一概述

　　銀屑病俗稱牛皮癬，是一種慢性炎癥性皮膚病，病程較長，有易復發(fā)傾向，有的病例幾乎終生不愈。該病發(fā)病以青壯年為主，對患者的身體健康和精神狀況影響較大。臨床表現(xiàn)以紅斑，鱗屑為主，全身均可發(fā)病，以頭皮，四肢伸側較為常見，多在冬季加重。

　　二病因

　　有關本病的病因雖然進行過許多研究，但至今尚不十分清楚。目前認為，本病的發(fā)生不是單一的原因，可能涉及多方面。

　　1.遺傳

　　相當一部分患者有家族性發(fā)病史，有的家族有明顯的遺傳傾向。一般認為有家族史者約占30%。發(fā)病率在不同人種差異很大。銀屑病是遺傳因素與環(huán)境因素等多種因素相互作用的多基因遺傳病。本病患者的某些HLA抗原出現(xiàn)率顯著增高。銀屑病與其他疾病（如類風濕性關節(jié)炎，特應性皮炎等）遺傳位點可能存在重疊。

　　2.感染

　　許多學者從體液免疫（抗鏈球菌組），細胞免疫（外周血及皮損T細胞）、細菌培養(yǎng)和治療等方面均證實鏈球菌感染與銀屑病發(fā)病和病程遷延有關。在銀屑病患者，金黃色葡萄球菌感染可使皮損加重，這與金葡菌外毒素的超抗原有關。本病的發(fā)生與病毒（如HIV病毒）和真菌（如馬拉色菌）感染雖然有一定關系，但其確切機制尚未能最后證實。

　　3.免疫異常

　　大量研究證明銀屑病是免疫介導的炎癥性皮膚病，其發(fā)病與炎癥細胞浸潤和炎癥因子有關。

　　4.內(nèi)分泌因素

　　部分女性患者妊娠后皮損減輕甚至消失，分娩后加重。

　　5.其他

　　精神神經(jīng)因素與銀屑病的發(fā)病有一定關系。飲酒、吸煙、藥物和精神緊張可能會誘發(fā)銀屑病。

　　三臨床表現(xiàn)

　　1.尋常型銀屑病

　　為最常見的一型，多急性發(fā)病。典型表現(xiàn)為境界清楚、形狀大小不一的紅斑，周圍有炎性紅暈。稍有浸潤增厚。表面覆蓋多層銀白色鱗屑。鱗屑易于刮脫，刮凈后淡紅發(fā)亮的半透明薄膜，刮破薄膜可見小出血點（Auspitz征）。皮損好發(fā)于頭部、骶部和四肢伸側面。部分患者自覺不同程度的瘙癢。

　　2.膿皰型銀屑病

　　較少見，分泛發(fā)型和掌跖型。泛發(fā)性膿皰型銀屑病是在紅斑上出現(xiàn)群集性淺表的無菌性膿皰，部分可融合成膿湖。全身均可發(fā)病。以四肢屈側和皺褶部位多見，口腔黏膜可同時受累。急性發(fā)病或突然加重時常伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、關節(jié)疼痛、全身不適和白細胞計數(shù)增多等全身癥狀。多呈周期性發(fā)作，在緩解期往往出現(xiàn)尋常型銀屑病皮損。掌跖膿皰病皮損局限于手足，對稱發(fā)生，一般狀況良好，病情頑固，反復發(fā)作

　　3.紅皮病型銀屑病

　　又稱銀屑病性剝脫性皮炎，是一種嚴重的銀屑病。常因外用刺激性較強藥物，長期大量應用糖皮質激素，減量過快或突然停藥所致。表現(xiàn)為全身皮膚彌漫性潮紅、腫脹和脫屑，伴有發(fā)熱、畏寒、不適等全身癥狀，淺表淋巴結腫大，白細胞計數(shù)增高。

　　4.關節(jié)病型銀屑病

　　又稱銀屑病性關節(jié)炎。銀屑病患者同時發(fā)生類風濕性關節(jié)炎樣的關節(jié)損害，可累及全身大小關節(jié)，但以末端指（趾）節(jié)間關節(jié)病變最具特征性。受累關節(jié)紅腫疼痛，關節(jié)周圍皮膚也常紅腫。關節(jié)癥狀常與皮膚癥狀同時加重或減輕。血液類風濕因子陰性。

　　四檢查

　　1.病理學檢查

　　對牛皮癬患者進行皮膚活體細胞檢查可以得出牛皮癬患者的皮損類型適合使用什么樣的外用藥物進行治療。對臨床表現(xiàn)不典型的患者進行皮損的組織病理學檢查有助于確診。

　　2.臟腑功能檢查

　　對牛皮癬患者進行臟腑功能進行檢查有利于根據(jù)患者的身體狀況制定相應的治療方案。B超有助于了解肝、腎等器官形態(tài)的變化；對心臟的問題可通過心電圖、心臟彩超等來反映。

　　3.針對性的檢查

　　對懷疑有肝臟損害者或應用影響肝功能的藥物時要查肝功，并進行定期的復查；可能有腎臟受累者除了化驗尿常規(guī)以外還應檢查腎功和血液酸堿及電解質水平。

　　4.常規(guī)實驗室檢查

　　血常規(guī)包括血紅蛋白含量和紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)；尿常規(guī)包括酸堿度、尿糖、蛋白質、各種細胞等；大便常規(guī)包括性狀、細胞計數(shù)、潛血等?；颊邫z查項目視需要而定。

　　5.X線檢查

　　關節(jié)病型牛皮癬需要借助X線檢查（透視、拍片等）明確關節(jié)損害的部位、類型、程度以及治療后的反應和轉歸等。一般還常規(guī)進行胸部透視，以了解有無合并呼吸道的感染。

　　五診斷

　　根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，皮損特點，好發(fā)部位，季節(jié)性可診斷。

　　六治療

　　本病目前尚無特效療法，但并非不治之癥。適當?shù)膶ΠY治療可以控制癥狀。由于本病是一種慢性復發(fā)性疾病，不少患者需要長期醫(yī)治，而各種療法都有一定的不良反應。主要有聯(lián)合療法、交替療法、序貫和間歇療法等。

　　1.外用藥

　　新發(fā)的面積不大的皮損，盡可能采用外用藥。藥物的濃度應由低至高。選用哪一種藥，要結合藥物本身的性質和患者的具體病情。

　　（1）維生素D3類似物本類藥包括卡泊三醇、他卡西醇等，用于斑塊型銀屑病療效較好?？ú慈既楦?、軟膏和（用于頭部的）洗劑，每日外涂2次其通常在8周內(nèi)顯效，長期使用不會產(chǎn)生依賴性。此藥與糖皮質激素或UVB聯(lián)合使用可提高療效。對有骨質疾病、鈣代謝障礙和腎功能不全的患者應慎用，以免引起高血鈣。

　?。?）糖皮質激素外用糖皮質激素仍是目前治療銀屑病常用的療法。頭部和掌跖部宜用強效激素，弱效激素適用于面部和間擦部。一般部位常用軟膏和乳膏。頭部則須用溶液（丙二醇）和凝膠劑。局部封包療法可明顯提高作用強度。

　　糖皮質激素對皮損的作用是暫時的。初期療效顯著，突然停藥往往出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。需要長期用藥者宜采用間斷療法，即每2～3天涂1次。與其他藥并用（如維生素D3類似物、維A酸類等），有利于鞏固療效和減少不良反應。

　?。?）蒽林常用于慢性斑塊型銀屑病?？膳涑绍浉?、糊劑和石蠟劑。常用濃度為0.05%～1.0%，從低濃度開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸提高。勿用于面部和間擦部，注意保護正常皮膚。皮損通常在2～3周后開始消退。

　　（4）維A酸凝膠和霜劑（0.05%～0.1%）每日外涂1或2次對銀屑病有良效。因起效較慢，一般不作為一線藥物單獨使用。可與丙酸氯倍他索等糖皮質激素聯(lián)合應用，皮損控制后繼續(xù)應用他扎羅汀，逐漸停用糖皮質激素。孕婦，哺乳期及近期有生育要求婦女禁用。

　?。?）焦油類常用的焦油包括煤焦油、松餾油、糠餾油和黑豆餾油等，配成5%濃度的軟膏外用。煤焦油對于慢性穩(wěn)定性銀屑病，頭皮銀屑病和掌跖銀屑病療效較好。禁用于孕婦，膿皰型和紅皮病型銀屑病?，F(xiàn)已有一些無色、無臭的煤焦油制劑，其效力接近粗制品?？扇苄悦航褂涂捎糜阢逶。航褂拖悴ㄓ糜谙搭^。煤焦油醑劑用于涂搽，對頭部銀屑病治療有效。

　?。?）免疫抑制劑等其他外用藥如他克莫司，匹美莫司外用治療，封包治療頑固性局限性銀屑病。0.03%的喜樹堿軟膏，5%的水楊酸軟膏等。

　　2.內(nèi)用藥

　　（1）甲氨蝶呤（MTX）是一種葉酸還原酶抑制劑，可阻止表皮細胞增殖時DNA合成，抑制細胞核的有絲分裂。MTX可以抑制體內(nèi)被激活的淋巴細胞增殖和減弱CD8細胞的功能和抑制中性粒細胞的趨化性，MTX是系統(tǒng)治療銀屑病的標準用藥，但長期用藥可引起肝臟廣泛性纖維化和肝硬化，故在應用時需注意。MTX適用于紅皮病型、關節(jié)病型。膿皰型、泛發(fā)性銀屑病及其他常規(guī)治療效果較差者。有肝腎功能異常、妊娠或哺乳、白細胞計數(shù)減少，活動性感染性疾病、酗酒、免疫缺陷及其他嚴重疾病等疾病時避免使用。

　?。?）維A酸類維A酸類藥物可以調(diào)節(jié)表皮增殖和分化以及免疫功能等，用于泛發(fā)性膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病，嚴重斑塊狀銀屑病，單獨服用或與其他療法聯(lián)合應用，有較滿意的療效。常用藥物有阿維A酯，阿維A等維A酸類藥主要副作用為致畸胎，研究證明停服阿維A酯2年仍在尿中測得阿維A酯，而部分阿維A可轉化為阿維A酯，因此，育齡婦女停藥后的2年之內(nèi)應采取避孕措施：服藥期間出現(xiàn)唇、眼、鼻黏膜干燥，皮膚彌漫性脫屑及毛發(fā)脫落。長期服用時可出現(xiàn)血脂升高。肝臟損害等，但停藥后可恢復。

　　（3）糖皮質激素本類藥不應常規(guī)系統(tǒng)用于銀屑病，因為效果不大，且在停藥后癥狀反而比原來還嚴重，甚至可誘發(fā)急性膿皰型銀屑病或紅皮病型銀屑病。但是，由于糖皮質激素具有“抗炎”作用，對紅皮病型、關節(jié)病型和泛發(fā)性膿皰型銀屑病，在用其他療法（如MTX）無效或有禁忌的情況下，可以慎用。

　?。?）免疫療法和生物制劑療法環(huán)孢素A，他克莫司，霉芬酸酯等免疫抑制劑目前應用于嚴重型銀屑病有較好療效。一些新型生物制劑，如細胞因子阻斷劑依那西普應用是銀屑病治療的新進展，但其價格昂貴，存在不良反應，臨床應用需進一步觀察。

　　（5）抗生素部分銀屑病的發(fā)生和復發(fā)與細菌、真菌、病毒等微物感染有關，特別是急性點滴狀銀屑病常伴有急性扁桃體炎或上呼吸道感染，這些病例可應用青霉素，頭孢菌素類治療，療效良好。某些抗生素還具有免疫調(diào)節(jié)作用，如紅霉素。部分患者皮脂溢出部位有馬拉色菌大量繁殖，可應用酮康唑洗劑治療。

　　3.物理療法

　　可應用紫外線，光化學療法（PUMA），寬譜中波紫外線（BB-UVB）療法，窄譜中波紫外線（NB-UVB）療法，水療。

　　4.中醫(yī)中藥治療

　　可應用中草藥和復方青黛丸、雷公藤、復方丹參片等中成藥。