續(xù)1h以上，腦細(xì)胞中的葡萄糖幾乎全部消耗。中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身不能合成葡萄糖，短暫低血糖即可引起嚴(yán)重腦功能紊亂[3]，因此，血糖的穩(wěn)定對(duì)于保證腦細(xì)胞供能特別重要，患者一旦發(fā)生低血糖而葡萄糖又不能持續(xù)得到補(bǔ)充，肝糖原全部耗盡時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)低血糖所致的腦功能障礙癥狀。

 

　　三、常見(jiàn)誤診原因

 

　　1.臨床表現(xiàn)不典型[4]：老年患者，胰高血糖素、生長(zhǎng)激素和腎上腺素分泌減少，肝腎功能減退，糖尿病病程長(zhǎng)，自主神經(jīng)功能損害，對(duì)低血糖反應(yīng)不敏感，缺乏面色蒼白、皮膚大汗、濕冷及心率增快等低血糖交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)。且低血糖好發(fā)于夜間或凌晨，早期不易被發(fā)現(xiàn)，待家屬發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，患者已經(jīng)出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的低血糖。老年人腦組織對(duì)缺糖、缺氧敏感性增加，反射性交感神經(jīng)興奮致腦血管痙攣，使大腦皮層廣泛缺血，出現(xiàn)酷似腦梗死的癥狀體征，可突發(fā)意識(shí)障礙、肢體癱瘓等，臨床醫(yī)師常常首先考慮到急性腦血管病，造成誤診而延誤治療、加重病情。

 

　　2.有高血壓病、冠心病、高脂血癥病史的中老年患者，尤其是既往有腦梗死史者，若患者就診時(shí)已出現(xiàn)意識(shí)障礙，本次急性發(fā)病，伴有偏癱、錐體束征陽(yáng)性等神經(jīng)系統(tǒng)體征，而偏癱、錐體束征陽(yáng)性的患者未必是腦梗死，因?yàn)榈脱嵌嗍紫缺憩F(xiàn)為精神癥狀和行為改變，血糖進(jìn)一步降低可出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙，一旦進(jìn)入昏迷，腦功能進(jìn)行性惡化，可出現(xiàn)瞳孔改變、偏癱、強(qiáng)直性痙攣、巴賓斯基征陽(yáng)性等，更易誤診為急性腦血管疾病。

 

　　3.病史搜集不全面：詳盡的病史，特別是患者發(fā)病前、發(fā)病時(shí)、發(fā)病后的細(xì)節(jié)性癥狀對(duì)患者的鑒別診斷很有價(jià)值。尤其對(duì)糖尿病患者，不僅要了解其前期癥狀、既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作，還要了解應(yīng)用藥物情況、進(jìn)食情況、血糖控制情況等。家屬進(jìn)行病情描述時(shí)往往忽視這些，加之部分首診醫(yī)師病史詢(xún)問(wèn)不仔細(xì)，導(dǎo)致與疾病相關(guān)的病史被忽略。

 

　　4.對(duì)低血糖腦病認(rèn)識(shí)不足，警惕性不高：部分臨床醫(yī)師僅知曉低血糖引起的交感神經(jīng)興奮癥狀，而對(duì)低血糖引起的腦功能障礙不甚了解。接診時(shí)有意識(shí)障礙、偏癱、抽搐等癥狀的老年患者，尤其是老年糖尿病患者，應(yīng)警惕低血糖腦病的可能，首先進(jìn)行隨機(jī)血糖的測(cè)定，防止誤診為腦血管病，部分老年患者CT檢查提示有低密度影，可能是陳舊性腦梗死。并且發(fā)病24h內(nèi)腦梗死頭顱CT往往不能顯示梗死灶，醫(yī)生對(duì)昏迷且年齡較大者，特別是有中樞神經(jīng)定位體征者，往往首先想到腦梗死的診斷。

 

　　5.未進(jìn)行快速血糖監(jiān)測(cè)：未及時(shí)檢測(cè)血糖而先行頭顱CT等影像學(xué)檢查以致延誤診治。應(yīng)把隨機(jī)血糖檢測(cè)列為入院時(shí)的常規(guī)檢查項(xiàng)目，糖尿病是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)如此龐大的發(fā)病群體，應(yīng)警惕疑似神經(jīng)系統(tǒng)疾病的低血糖癥。

 

　　6.一味強(qiáng)調(diào)血糖達(dá)標(biāo)。隨著對(duì)糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)的重視，低血糖在老年糖尿病的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。對(duì)非糖尿病患者來(lái)說(shuō)，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖＜2.8mmol/L，而接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L，便屬于低血糖范疇[5]，此診斷標(biāo)準(zhǔn)已達(dá)成共識(shí)[6]。一次嚴(yán)重的低血糖可能抵消數(shù)年血糖達(dá)標(biāo)帶來(lái)的益處，在糖尿病血糖達(dá)標(biāo)治療中，要適度達(dá)標(biāo)，降糖治療應(yīng)個(gè)體化，老年糖尿病的治療目標(biāo)是避免低血糖的發(fā)生、減輕高血糖癥狀并盡量減少高血糖的各種損害，因此對(duì)老年人血糖控制標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)寬松。對(duì)于老年糖尿病患者，建議空腹血糖在8.1mmol/L、餐后血糖在11.1mmol/L以下[7]，由于老年患者易在夜間發(fā)生低血糖，對(duì)晚餐后的血糖尤其不宜控制得過(guò)低。

 

　　7.還有部分患者因血糖長(zhǎng)期處于較高水平，調(diào)整治療后當(dāng)血糖降至正常范圍也會(huì)出現(xiàn)低血糖癥狀。該類(lèi)老年患者臨床極易誤診。