梅毒

　　梅毒（syphilis）是由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統性的性傳播疾病。可分為后天獲得性梅毒和胎傳梅毒（先天梅毒）。獲得性梅毒又分為早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋體在2年內，包括一期、二期和早期隱性梅毒，一、二期梅毒也可重疊出現。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隱性梅毒等。神經(jīng)梅毒在梅毒早晚期均可發(fā)生。胎傳梅毒又分為早期（出生后2年內發(fā)病）和晚期（出生2年后發(fā)病）。

　　一診斷

　　一期梅毒：

　　（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史。

　　（2）臨床表現：①硬下疳：潛伏期一般2～4周。常為單發(fā)，也可多發(fā)。初為粟粒大小高出皮面的結節，后發(fā)展成直徑約1～2cm的圓形或橢圓形淺在性潰瘍。典型的硬下疳界限清楚、邊緣略隆起，創(chuàng )面平坦、清潔；觸診浸潤明顯，呈軟骨樣硬度；無(wú)明顯疼痛或輕度觸痛。多見(jiàn)于外生殖器部位；②腹股溝或患部近衛淋巴結腫大：可為單側或雙側，無(wú)痛，相互孤立而不粘連，質(zhì)中，不化膿破潰，其表面皮膚無(wú)紅、腫、熱。

　　（3）實(shí)驗室檢查：①采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取硬下疳損害滲出液或淋巴結穿刺液，可查到梅毒螺旋體，但檢出率較低；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽(yáng)性。如感染不足2～3周，該試驗可為陰性，應于感染4周后復查；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽(yáng)性，極早期可陰性。

　　（4）診斷分類(lèi)：①疑似病例：應同時(shí)符合臨床表現和實(shí)驗室檢查中②項，可有或無(wú)流行病學(xué)史；或同時(shí)符合臨床表現和實(shí)驗室檢查中③項，可有或無(wú)流行病學(xué)史；②確診病例：應同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗室檢查中①項，或同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類(lèi)梅毒血清學(xué)試驗均為陽(yáng)性。

　　二期梅毒：

　　（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史（供血者為早期梅毒患者）。

　　（2）臨床表現：可有一期梅毒史（常在硬下疳發(fā)生后4～6周出現），病期2年內。①皮膚黏膜損害：皮損類(lèi)型多樣化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等，分布于軀體和四肢等部位，常泛發(fā)對稱(chēng)。掌跖部暗紅斑及脫屑性斑丘疹，外陰及肛周的濕丘疹或扁平濕疣為其特征性損害。皮疹一般無(wú)瘙癢感。可出現口腔黏膜斑、蟲(chóng)蝕樣脫發(fā)。二期復發(fā)梅毒皮損數目較少，皮損形態(tài)奇特，常呈環(huán)狀或弓形或弧形；②全身淺表淋巴結可腫大；③可出現梅毒性骨關(guān)節、眼、內臟及神經(jīng)系統損害等。

　　（3）實(shí)驗室檢查：①采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取二期皮損尤其扁平濕疣、濕丘疹，可查到梅毒螺旋體。口腔黏膜斑因不易與口腔中的其他螺旋體相鑒別，故不采用此法檢查；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽(yáng)性；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽(yáng)性。

　　（4）診斷分類(lèi)：①疑似病例應同時(shí)符合臨床表現和實(shí)驗室檢查中②項，可有或無(wú)流行病學(xué)史；②確診病例應同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗室檢查中①項，或同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類(lèi)梅毒血清學(xué)試驗均為陽(yáng)性。

　　三期梅毒：

　　（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。

　　（2）臨床表現：可有一期或二期梅毒史，病程2年以上。①晚期梅毒：a.皮膚黏膜損害：頭面部及四肢伸側的結節性梅毒疹，大關(guān)節附近的近關(guān)節結節，皮膚、口腔、舌咽的樹(shù)膠腫，上腭及鼻中隔黏膜樹(shù)膠腫可導致上腭及鼻中隔穿孔和馬鞍鼻。b.骨梅毒，眼梅毒，其他內臟梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系統、內分泌腺及骨骼肌等；②心血管梅毒，可發(fā)生單純性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤等。

　　（3）實(shí)驗室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽(yáng)性，極少數晚期梅毒可呈陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽(yáng)性。

　　（4）診斷分類(lèi)：①疑似病例應同時(shí)符合臨床表現和實(shí)驗室檢查中①項，可有或無(wú)流行病學(xué)史；②確診病例應同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類(lèi)梅毒血清學(xué)試驗均為陽(yáng)性。

　　神經(jīng)梅毒：

　　（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。

　　（2）臨床表現：①無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒：無(wú)明顯的神經(jīng)系統癥狀和體征；②腦膜神經(jīng)梅毒：表現為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、視乳頭水腫等；③腦膜血管梅毒：為閉塞性腦血管綜合征的表現，如偏癱、截癱、失語(yǔ)、癲癇樣發(fā)作等；④腦實(shí)質(zhì)梅毒：可出現精神癥狀，表現為麻痹性癡呆，可出現注意力不集中、情緒變化、妄想，以及智力減退、判斷力與記憶力、人格改變等；可出現神經(jīng)系統癥狀，表現為震顫、言語(yǔ)與書(shū)寫(xiě)障礙、共濟失調、肌無(wú)力、癲癡發(fā)作、四肢癱瘓及大小便失禁等。若梅毒螺旋體引起脊髓損傷，即為脊髓癆。可發(fā)生閃電樣痛，感覺(jué)異常，觸痛覺(jué)及溫度覺(jué)障礙；深感覺(jué)減退及消失；位置覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)障礙等。

　　（3）實(shí)驗室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽(yáng)性，極少數晚期患者可陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽(yáng)性；③腦脊液檢查：白細胞計數≥5×106/L，蛋白量＞500mg/L，且無(wú)引起異常的其他原因。腦脊液熒光螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS）和（或）性病研究實(shí)驗室（VDRL）試驗陽(yáng)性。在沒(méi)有條件做FTA-ABS和VDRL的情況下，可以用梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）和快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（RPR）/甲苯胺紅不加熱血清學(xué)試驗（TRUST）替代。

　　（4）診斷分類(lèi)：①疑似病例：應同時(shí)符合臨床表現、實(shí)驗室檢查①、②、③中的腦脊液常規檢查異常（排除引起異常的其他原因），可有或無(wú)流行病學(xué)史；②確診病例：應同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗室檢查③中的腦脊液梅毒血清學(xué)試驗陽(yáng)性。

　　隱性梅毒（潛伏梅毒）：

　　（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。①早期隱性梅毒：病程<2年：a.在過(guò)去2年內有明確的高危性行為史，而2年前無(wú)高危性行為史。b.在過(guò)去2年內，有符合一期或二期梅毒的臨床表現，但未得到診斷和治療者。c.在過(guò)去2年內，性伴有明確的梅毒感染史；②晚期隱性梅毒：病程>2年。無(wú)法判斷病程者作為晚期隱性梅毒處理。

　　（2）臨床表現：無(wú)臨床癥狀與體征。

　　（3）實(shí)驗室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽(yáng)性，少數晚期隱性梅毒可呈陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽(yáng)性；③腦脊液檢查無(wú)明顯異常。

　　（4）診斷分類(lèi)：①疑似病例：應同時(shí)符合實(shí)驗室檢查中①項，既往無(wú)梅毒診斷與治療史，無(wú)臨床表現者；②確診病例：同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類(lèi)梅毒血清學(xué)試驗均為陽(yáng)性。如有條件可行腦脊液檢查以排除無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒。

　　胎傳梅毒：

　　（1）流行病學(xué)史：生母為梅毒患者。

　　（2）臨床表現：①早期胎傳梅毒：一般<2歲發(fā)病，類(lèi)似獲得性二期梅毒，發(fā)育不良，皮損常為紅斑、丘疹、扁平濕疣、水皰-大皰；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴結腫大、肝脾腫大、貧血等；②晚期胎傳梅毒：一般>2歲發(fā)病，類(lèi)似于獲得性三期梅毒。出現炎癥性損害（間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹(shù)膠腫、克勒頓關(guān)節、脛骨骨膜炎等）或標記性損害（前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒、口腔周?chē)つw放射狀皸裂等）；③隱性胎傳梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療，無(wú)臨床癥狀，梅毒血清學(xué)試驗陽(yáng)性，腦脊液檢查正常，年齡<2歲者為早期隱性胎傳梅毒，>2歲者為晚期隱性胎傳梅毒。

　　（3）實(shí)驗室檢查：①顯微鏡檢查：采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取早期胎傳梅毒患兒的皮膚黏膜損害或胎盤(pán)標本，可查見(jiàn)梅毒螺旋體；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽(yáng)性，其抗體滴度≥母親2個(gè)稀釋度（4倍），或隨訪(fǎng)3個(gè)月滴度呈上升趨勢有確診意義；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽(yáng)性，其IgM抗體檢測陽(yáng)性有確診意義，陰性不能排除胎傳梅毒。

　　（4）診斷分類(lèi)：疑似病例：所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，或所發(fā)生的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)病例，證據尚不足以確診為胎傳梅毒者。確診病例：符合下列任何一項實(shí)驗室檢查和隨訪(fǎng)結果：①暗視野顯微鏡檢查，或鍍銀染色在早期先天梅毒皮膚/黏膜損害及組織標本中查到梅毒螺旋體，或梅毒螺旋體核酸檢測陽(yáng)性；②嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽(yáng)性；③嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗滴度≥母親滴度的4倍，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽(yáng)性；④嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陰性或滴度雖未達到母親滴度的4倍，但在其后隨訪(fǎng)中發(fā)現由陰轉陽(yáng)，或滴度上升有臨床癥狀，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽(yáng)性；⑤患梅毒母親所生嬰兒隨訪(fǎng)至18個(gè)月時(shí)梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗仍持續陽(yáng)性。

　　二處理

　　1.一般原則：①及早發(fā)現，及時(shí)正規治療，愈早治療效果愈好；②劑量足夠，療程規則。不規則治療可增多復發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生；③治療后要經(jīng)過(guò)足夠時(shí)間的追蹤觀(guān)察；④對所有性伴同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。

　　2.治療方案：（1）早期梅毒（包括一期、二期及病程<2年的隱性梅毒）推薦方案：普魯卡因青霉素G80萬(wàn)U/d，肌內注射，連續15d；或芐星青霉素240萬(wàn)U，分為雙側臀部肌內注射，每周1次，共2次。替代方案：頭孢曲松0.5～1g，每日1次，肌內注射或靜脈給藥，連續10d。對青霉素過(guò)敏用以下藥物：多西環(huán)素100mg，每日2次，連服15d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服15d（肝、腎功能不全者禁用）。

　　（2）晚期梅毒（三期皮膚、黏膜、骨梅毒，晚期隱性梅毒或不能確定病期的隱性梅毒）及二期復發(fā)梅毒推薦方案：普魯卡因青霉素G，80萬(wàn)U/d，肌內注射，連續20d為1個(gè)療程，也可考慮給第2個(gè)療程，療程間停藥2周；或芐星青霉素240萬(wàn)U，分為雙側臀部肌內注射，每周1次，共3次。對青霉素過(guò)敏用以下藥物：多西環(huán)素100mg，每日2次，連服30d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服30d（肝、腎功能不全者禁用）。

　　（3）心血管梅毒推薦方案：如有心力衰竭，首先治療心力衰竭，待心功能可代償時(shí)，注射青霉素，需從小劑量開(kāi)始以避免發(fā)生吉海反應，造成病情加劇或死亡。水劑青霉素G，第1天10萬(wàn)U，1次肌內注射；第2天10萬(wàn)U，每日2次肌內注射；第3天20萬(wàn)U，每日2次肌內注射；自第4天起按下列方案治療：普魯卡因青霉素G，80萬(wàn)U/d，肌內注射，連續20d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程（或更多），療程間停藥2周；或芐星青霉素240萬(wàn)U，分為雙側臀部肌內注射，每周1次，共3次。對青霉素過(guò)敏者用以下藥物：多西環(huán)素100mg，每日2次，連服30d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服30d（肝、腎功能不全者禁用）。

　　（4）神經(jīng)梅毒、眼梅毒推薦方案：水劑青霉素G1800萬(wàn)～2400萬(wàn)U靜脈滴注（300萬(wàn)～400萬(wàn)U，每4小時(shí)1次），連續10～14d。必要時(shí)，繼以芐星青霉素G240萬(wàn)U，每周1次肌內注射，共3次。或普魯卡因青霉素G，240萬(wàn)U/d，1次肌內注射，同時(shí)口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10～14d。必要時(shí)，繼以芐星青霉素G240萬(wàn)U，每周1次肌內注射，共3次。替代方案：頭孢曲松2g，每日1次靜脈給藥，連續10～14d。對青霉素過(guò)敏者用以下藥物：多西環(huán)素100mg，每日2次，連服30d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服30d（肝、腎功能不全者禁用）。

　　（5）早期胎傳梅毒（<2歲）推薦方案：腦脊液異常者：水劑青霉素G，10萬(wàn)～15萬(wàn)U?kg-1?d-1，出生后7d以?xún)鹊男律鷥海悦看?萬(wàn)U/kg，靜脈滴注每12小時(shí)1次，以后每8小時(shí)1次，直至總療程10～14d。或普魯卡因青霉素G，5萬(wàn)U?kg-1?d-1，肌內注射，每日1次，10～14d。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬(wàn)U/kg，1次分兩側臀部肌內注射。如無(wú)條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。對青霉素過(guò)敏者，尚無(wú)使用其他治療方案有效的證據，可試用紅霉素治療。

　　（6）晚期胎傳梅毒（>2歲）推薦方案：水劑青霉素G，15萬(wàn)U?kg-1?d-1，分次靜脈滴注，連續10~14d，或普魯卡因青霉素G，每日5萬(wàn)U/kg，肌內注射，連續10d為1個(gè)療程（對較大兒童的青霉素用量，不應超過(guò)成人同期患者的治療量）。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬(wàn)U/kg，1次分兩側臀肌注射。替代方案：對青霉素過(guò)敏者，既往用過(guò)頭孢類(lèi)抗生素而無(wú)過(guò)敏者在嚴密觀(guān)察下可選擇：頭孢曲松250mg，每日1次，肌內注射，連續10～14d。<8歲兒童禁用四環(huán)素。

　　（7）妊娠期梅毒：在妊娠期新確診患梅毒的孕婦應按相應梅毒分期治療。治療原則與非妊娠患者相同，但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素，治療后每月作一次定量非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗，觀(guān)察有無(wú)復發(fā)及再感染。推薦對妊娠期梅毒患者在妊娠早3個(gè)月和妊娠末3個(gè)月各進(jìn)行1個(gè)療程的抗梅毒治療。對青霉素和頭孢類(lèi)藥物過(guò)敏者，由于妊娠期和哺乳期不能應用四環(huán)素類(lèi)藥物，可試用大環(huán)內酯類(lèi)藥物替代：紅霉素500mg，每日4次，早期梅毒連服15d；晚期梅毒和不明病期梅毒連服30d。紅霉素治療梅毒的療效差，在治療后應加強臨床和血清學(xué)隨訪(fǎng)。在停止哺乳后，要用多西環(huán)素復治。

　　（8）梅毒患者合并HIV感染的處理：①所有HIV感染者應作梅毒血清學(xué)篩查；所有梅毒患者應作HIV抗體篩查；②常規的梅毒血清學(xué)檢查無(wú)法確定診斷時(shí)，可取皮損活檢，作免疫熒光染色或銀染色找梅毒螺旋體；③所有梅毒患者，凡合并HIV感染者，應考慮作腰椎穿刺檢查腦脊液以排除神經(jīng)梅毒；④梅毒患者合并HIV感染是否要加大劑量或療程治療梅毒仍不明確，對一期、二期及隱性梅毒建議檢查腦脊液以排除神經(jīng)梅毒，若不能實(shí)現，則建議用神經(jīng)梅毒治療方案來(lái)進(jìn)行治療；⑤對患者進(jìn)行密切監測及定期隨訪(fǎng)。

　　淋病

　　淋病（gonorrhea）是一種經(jīng)典的性傳播疾病，由淋病奈瑟菌（淋球菌）感染所致，主要表現為泌尿生殖系統黏膜的化膿性炎癥。男性最常見(jiàn)的表現是尿道炎，而女性則為宮頸炎。局部并發(fā)癥在男性主要有附睪炎和前列腺炎，在女性主要有子宮內膜炎和盆腔炎。咽部、直腸和眼結膜亦可為原發(fā)性感染部位。淋球菌經(jīng)血行播散可導致播散性淋球菌感染（DGI），但臨床上罕見(jiàn)。

　　一、診斷

　　1.流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，有與淋病患者密切接觸史，兒童有受性虐待史，新生兒的母親有淋病史。

　　2.臨床表現：（1）無(wú)并發(fā)癥淋病：①男性無(wú)并發(fā)癥淋病：淋菌性尿道炎為男性最常見(jiàn)的表現，約10%感染者無(wú)癥狀。潛伏期為2～10d，常為3～5d。患者常有尿痛、尿道刺癢或尿急、尿頻。患者尿道分泌物開(kāi)始為黏液性、量較少，數日后出現大量膿性或膿血性分泌物。尿道口潮紅、水腫，嚴重者可出現包皮龜頭炎，表現為龜頭、包皮內板紅腫，有滲出物或糜爛，包皮水腫，可并發(fā)包皮嵌頓；腹股溝淋巴結紅腫疼痛。偶見(jiàn)尿道瘺管和竇道。少數患者可出現后尿道炎，尿頻明顯，會(huì )陰部墜脹，夜間有痛性陰莖勃起。有明顯癥狀和體征的患者，即使未經(jīng)治療，一般在10～14d癥狀逐漸減輕，1個(gè)月后癥狀基本消失，但并未痊愈，可繼續向后尿道或上生殖道擴散，甚至發(fā)生并發(fā)癥；②女性無(wú)并發(fā)癥淋病：約50%女性感染者無(wú)明顯癥狀。常因病情隱匿而難以確定潛伏期。a.宮頸炎：陰道分泌物增多，呈膿性，子宮頸充血、紅腫，子宮頸口有黏液膿性分泌物，可有外陰刺癢和燒灼感；b.尿道炎：尿痛、尿急、尿頻或血尿，尿道口充血，有觸痛及少量膿性分泌物，或擠壓尿道后有膿性分泌物；c.前庭大腺炎：通常為單側性，大陰唇部位局限性隆起，紅、腫、熱、痛。可形成膿腫，觸及有波動(dòng)感，局部疼痛明顯，可伴全身癥狀和發(fā)熱；d.肛周炎：肛周潮紅、輕度水腫，表面有膿性滲出物，伴瘙癢；③兒童淋病：a.男性?xún)和喟l(fā)生尿道炎和包皮龜頭炎，有尿痛和尿道分泌物。檢查可見(jiàn)包皮紅腫、龜頭和尿道口潮紅，有尿道膿性分泌物；b.幼女表現為外陰陰道炎，有尿痛、尿頻、尿急，陰道膿性分泌物。檢查可見(jiàn)外陰、陰道、尿道口紅腫，陰道及尿道口有膿性分泌物。

　　（2）有并發(fā)癥淋病:①男性有并發(fā)癥淋病：a.附睪炎：常為單側，附睪腫大、疼痛明顯，同側腹股溝和下腹部有反射性抽痛。檢查可見(jiàn)一側陰囊腫大，陰囊皮膚水腫、發(fā)紅、發(fā)熱，觸診附睪腫大、觸痛明顯，尿道口可見(jiàn)膿性分泌物；b.精囊炎：急性期有發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛，終末血尿，血精，下腹疼痛。直腸檢查可觸及腫大的精囊并有劇烈的觸痛；c.前列腺炎：急性期有畏寒、發(fā)熱，尿頻、尿急、尿痛或排尿困難，終末血尿或尿道膿性分泌物，會(huì )陰部或恥骨上區墜脹不適感，直腸脹滿(mǎn)、排便感。直腸檢查示前列腺腫大，有觸痛。重者可并發(fā)急性尿潴留、前列腺膿腫等；d.系帶旁腺（Tyson腺）或尿道旁腺炎和膿腫：少見(jiàn)（<1%），系帶的一側或兩側疼痛性腫脹，膿液通過(guò)腺管排出；e.尿道球腺（Cowper腺）炎和膿腫：少見(jiàn)，會(huì )陰部跳痛、排便痛、急性尿潴留，直腸指檢捫及有觸痛的腫塊；f.尿道周?chē)涓C織炎和膿腫：罕見(jiàn)，膿腫側疼痛、腫脹，破裂產(chǎn)生瘺管。體檢可捫及有觸痛的波動(dòng)性腫塊。常見(jiàn)于舟狀窩和球部；g.尿道狹窄：少見(jiàn)，因尿道周?chē)涓C織炎、膿腫或瘺管形成而致尿道狹窄。出現尿路梗塞（排尿無(wú)力、困難、淋漓不盡）和尿頻、尿潴留等；②女性有并發(fā)癥淋病：淋菌性子宮頸炎上行感染可導致淋菌性盆腔炎，包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢囊腫、盆腔腹膜炎、盆腔膿腫，以及肝周炎等。淋菌性盆腔炎可導致不孕癥、異位妊娠、慢性盆腔痛等不良后果。a.盆腔炎：臨床表現無(wú)特異性，可有全身癥狀，如畏寒、發(fā)熱（>38℃），食欲不振，惡心、嘔吐等。下腹痛，不規則陰道出血，異常陰道分泌物。腹部和盆腔檢查可有下腹部壓痛、宮頸舉痛、附件壓痛或觸及包塊，宮頸口有膿性分泌物；b.肝周炎：表現為上腹部突發(fā)性疼痛，深呼吸和咳嗽時(shí)疼痛加劇，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等全身癥狀。觸診時(shí)右上腹有明顯壓痛，X線(xiàn)胸透可見(jiàn)右側有少量胸腔積液。

　　（3）其他部位淋病：①眼結膜炎：常為急性化膿性結膜炎，于感染后2～21d出現癥狀。新生兒淋菌性眼結膜炎常為雙側，成人可單側或雙側。眼結膜充血、水腫，有較多膿性分泌物；鞏膜有片狀充血性紅斑；角膜混濁，呈霧狀，重者可發(fā)生角膜潰瘍或穿孔；②咽炎：見(jiàn)于有口交行為者。90%以上感染者無(wú)明顯癥狀，少數患者有咽干、咽部不適、灼熱或疼痛感。檢查可見(jiàn)咽部黏膜充血、咽后壁有黏液或膿性分泌物；③直腸炎：主要見(jiàn)于有肛交行為者，女性可由陰道分泌物污染引起。通常無(wú)明顯癥狀，輕者可有肛門(mén)瘙癢和燒灼感，肛門(mén)口有黏液性或黏液膿性分泌物，或少量直腸出血。重者有明顯的直腸炎癥狀，包括直腸疼痛、里急后重、膿血便。檢查可見(jiàn)肛管和直腸黏膜充血、水腫、糜爛。

　　（4）播散性淋病:臨床罕見(jiàn)。①成人播散性淋病：患者常有發(fā)熱、寒戰、全身不適。最常見(jiàn)的是關(guān)節炎-皮炎綜合征，肢端部位有出血性或膿皰性皮疹，手指、腕和踝部小關(guān)節常受累，出現關(guān)節痛、腱鞘炎或化膿性關(guān)節炎。少數患者可發(fā)生淋菌性腦膜炎、心內膜炎、心包炎、心肌炎等；②新生兒播散性淋病：少見(jiàn)，可發(fā)生淋菌性敗血癥、關(guān)節炎、腦膜炎等。

　　3.實(shí)驗室檢查：①顯微鏡檢查：取男性尿道分泌物涂片作革蘭染色，鏡檢多形核細胞內見(jiàn)革蘭陰性雙球菌為陽(yáng)性。適用于男性無(wú)合并癥淋病的診斷，不推薦用于咽部、直腸和女性宮頸感染的診斷；②淋球菌培養：為淋病的確診試驗。適用于男、女性及所有臨床標本的淋球菌檢查；③核酸檢測：用PCR等技術(shù)檢測各類(lèi)臨床標本中淋球菌核酸陽(yáng)性。核酸檢測應在通過(guò)相關(guān)機構認定的實(shí)驗室開(kāi)展。

　　4.診斷分類(lèi)：應根據流行病學(xué)史、臨床表現和實(shí)驗室檢查結果進(jìn)行綜合分析，慎重作出診斷。①疑似病例：符合流行病學(xué)史以及臨床表現中任何一項者；②確診病例：同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗室檢查中任何一項者。

　　二、處理

　　（一）一般原則：

　　應遵循及時(shí)、足量、規則用藥的原則；根據不同的病情采用不同的治療方案；治療后應進(jìn)行隨訪(fǎng)；性伴應同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。告知患者在其本人和性伴完成治療前禁止性行為。注意多重病原體感染，一般應同時(shí)用抗沙眼衣原體的藥物或常規檢測有無(wú)沙眼衣原體感染，也應作梅毒血清學(xué)檢測以及HIV咨詢(xún)與檢測。

　　（二）治療方案：

　　1．無(wú)并發(fā)癥淋病［5-9］：①淋菌性尿道炎、子宮頸炎、直腸炎推薦方案：頭孢曲松250mg，單次肌內注射；或大觀(guān)霉素2g（宮頸炎4g），單次肌內注射；如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物。替代方案：頭孢噻肟1g，單次肌內注射；或其他第3代頭孢菌素類(lèi)，如已證明其療效較好，亦可選作替代藥物。如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物；②兒童淋病：體重>45kg者按成人方案治療，體重<45kg者按以下方案治療。推薦方案：頭孢曲松25~50mg/kg（最大不超過(guò)成人劑量），單次肌內注射；或大觀(guān)霉素40mg/kg（最大劑量2g），單次肌內注射。如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物。

　　2．有并發(fā)癥淋病：（1）淋菌性附睪炎、前列腺炎、精囊炎推薦方案：頭孢曲松250mg，每日1次肌內注射，共10d；或大觀(guān)霉素2g，每日1次肌內注射，共10d。如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物。替代方案：頭孢噻肟1g，每日1次肌內注射，共10d。如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物。

　　（2）淋菌性盆腔炎門(mén)診治療方案：頭孢曲松250mg，每日1次肌內注射，共10d；加口服多西環(huán)素100mg，每日2次，共14d；加口服甲硝唑400mg，每日2次，共14d。住院治療推薦方案A：頭孢替坦2g，靜脈滴注，每12小時(shí)1次；或頭孢西丁2g，靜脈滴注，每6小時(shí)1次，加多西環(huán)素100mg，靜脈滴注或口服，每12小時(shí)1次。注意：如果患者能夠耐受，多西環(huán)素盡可能口服。在患者情況允許的情況下，頭孢替坦或頭孢西丁的治療不應<1周。對治療72h內臨床癥狀改善者，在治療1周時(shí)酌情考慮停止腸道外治療，并繼以口服多西環(huán)素100mg，每日2次，加口服甲硝唑500mg，每日2次，總療程14d。住院治療推薦方案B：克林霉素900mg，靜脈滴注，每8小時(shí)1次，加慶大霉素負荷量（2mg/kg），靜脈滴注或肌內注射，隨后給予維持量（1.5mg/kg），每8小時(shí)1次，也可每日1次給藥。注意：患者臨床癥狀改善后24h可停止腸道外治療，繼以口服多西環(huán)素100mg，每日2次；或克林霉素450mg，每日4次，連續14d為1個(gè)療程。多西環(huán)素靜脈給藥疼痛明顯，與口服途徑相比沒(méi)有任何優(yōu)越性；孕期或哺乳期婦女禁用四環(huán)素、多西環(huán)素。妊娠頭3個(gè)月內應避免使用甲硝唑。

　　3．其他部位淋病：（1）淋菌性眼結膜炎推薦方案：新生兒：頭孢曲松25～50mg/kg（總量不超過(guò)125mg），靜脈或肌內注射，每日1次，連續3d。兒童：體重>45kg者按成人方案治療，體重<45kg的兒童：頭孢曲松50mg/kg（最大劑量1g），單次肌內注射或靜脈滴注。成人：頭孢曲松1g，單次肌內注射。或大觀(guān)霉素2g，每日1次肌內注射，共3d。應同時(shí)應用生理氯化鈉溶液沖洗眼部，每小時(shí)1次。新生兒不宜應用大觀(guān)霉素。新生兒的母親應進(jìn)行檢查，如患有淋病，同時(shí)治療。新生兒應住院治療，并檢查有無(wú)播散性感染。

　　（2）淋菌性咽炎推薦方案：頭孢曲松250mg，單次肌內注射；或頭孢噻肟1g，單次肌內注射。如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物。注意：因大觀(guān)霉素對淋菌性咽炎的療效欠佳，不推薦使用。

　　4．播散性淋病：（1）新生兒播散性淋病推薦方案：頭孢曲松25～50mg?kg-1?d-1，每日1次靜脈滴注或肌內注射，共7~10d；如有腦膜炎療程為14d。

　　（2）兒童播散性淋病：體重>45kg者按成人方案治療，體重<45kg的兒童按如下方案治療。推薦方案：淋菌性關(guān)節炎：頭孢曲松50mg/kg，每日1次肌內注射或靜脈滴注，共7~10d；腦膜炎或心內膜炎：頭孢曲松25mg/kg，肌內注射或靜脈滴注，每日2次，共14d（腦膜炎），或28d（心內膜炎）。

　　（3）成人播散性淋病：推薦住院治療。需檢查有無(wú)心內膜炎或腦膜炎。如果衣原體感染不能排除，應加抗沙眼衣原體感染藥物。推薦方案：頭孢曲松1g，每日1次肌內注射或靜脈滴注，共≥10d。替代方案：大觀(guān)霉素2g，肌內注射，每日2次，共≥10d。淋菌性關(guān)節炎者，除髖關(guān)節外，不宜施行開(kāi)放性引流，但可以反復抽吸，禁止關(guān)節腔內注射抗生素。淋菌性腦膜炎經(jīng)上述治療的療程約2周，心內膜炎療程>4周。

　　5.妊娠期感染推薦方案：頭孢曲松250mg，單次肌內注射；或大觀(guān)霉素4g，單次肌內注射。如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物，禁用四環(huán)素類(lèi)和喹諾酮類(lèi)藥物。