扁平苔蘚（LP）是一種慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于中年人。扁平苔蘚可累及皮膚、黏膜、甲及毛發(fā)。5%~10%的患者會(huì )發(fā)生甲扁平苔蘚，其中大約4%的患者會(huì )出現一個(gè)或以上甲的永久性毀損［1］。部分扁平苔蘚患者僅累及甲，而不累及皮膚黏膜等其他部位。

　　1流行病學(xué)

　　Goettman等［2］回顧研究了1997—2008年間國外有關(guān)甲扁平苔蘚的相關(guān)文獻，總結了甲扁平苔蘚的流行病學(xué)特點(diǎn)。甲扁平苔蘚患者的平均年齡47歲（6~78歲），其中10.44%為兒童；多見(jiàn)于男性（64%）；平均病程38個(gè)月；平均有9.3個(gè)甲受累；指甲是最常見(jiàn)的發(fā)病部位（94%），受累指甲的數目平均7個(gè)，有11.9%的患者僅累及1個(gè)指甲；趾甲受累的發(fā)生率為53.73%，受累趾甲數目平均3個(gè)。6%的患者僅累及趾甲。所有指甲及趾甲受累的發(fā)生率為10.44%，91%的患者有甲母質(zhì)受累，10.44%的患者僅累及甲床，18%的患者有甲周及甲下皮損。Chiheb等［3］觀(guān)察隨訪(fǎng)了20例甲扁平苔蘚患者，平均35歲（9~56歲），無(wú)性別差異。40%的患者為兒童，平均病程48個(gè)月。有25%的患者伴有其他部位的扁平苔蘚，55%的患者全甲受累，85%的患者累及甲母質(zhì)，55%的患者累及甲床，25%的患者有翼狀胬肉及甲缺如等嚴重甲損害。Pandhi等［4］總結了316例兒童扁平苔蘚患者，其中13.9%的患者出現甲扁平苔蘚，包括3例20甲營(yíng)養不良。

　　2臨床表現及鑒別診斷

　　甲扁平苔蘚共分5型［5］：Ⅰ型為典型皮膚損害伴有甲損害，Ⅱ型為不典型皮損伴有甲損害，Ⅲ型為頭皮損害伴有甲損害，Ⅳ型為黏膜損害伴有甲損害，Ⅴ型為單純甲損害。其中，前4型由于伴有皮膚、黏膜的皮損，有助于甲扁平苔蘚的診斷。Ⅴ型不伴有其他部位的皮損，容易誤診為其他類(lèi)型的甲病。

　　甲縱嵴和甲分離是最常見(jiàn)和最早期的臨床表現，見(jiàn)于90%的甲扁平苔蘚患者，可出現甲剝離和甲下碎裂時(shí)提示甲床受累，30%的患者甲半月呈紅色，20%的甲扁平苔蘚患者可有翼狀胬肉形成，是甲扁平苔蘚的特征性改變［1］。甲床受累可形成紅色小丘疹，表現為甲板的紫紅色線(xiàn)或丘疹、甲床角化過(guò)度及甲剝離。整個(gè)甲母質(zhì)受累可導致甲板完全破壞（甲缺如），甲母質(zhì)受炎癥破壞，由纖維組織替代，甲褶近端與甲床近端部分融合，甲母質(zhì)及甲床的完全破壞會(huì )導致甲的完全萎縮（特發(fā)性甲萎縮）。扁平苔蘚的甲損害有一個(gè)長(cháng)期演變的過(guò)程，從早期出現凹坑逐漸進(jìn)展至20甲營(yíng)養不良、翼狀胬肉、甲萎縮，直至甲缺如［6］。甲大皰性扁平苔蘚是一種少見(jiàn)的亞型，可表現為手指及（或）腳趾甲皺襞部位的大皰或潰瘍性皮損，可伴或不伴有斑禿及口腔損害［7］。個(gè)別患者可因甲大皰性扁平苔蘚出現甲部出血，導致甲板脫落及甲萎縮。

　　Tosti等［8］將兒童甲扁平苔蘚分為3類(lèi)：典型甲扁平苔蘚，20甲營(yíng)養不良及特發(fā)性甲萎縮。20甲營(yíng)養不良常見(jiàn)于兒童，常獨立存在，無(wú)甲扁平苔蘚的其他臨床表現，也無(wú)其他部位的扁平苔蘚，沒(méi)有甲周損害和翼狀胬肉形成的20甲營(yíng)養不良常可自行緩解。特發(fā)性甲萎縮僅見(jiàn)于兒童，表現為在幾個(gè)月內甲迅速破壞。20甲營(yíng)養不良不會(huì )出現甲部瘢痕，而特發(fā)性甲萎縮則常導致瘢痕形成。甲床扁平苔蘚導致的甲乳頭瘤很少見(jiàn)，是一種局限性末端甲下角化過(guò)度。翼狀胬肉在兒童罕見(jiàn)。

　　甲扁平苔蘚的鑒別診斷主要包括甲真菌病、移植物抗宿主病、苔蘚樣藥疹、Stevens?Johnson綜合征、甲母質(zhì)外傷及紅斑狼瘡等引起的甲損害［8］。鑒別主要通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史，檢查是否有甲扁平苔蘚特征性皮損以及是否有其他皮膚病的特征性臨床表現。其中，需要與甲真菌病鑒別。對于甲真菌鏡檢陰性或按甲真菌病治療無(wú)效的患者做體檢，尤其需注意口腔黏膜部位，以鑒別是否為甲扁平苔蘚。由于多數醫生不愿為兒童做甲活檢，兒童甲扁平苔蘚易被誤診為甲真菌病［9］。

　　扁平苔蘚是兒童20甲營(yíng)養不良的常見(jiàn)病因，但20甲營(yíng)養不良也可由其他影響甲母質(zhì)角化的嚴重炎癥性疾病引起，如銀屑病、濕疹、尋常型天皰瘡及斑禿等［8］。近年來(lái)，國外報道1例全禿患者合并甲扁平苔蘚的病例。盡管斑禿可累及甲，但當發(fā)生全甲營(yíng)養不良時(shí)，應考慮到合并甲扁平苔蘚的可能性［10］。特發(fā)性甲萎縮的鑒別診斷包括遺傳性無(wú)甲癥、末梢循環(huán)不良及大皰性表皮松解癥［8］。伴有相應皮膚、黏膜皮損時(shí)，有助于鑒別診斷，必要時(shí)可行甲活檢。

　　3組織病理及皮膚鏡檢查

　　甲扁平苔蘚的組織病理特征與其他部位的扁平苔蘚類(lèi)似，可出現甲母質(zhì)和（或）甲床真皮淋巴細胞帶狀浸潤，甲母質(zhì)上皮角化過(guò)度、顆粒層增厚、棘層肥厚及基底細胞液化變性。甲活檢出現典型組織病理表現的陽(yáng)性率與取材部位有關(guān)。甲母質(zhì)、甲床及甲皺襞活檢的陽(yáng)性率分別為85.5%，95.5%及100%［2］。組織病理活檢對于早期診斷十分重要，但部分患者臨床特征與組織病理特征不符，還有不少患者抵觸組織病理活檢，延誤了診斷。

　　Nakamura等［6］應用皮膚鏡觀(guān)察了11例甲扁平苔蘚患者的79個(gè)病甲。結果顯示，40.51%有20甲營(yíng)養不良，34.18%有甲凹陷，21.52%有翼狀胬肉，55.70%有甲變色，50.63%有甲裂縫，35.44%有甲破裂出血，27.85%有甲剝離，7.59%有甲床角化過(guò)度，1.27%有甲缺如。所有患者均常規做組織病理檢查，皮膚鏡下表現與組織病理檢查結果相符。研究者認為，皮膚鏡為無(wú)創(chuàng )檢查，可輔助觀(guān)察病甲的重要臨床特征，有利于盡快確診并給予相應治療。

　　4治療及預后

　　甲扁平苔蘚的治療目標是減輕疼痛和預防瘢痕［11］。理論上，可根據甲扁平苔蘚的類(lèi)型制定相應的治療方案。系統應用糖皮質(zhì)激素治療是目前唯一有循證研究支持的療法［12］。系統性應用糖皮質(zhì)激素包括口服潑尼松（0.5mg/kg）及肌內注射曲安西龍（每月0.5~1mg/kg）等［9］。65%患者在系統應用糖皮質(zhì)激素5~7個(gè)月后皮損明顯好轉。Tosti等［8］對15例患兒的長(cháng)期隨訪(fǎng)研究顯示，典型甲扁平苔蘚的患兒對肌內注射曲安西龍（每月0.5mg/kg）有效。皮損內注射糖皮質(zhì)激素疼痛較劇烈，限制了其臨床應用，局部注射糖皮質(zhì)激素有發(fā)生脂肪萎縮的風(fēng)險［12］。當扁平苔蘚累及甲母質(zhì)時(shí)，應盡早給予系統或局部注射糖皮質(zhì)激素治療，以預防瘢痕形成［13］。楊利等［14］用皮損內注射復方倍他米松聯(lián)合高能紫外線(xiàn)照射治療了12例Ⅴ型甲扁平苔蘚患者，取得了良好的療效。其中糖皮質(zhì)激素局部注射療效肯定，而高能紫外線(xiàn)能量集中，對周?chē)Ｆつw影響小，可安全用于治療局灶性病變，從而能進(jìn)一步提高療效。

　　阿維A為治療扁平苔蘚的常用藥物。Iorizzo［15］給3例不接受系統應用糖皮質(zhì)激素的甲扁平苔蘚患者口服阿維A（30mg/d）治療，3個(gè)月后，大部分病甲恢復正常，繼續應用阿維A（10mg/d）維持治療3個(gè)月，病甲持續好轉，無(wú)復發(fā)。Alsenaid等［1］成功應用阿維A治療了2例甲扁平苔蘚患者，2例均給予阿維A（30mg/d），療程分別為8個(gè)月和9個(gè)月，2例分別在治療2個(gè)月或4個(gè)月后取得了明顯療效，2例患者都有對常規治療抵抗的翼狀胬肉。研究者建議，對甲扁平苔蘚患者應盡早應用阿維A以防止出現翼狀胬肉及永久性甲損傷，阿維A治療扁平苔蘚的機制可能是通過(guò)結合細胞核受體（RAR及RXR）發(fā)揮抗增殖作用。有證據顯示，在甲母質(zhì)有這些受體表達，此外，阿維A還有抗炎及免疫調節活性，這可能是阿維A治療甲扁平苔蘚的機制之一［1,15?16］。

　　免疫抑制劑也用于治療甲扁平苔蘚。研究表明，小劑量甲氨蝶呤可安全有效的治療甲扁平苔蘚。用法為每周皮下注射10~20mg甲氨蝶呤，同時(shí)補充5mg的葉酸。治療1個(gè)月后甲皺襞紅斑、腫脹及甲粗糙脆裂均明顯改善［12］。Florian等［17］首次成功應用環(huán)孢素治療了1例甲扁平苔蘚患者。該患者因為20甲營(yíng)養不良，嚴重影響生活及工作。研究者給予的初始劑量為100mg每天2次，2個(gè)月后，病甲出現明顯改善。10個(gè)月后，環(huán)孢素減量至150mg/d，1年后減量至75mg每天1次。患者病甲全部恢復正常，并得以恢復工作，但患者在進(jìn)一步減量過(guò)程中病情復發(fā)。后將劑量增加至200mg/d并維持治療。這是環(huán)孢素成功治療甲扁平苔蘚的首例報道。

　　文獻報道的其他療法還包括系統應用氨苯砜和依那西普。氨苯砜（50~150mg/d）可有效治療慢性、復發(fā)性扁平苔蘚，特別適用于兒童或大皰性扁平苔蘚患者［12］。但有學(xué)者用氨苯砜（50mg/d）治療了2例甲扁平苔蘚患者，用藥4周，結果甲病變持續進(jìn)展，醫生不得不給予局部注射曲安西龍，病甲才得以緩慢恢復［13］。可見(jiàn)，氨苯砜治療甲扁平苔蘚的療效尚不肯定。盡管?chē)庥幸滥俏髌粘晒χ委熂妆馄教μ\的報道［18］，但既往研究顯示，應用依那西普可導致急性扁平苔蘚的發(fā)生［19］。因此，使用依那西普治療甲扁平苔蘚應權衡利弊。

　　單獨外用維A酸、糖皮質(zhì)激素及他克莫司［20］也是治療選擇，但療效常不令人滿(mǎn)意，常需聯(lián)合系統用藥治療［2］。有學(xué)者指出，單獨局部用藥僅適合于受累甲較少的輕癥患者［9］。

　　甲扁平苔蘚的預后較差，復發(fā)率較高。Piraccini等［21］長(cháng)期隨訪(fǎng)研究顯示，甲扁平苔蘚復發(fā)率為55%，大多數在療程結束后1年內復發(fā)。>50%的患者需要重復治療，為預防復發(fā)，可應用小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療數月［9］。Tosti等［8］對甲扁平苔蘚所致20甲營(yíng)養不良及特發(fā)性甲萎縮患兒進(jìn)行了長(cháng)期隨訪(fǎng)，這些患兒未接受任何治療。研究者隨訪(fǎng)觀(guān)察的2例20甲營(yíng)養不良患兒，1例在發(fā)病6年后自愈，另1例在發(fā)病4年后也出現了自發(fā)性好轉。而特發(fā)性甲萎縮患兒在隨訪(fǎng)6~7年后，其甲損害無(wú)任何改善。

　　5結語(yǔ)

　　甲扁平苔蘚屬于扁平苔蘚的少見(jiàn)亞型，可伴有其他部位的扁平苔蘚或獨立存在。本病有許多特征性臨床表現，如翼狀胬肉。本病治療困難，早期診斷及治療對于避免形成永久性瘢痕非常重要。系統應用糖皮質(zhì)激素是唯一有循證研究支持的療法，可根據病情選擇系統或局部注射。已被文獻證實(shí)，阿維A治療甲扁平苔蘚有療效，甲氨蝶呤、環(huán)孢素等免疫抑制劑也可有效治療甲扁平苔蘚，甲扁平苔蘚預后差，復發(fā)率高，目前尚無(wú)一種療法可治愈本病。