生殖器皰疹

　　生殖器皰疹（genitalherpes）是單純皰疹病毒（herpessimplexvirus,HSV）感染外陰、肛門(mén)生殖器皮膚黏膜引起的性傳播疾病。導致生殖器皰疹的單純皰疹病毒有HSV-1型和HSV-2型。多數生殖器皰疹由HSV-2引起。HSV進(jìn)入人體后，可終生潛伏，潛伏的病毒在一定條件下可再度活躍而復發(fā)，因此，生殖器皰疹常呈慢性反復發(fā)作的過(guò)程。HSV除可引起生殖器皰疹外，還可在分娩時(shí)經(jīng)產(chǎn)道傳給新生兒，引起新生兒HSV感染。

　　一診斷

　　1.流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史。

　　2.臨床表現：

　　（1）初發(fā)生殖器皰疹：是指第1次出現臨床表現的生殖器皰疹。初發(fā)可以是原發(fā)性生殖器皰疹，也可以是非原發(fā)性感染。①原發(fā)性生殖器皰疹：既往無(wú)HSV感染，血清HSV抗體檢測陰性，為第1次感染HSV而出現癥狀者。是臨床表現最為嚴重的一種類(lèi)型。潛伏期1周（2~12d）。男性好發(fā)于龜頭、冠狀溝、陰莖體等，女性好發(fā)于大小陰唇、陰道口、會(huì )陰、肛周等。少見(jiàn)的部位包括陰囊、陰阜、大腿、臀部等。有肛交行為者常見(jiàn)肛門(mén)、直腸受累。最初的表現為紅斑、丘疹或丘皰疹，很快發(fā)展為集簇或散在的小水皰，2~4d后破潰形成糜爛和潰瘍。局部可出現瘙癢、疼痛或燒灼感。病程持續約15~20d。常伴發(fā)熱、頭痛、肌痛、全身不適或乏力等癥狀。可有尿道炎、膀胱炎或宮頸炎等表現。腹股溝淋巴結可腫大，有壓痛；②非原發(fā)性生殖器皰疹：既往有過(guò)HSV感染（主要為口唇或顏面皰疹），血清HSV抗體檢測陽(yáng)性，再次感染另一型別的HSV而出現生殖器皰疹的初次發(fā)作。與上述的原發(fā)性生殖器皰疹相比，自覺(jué)癥狀較輕，皮損較局限，病程較短，全身癥狀較少見(jiàn)，腹股溝淋巴結多不腫大。

　　（2）復發(fā)性生殖器皰疹：首次復發(fā)多出現在原發(fā)感染后1～4個(gè)月。個(gè)體復發(fā)頻率的差異較大，平均每年3～4次，有達10數次者。多在發(fā)疹前數小時(shí)至5d有前驅癥狀，表現為局部瘙癢、燒灼感、刺痛、隱痛、麻木感和會(huì )陰墜脹感等。皮損數目較少，為集簇的小水皰，很快破潰形成糜爛或淺表潰瘍，分布不對稱(chēng)，局部輕微疼痛、瘙癢、燒灼感。病程常為6～10d，皮損多在4～5d內愈合。全身癥狀少見(jiàn)，多無(wú)腹股溝淋巴結腫大。

　　（3）亞臨床感染：無(wú)臨床癥狀和體征的HSV感染。但存在無(wú)癥狀排毒，可有傳染性。

　　（4）不典型或未識別的生殖器皰疹：不典型損害可為非特異性紅斑、裂隙、硬結（或癤腫）、毛囊炎、皮膚擦破、包皮紅腫滲液等。

　　（5）特殊類(lèi)型的生殖器皰疹：①皰疹性宮頸炎：表現為黏液膿性宮頸炎。出現宮頸充血及脆性增加、水皰、糜爛，甚至壞死；②皰疹性直腸炎：多見(jiàn)于有肛交行為者，表現為肛周水皰或潰瘍，肛門(mén)部疼痛、里急后重、便秘和直腸黏液血性分泌物，常伴發(fā)熱、全身不適、肌痛等；③新生兒皰疹：為妊娠期生殖器皰疹的不良后果。可分為局限型、中樞神經(jīng)系統型和播散型。常在生后3～30d出現癥狀，侵犯皮膚黏膜、內臟和中樞神經(jīng)系統。表現為吃奶時(shí)吸吮無(wú)力、昏睡、發(fā)熱、抽搐、驚厥或發(fā)生皮損，可出現結膜炎、角膜炎，可伴有黃疸、紫紺、呼吸困難、循環(huán)衰竭以至死亡；④并發(fā)癥：少見(jiàn)。中樞神經(jīng)系統并發(fā)癥包括無(wú)菌性腦膜炎、自主神經(jīng)功能障礙、橫斷性脊髓炎和骶神經(jīng)根病。播散性HSV感染包括播散性皮膚感染、皰疹性腦膜炎、肝炎、肺炎等。

　　3.實(shí)驗室檢查：

　　①培養法：細胞培養HSV陽(yáng)性；②抗原檢測:酶聯(lián)免疫吸附試驗或免疫熒光試驗檢測HSV抗原陽(yáng)性；③核酸檢測：PCR等檢測HSV核酸陽(yáng)性。核酸檢測應在通過(guò)相關(guān)機構認證的實(shí)驗室開(kāi)展；④抗體檢測：HSV-2型特異性血清抗體檢測陽(yáng)性。此外，型特異性血清學(xué)診斷試驗可檢測不同HSV型別的血清抗體，可用于復發(fā)性生殖器皰疹患者無(wú)皮損期的輔助診斷，也可用于對患者性伴的HSV感染狀況的判斷及不典型生殖器皰疹的輔助診斷。在血清中檢出不同型別的IgM抗體，表明有該型HSV的首次感染，且只出現在近期感染時(shí)。而IgG抗體持續存在的時(shí)間更長(cháng)，其陽(yáng)性則更能提示HSV感染，尤其對無(wú)明顯皮損患者的輔助診斷。但不同試劑的敏感性和特異性相差較大，該試驗檢測結果目前不能作為確診病例的依據。

　　4.診斷分類(lèi)：

　　臨床診斷病例：符合臨床表現，有或無(wú)流行病學(xué)史。確診病例：同時(shí)符合臨床診斷病例的要求和實(shí)驗室檢查中的任1項。

　　二處理

　　（一）一般原則：

　　無(wú)癥狀或亞臨床型生殖器HSV感染者通常無(wú)需藥物治療。有癥狀者治療包括全身治療和局部處理兩方面。全身治療主要是抗病毒治療和治療合并感染，局部處理包括清潔創(chuàng )面和防止繼發(fā)感染。由于生殖器皰疹極易復發(fā)，常給患者帶來(lái)心理壓力，引起緊張、郁抑或焦慮等不良情緒，而心理因素又可影響該病的自然病程。因此，應在患病早期及時(shí)給予醫學(xué)咨詢(xún)、社會(huì )心理咨詢(xún)、藥物治療等綜合處理措施，以減少疾病復發(fā)。所有感染生殖器皰疹的患者都應接受梅毒及HIV檢測。

　　（二）治療方案：

　　1．系統性抗病毒治療：（1）初發(fā)生殖器皰疹推薦方案：口服阿昔洛韋200mg，每日5次，共7～10d；或阿昔洛韋400mg，每日3次，共7～10d；或伐昔洛韋500mg，每日2次，共7～10d；或泛昔洛韋250mg，每日3次，共7～10d。

　　（2）皰疹性直腸炎、口炎或咽炎：適當增大劑量或延長(cháng)療程至10～14d。

　　（3）播散性HSV感染：阿昔洛韋5～10mg/kg，靜脈滴注，每8小時(shí)1次，療程為5～7d或直至臨床表現消失。腎臟功能受損的患者，阿昔洛韋的用量應根據腎損程度調整。

　　（4）復發(fā)性生殖器皰疹的間歇療法：用于病情復發(fā)時(shí)，可減輕病情的嚴重程度，縮短復發(fā)時(shí)間，減少病毒排出。間歇療法最好在患者出現前驅癥狀時(shí)或癥狀出現24h內使用。推薦方案：口服阿昔洛韋200mg，每日5次，共5d；或阿昔洛韋400mg，每日3次，共5d；或伐昔洛韋500mg，每日2次，共5d；或泛昔洛韋250mg，每日3次，共5d。

　　（5）生殖器皰疹頻繁復發(fā)（每年復發(fā)超過(guò)6次）：可采用長(cháng)期抑制療法。推薦方案：口服阿昔洛韋400mg，每日2次；或伐昔洛韋500mg，每日1次；或泛昔洛韋250mg，每日2次。需長(cháng)期持續給藥，療程一般為4～12個(gè)月。

　　（6）妊娠期生殖器皰疹：在孕婦中，阿昔洛韋等藥物的安全性尚未明確，如需使用，應權衡利弊并征得患者的知情同意。目前認為，孕婦初發(fā)殖器皰疹患者可口服阿昔洛韋；有并發(fā)癥者，應靜脈滴注阿昔洛韋。對于頻繁復發(fā)或新近感染的孕婦生殖器皰疹患者，在妊娠最后4周時(shí)，可通過(guò)持續的阿昔洛韋治療以減少活動(dòng)性損害的出現，從而降低剖宮產(chǎn)率。對于既往有復發(fā)性生殖器皰疹病史，近足月時(shí)無(wú)復發(fā)跡象的孕婦，可不進(jìn)行阿昔洛韋治療。對于有活動(dòng)性皮損或有發(fā)作前驅癥狀的孕婦，在無(wú)禁忌證的前提下，可于破膜之前進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，但剖宮產(chǎn)術(shù)并不能完全防止新生兒皰疹。對無(wú)活動(dòng)性皮損的孕婦患者，可從陰道分娩，但分娩后對其新生兒是否出現發(fā)熱、昏睡、吃奶時(shí)吸吮力、抽搐或發(fā)生皮損進(jìn)行密切監測，以便及時(shí)處理。妊娠末期原發(fā)性生殖器皰疹發(fā)生母嬰傳播的機會(huì )是復發(fā)性生殖器皰疹的10倍，因此對于血清學(xué)抗體陰性的孕婦，即從來(lái)沒(méi)有感染過(guò)皰疹病毒的孕婦，應預防孕婦在妊娠末期感染原發(fā)性生殖器皰疹。預防措施包括在妊娠晚期戒欲，避免口交，或在性生活中全程使用安全套。

　　2．局部處理：皮損局部可采用生理氯化鈉溶液或3%硼酸液清洗，要保持患處清潔、干燥。可外用3%阿昔洛韋乳膏或1%噴昔洛韋乳膏等，但單獨局部治療的療效遠遜于系統用藥。

　　（三）隨訪(fǎng)和預后：

　　對于初發(fā)生殖器皰疹患者，經(jīng)治療后，全身癥狀消失，皮損消退，局部疼痛、感覺(jué)異常及淋巴結腫大消失，即為臨床痊愈。但本病易復發(fā)，尤其在初發(fā)感染后1年內復發(fā)較頻繁。生殖器HSV-2感染較HSV-1感染者易復發(fā)。隨著(zhù)病程的推延，復發(fā)有減少的趨勢。有臨床發(fā)作的患者均存在亞臨床或無(wú)癥狀排毒，生殖器皰疹的性傳播和垂直傳播大多發(fā)生在亞臨床或無(wú)癥狀排毒期間。生殖器皰疹的復發(fā)與一些誘發(fā)因素有關(guān)，飲酒、辛辣食物、疲勞、感冒、焦慮、緊張、性交、月經(jīng)等是常見(jiàn)誘因。規律的生活習慣，適當體育鍛煉，良好的心理狀態(tài)和避免誘發(fā)因素是減少和預防復發(fā)的重要措施。隨訪(fǎng)的目的是向患者提供進(jìn)一步的健康教育及咨詢(xún)，同時(shí)可考慮隨訪(fǎng)時(shí)向患者提供下一次治療的藥物，以便患者在前驅癥狀或發(fā)作24h內能及時(shí)服藥。

　　（四）預防：

　　生殖器皰疹的預防有其自身的特點(diǎn)，要強調咨詢(xún)和健康教育。

　　1.咨詢(xún)：①解釋本病的自然病程，強調其復發(fā)性和無(wú)癥狀排毒的可能性，無(wú)癥狀期間也可發(fā)生HSV性傳播；②告訴患者本病復發(fā)的常見(jiàn)誘因，避免心理緊張、郁抑或焦慮等不良情緒，通過(guò)避免復發(fā)誘因可減少復發(fā)；③告知育齡期患者（包括男性患者）有關(guān)胎兒和新生兒HSV感染的危險性；④告訴初發(fā)患者，抗病毒治療可縮短病程，抗病毒抑制療法可減少或預防復發(fā)；⑤取得患者對治療的積極配合，以減少疾病的傳播。

　　2.健康教育：①強調將病情告知其性伴，取得性伴的諒解和合作，避免在復發(fā)前驅癥狀或皮損出現時(shí)發(fā)生性接觸，或更好地采用屏障式避孕措施，以減少HSV傳染給性伴的危險性；②提倡安全套等屏障式避孕措施，安全套可減少生殖器皰疹傳播的危險性，但出現皮損時(shí)性交，即使使用安全套也可能發(fā)生HSV性傳播；③改變性行為方式，避免非婚性行為，杜絕多性伴，是預防生殖器皰疹的根本措施。

　　生殖道沙眼衣原體感染

　　生殖道沙眼衣原體感染（genitalchlamydialinfections）是常見(jiàn)的性傳播疾病。沙眼衣原體引起的疾病范圍廣泛，可累及眼、生殖道、直腸等多個(gè)臟器，也可導致母嬰傳播。因而，沙眼衣原體感染的防治具有重要的公共衛生和臨床意義。

　　一診斷［1-3］

　　1.流行病學(xué)史：

　　有不安全性行為，多性伴或性伴感染史。新生兒感染者的母親有泌尿生殖道沙眼衣原體感染史。

　　2．臨床表現：

　　（1）男性特有的表現：①尿道炎：潛伏期1～3周。表現為尿道不適、尿痛或有尿道分泌物。尿痛癥狀比較輕，有時(shí)僅表現為尿道的輕微刺痛和癢感，尿道分泌物為黏液性或黏液膿性，較稀薄，量較少；②附睪炎：如未治療或治療不當，少數患者可引起附睪炎。表現為單側附睪腫大、疼痛、水腫、硬結，局部或全身發(fā)熱，硬結多發(fā)生在附睪的曲細精管，可觸及痛性的附睪硬結。有時(shí)睪丸也可累及，出現睪丸腫大、疼痛及觸痛、陰囊水腫等；③前列腺炎：患者既往有衣原體尿道炎的病史或現患衣原體尿道炎。表現為會(huì )陰部及其周?chē)p微疼痛或酸脹感，伴有直腸墜脹感，可伴有排精痛。體檢時(shí)前列腺呈不對稱(chēng)腫大、變硬或有硬結和壓痛。尿中可出現透明絲狀物或灰白色塊狀物；④關(guān)節炎（Reiter綜合征）：為少見(jiàn)的合并癥。常在尿道炎出現1～4周后發(fā)生。為發(fā)生于下肢大關(guān)節及骶關(guān)節等的非對稱(chēng)性、非侵蝕性關(guān)節炎。Reiter綜合征則指除上述病變外，還有眼（結膜炎、葡萄膜炎）、皮膚（環(huán)狀包皮龜頭炎、掌跖角化病）、黏膜（上腭、舌及口腔黏膜潰瘍）等損害。

　　（2）女性特有的表現：①宮頸炎：常呈無(wú)癥狀感染，難以確定潛伏期。有癥狀者可有陰道分泌物異常，非月經(jīng)期或性交后出血及下腹部不適。體檢可發(fā)現宮頸充血、水腫、接觸性出血（脆性增加）、宮頸管黏液膿性分泌物，陰道壁黏膜正常；②尿道炎：可出現尿痛、尿頻、尿急，常同時(shí)合并宮頸炎。體檢可發(fā)現尿道口充血潮紅，微腫脹或正常，可有少量黏液膿性分泌物溢出；③盆腔炎：如不治療或治療不當，部分患者可上行感染而發(fā)生盆腔炎。表現為下腹痛、腰痛、性交痛、陰道異常出血、陰道分泌物異常等。急性發(fā)病時(shí)伴有高熱、寒戰、頭痛、食欲不振等全身癥狀。病情較輕時(shí)，下腹部輕微疼痛，血沉稍快。體檢可發(fā)現下腹部壓痛、宮頸舉痛，可捫及增粗的輸卵管或炎性腫塊。病程經(jīng)過(guò)通常為慢性遷延性。遠期后果包括輸卵管性不育、異位妊娠和慢性盆腔痛。

　　（3）男性和女性共有的表現：①直腸炎：男性多見(jiàn)于同性性行為者。輕者無(wú)癥狀，重者有直腸疼痛、便血、腹瀉及黏液性分泌物；②眼結膜炎：出現眼瞼腫脹，瞼結膜充血及濾泡，可有黏液膿性分泌物。

　　（4）無(wú)癥狀感染：男性尿道、女性宮頸沙眼衣原體感染多數為無(wú)癥狀感染。

　　（5）新生兒感染：①新生兒結膜炎：由患病的母親傳染所致。在生后5～12d發(fā)生。輕者無(wú)癥狀，有癥狀的新生兒表現為輕重不等的化膿性結膜炎，出現黏液性或黏液膿性分泌物，眼瞼水腫，瞼結膜彌漫性紅腫，球結膜炎癥性乳頭狀增生，日久可致瘢痕、微血管翳等；②新生兒肺炎：常在3～16周齡發(fā)生。表現為鼻塞、流涕，呼吸急促，特征性的（間隔時(shí)間短、斷續性）咳嗽，常不發(fā)熱。體檢發(fā)現呼吸急促，可聞及濕啰音。

　　3．實(shí)驗室檢查［1-2，4-5］：

　　①顯微鏡檢查：涂片姬姆薩染色、碘染色或帕氏染色直接鏡檢可發(fā)現沙眼衣原體包涵體。只適用于新生兒眼結膜刮片的檢查；②培養法：沙眼衣原體細胞培養陽(yáng)性；③抗原檢測：酶聯(lián)免疫吸附試驗、直接免疫熒光法或免疫層析試驗檢測沙眼衣原體抗原陽(yáng)性；④抗體檢測：新生兒衣原體肺炎中沙眼衣原體IgM抗體滴度升高，有診斷意義；⑤核酸檢測：PCR、RNA實(shí)時(shí)熒光核酸恒溫擴增法（SAT）、轉錄介導核酸恒溫擴增法（TMA）等檢測沙眼衣原體核酸陽(yáng)性。PCR檢測應在通過(guò)相關(guān)機構認證的實(shí)驗室開(kāi)展。

　　4.診斷分類(lèi)：

　　①確診病例：同時(shí)符合臨床表現和實(shí)驗室檢查中的任一項者，有或無(wú)流行病學(xué)史；②無(wú)癥狀感染：符合實(shí)驗室檢查中的任一項（主要為培養法、抗原檢測和核酸檢測），且無(wú)癥狀者。

　　二處理［1-2，6-13］

　　沙眼衣原體感染的治療目的是殺滅沙眼衣原體、消除癥狀、防止產(chǎn)生并發(fā)癥、阻斷進(jìn)一步傳播。由于沙眼衣原體具有獨特的生物學(xué)性質(zhì)，要求抗生素具有較好的細胞穿透性，可采用延長(cháng)抗生素療程，或使用半衰期長(cháng)的抗生素等方法，提高療效。

　　1.一般原則：

　　早期診斷，早期治療。及時(shí)、足量、規則用藥。根據不同的病情采用相應的治療方案。性伴應同時(shí)接受治療。治療后進(jìn)行隨訪(fǎng)。

　　2.治療方案：

　　（1）成人沙眼衣原體感染推薦方案：阿奇霉素1g，單劑口服，或多西環(huán)素0.1g，每日2次，共7～10d。替代方案：米諾環(huán)素0.1g，每日2次，共10d，或四環(huán)素0.5g，每日4次，共2～3周，或紅霉素堿0.5g，每日4次，共7d，或羅紅霉素0.15g，每日2次，共10d，或克拉霉素0.25g，每日2次，共10d，或氧氟沙星0.3g，每日2次，共7d，或左氧氟沙星0.5g，每日1次，共7d，或司帕沙星0.2g，每日1次，共10d，或莫西沙星0.4g，每日1次，共7d。有研究顯示，阿奇霉素頓服方案對某些患者療效欠佳，而3～5d療程的方案可能更好。但確切的療效評價(jià)及最適宜治療方案待進(jìn)一步研究。

　　（2）新生兒沙眼衣原體眼炎和肺炎推薦方案：紅霉素干糖漿粉劑，50mg?kg-1?d-1，分4次口服，共14d。如有效，再延長(cháng)1～2周。

　　（3）兒童衣原體感染推薦方案：體重<45kg，紅霉素堿或紅霉素干糖漿粉劑50mg?kg-1?d-1，分4次口服，共14d。>8歲或體重≥45kg同成人的阿奇霉素治療方案。紅霉素治療嬰兒或兒童的沙眼衣原體感染的療效約80%，可能需要第2個(gè)療程。

　　（4）妊娠期生殖道沙眼衣原體感染推薦方案：阿奇霉素1g，單劑口服，或阿莫西林0.5g，每日3次，共7d。替代方案：紅霉素堿0.5g，每日4次，共7d，或紅霉素堿0.25g，每日4次，共14d。

　　3.隨訪(fǎng)：

　　以阿奇霉素或多西環(huán)素治療的患者，在完成治療后一般無(wú)需進(jìn)行微生物學(xué)隨訪(fǎng)。有下列情況時(shí)考慮作微生物學(xué)隨訪(fǎng)：①癥狀持續存在；②懷疑再感染；③懷疑未依從治療；④無(wú)癥狀感染；⑤紅霉素治療后。

　　判愈試驗的時(shí)間安排：抗原檢測試驗為療程結束后第2周；核酸擴增試驗為療程結束后第4周。對于女性患者，建議在治療后3～4個(gè)月再次進(jìn)行沙眼衣原體檢測，以發(fā)現可能的再感染，防止盆腔炎和其他并發(fā)癥的發(fā)生。