6痤瘡的激素治療

　　6.1雌性激素和抗雄性激素類(lèi)藥物的應用

　　6.1.1雌性激素

　　雌性激素包括雌激素和孕激素兩大類(lèi)。目前認為雄激素在痤瘡發(fā)病中起一定作用，女性中、重度痤瘡患者，如果同時(shí)伴有雄激素水平過(guò)高，雄激素活動(dòng)旺盛的表現如皮脂溢出、痤瘡、多毛、雄激素源性脫發(fā)（SAHA）或存在多囊卵巢綜合癥（PCOS）,應及時(shí)采用雌、孕激素治療。對于遲發(fā)型痤瘡及在月經(jīng)期前痤瘡顯著(zhù)加重的女性患者也可考慮聯(lián)合使用避孕藥。美國食品藥品管理局（FDA）批準避孕藥可用于治療年齡>15歲的女性痤瘡患者。

　　口服雌、孕激素治療痤瘡的作用機制：

　　（1）雌激素：

　　①通過(guò)減少卵巢和腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌過(guò)多，同時(shí)刺激肝臟的性激素結合球蛋白合成（SHBG）,降低血清中活性雌激素的濃度，起到抗皮脂分泌的作用。

　　②雌激素可以增加SHBG合成量，減少游離睪酮量。

　　③雌激素有縮小皮脂腺的體積并抑制皮脂腺細胞內脂質(zhì)合成的作用。

　　(2)孕激素：

　　①為5-α還原酶抑制劑，它可以通過(guò)負反饋抑制作用，使血漿中的睪酮和脫氫睪酮量降低。

　　②可以抑制皮脂腺細胞和角質(zhì)形成細胞轉化睪酮的能力。③醋酸環(huán)丙孕酮還可以阻斷性激素與其受體結合。

　　（3）雌激素和孕酮還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂分泌和抑制粉刺形成。

　　口服避孕藥口服避孕藥是雌激素和孕激素的復方制劑，其種類(lèi)選擇也非常重要。

　　有的避孕藥中含有性激素成分，某些人工合成的孕激素與雄激素受體有交叉反應，可降低SHBG，增加游離睪酮的量，從而加重或引起痤瘡。

　　目前常選擇治療痤瘡的藥物有復方醋酸環(huán)丙酮片（達因-35，Diane35,每片含醋酸環(huán)丙酮2mg+炔雌醇35ug）,在月經(jīng)周期的第1天開(kāi)始服用1片，連用21d，停藥7d，再次月經(jīng)后重復用藥21d,連用2-3個(gè)月后有效，療程3-4個(gè)月。對于皮脂溢出特別多的患者，常規使用避孕藥治療效果往往不好，可以在口服達因-35的基礎上，在月經(jīng)周期的5-14d另外服用50-100mg醋酸環(huán)丙氯地孕酮，療效可以明顯提高。不良反應有少量子宮出血、乳房脹痛、上腹部不適及面部皮膚發(fā)紅、體重增加、深靜脈血栓、出現黃褐斑等。

　　6.1.2其他抗激素治療

　　安體舒通安體舒通又稱(chēng)螺內酯，是醛固酮類(lèi)化合物。作用機制：

　　①競爭性抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長(cháng)和皮脂分泌。

　　②抑制5-α還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉換。推薦劑量為1-2mg/(kg.d)，療程為3-6個(gè)月。不良反應為月經(jīng)不調（發(fā)生概率與劑量呈正相關(guān)）、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏或頭痛和高鈣血癥。孕婦禁忌。不推薦男性患者使用，用后可能出現乳房發(fā)育、乳房脹痛等癥狀。

　　甲氰咪胍（西咪替丁）有弱的抗雄激素作用，能競爭性阻斷二氫睪酮與其受體結合，但不影響血清雄激素水平，從而抑制皮脂分泌。推薦劑量為200mg，每日3次，療程4-6周。

　　6.2糖皮質(zhì)激素的應用

　　糖皮質(zhì)激素具有抑制腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。

　　口服糖皮質(zhì)激素主要用于暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡，因為這些類(lèi)型的痤瘡往往與過(guò)度的免疫反應和炎癥有關(guān)，短暫使用糖皮質(zhì)激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但應注意糖皮質(zhì)激素本身抗炎誘發(fā)痤瘡。口服僅有于炎癥較重的患者，而且是小量，短期使用。

　　推薦劑量：

　　①暴發(fā)性痤瘡：潑尼松20-30mg/d，持續4-6周，之后2周內逐漸減量，加用維A酸口服。

　　②聚合性痤瘡或暴發(fā)性痤瘡在口服維A酸治療時(shí)出現病情加重，給予潑尼松20-30mg/d，持續2-3周，之后6周內逐漸減量;同時(shí)停用口服維A酸或減量至0.25mg/(kg.d)，然后根據病情增加或減少劑量。

　　③潑尼松5mg/d或地塞米松0.375-0.75mg/d，每晚服用，抗炎抑制促腎上腺激素清晨的高分泌，抑制腎上腺和卵巢產(chǎn)生雄激素，好轉后逐漸減量。對于在月經(jīng)前加重的痤瘡患者，可以在月經(jīng)前10d開(kāi)始服用潑尼松5mg/d至月經(jīng)來(lái)潮為止。Fisher等認為大劑量糖皮質(zhì)激素有抗炎作用，小劑量則有抗雄激素作用。

　　7痤瘡的中醫治療

　　中藥療法應分型論治，隨癥加減。紅色丘皰疹性痤瘡治療宜清泄肺胃；膿瘡性痤瘡治療宜解毒散結；月經(jīng)前痤瘡治療宜調理沖任法；對聚合性痤瘡、愈后色素沉著(zhù)或瘢痕者宜活血散瘀法。

　　針灸療法：常選穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三陰交等，平補平瀉法，針刺得氣后留針30min，每日1次，7次為1療程。

　　耳針療法：以患者雙側耳部肺穴為主穴，配以神門(mén)、交感、內分泌、皮質(zhì)下穴埋王不留行籽，外用膠布固定，每日按摩上穴3次，每次約10min。

　　飲食療法：患者宜少食高糖、高脂肪、酒、辛辣等刺激性食物，多食蔬菜（豆芽、青菜、蓬高菜、冬瓜、絲瓜、苦瓜、荸薺）及水果。常飲綠豆湯有清肺熱、除濕毒之功效。多食含長(cháng)纖維的食品，保持大便通暢，對防治痤瘡有良效。

　　此外，忌用油脂類(lèi)、粉類(lèi)護膚美容化妝品及含激素成分的軟膏和霜劑，每日宜用溫熱水洗臉2次，不要用堿性強的肥皂，洗時(shí)用力擦去面部脂垢，禁用手指擠捏面部丘疹、粉刺、膿皰，以防遺留瘢痕，保證睡眠充足，調整消化系統功能，這些均有助于痤瘡的治愈。

　　8痤瘡的物理治療

　　對于不能耐受藥物治療或不愿接受藥物治療的痤瘡患者，物理治療是最好的選擇。目前，常用的有效治療痤瘡的物理療法有光動(dòng)力療法、激光治療和果酸療法。

　　8.1光動(dòng)力療法

　　使用特定波長(cháng)的光激活痤瘡丙酸桿菌代謝的卟啉，通過(guò)光毒性反應、誘導細胞死亡以及刺激巨噬細胞釋放細胞因子、促進(jìn)皮損自愈來(lái)達到治療痤瘡的目的。目前臨床上主要使用單純藍光（415nm）、藍光與紅光（630nm）聯(lián)合療法以及紅光+5-氨基酮戊酸（5-AALA）療法治療各種尋常痤瘡。

　　治療方案：每周1-2次，藍光能量為48J/cm2，紅光為126J/cm2，治療4-8次為1療程。治療過(guò)程中有輕微的瘙癢，治療后部分患者出現輕微脫屑，未發(fā)現有明顯的不良反應。實(shí)驗證明光動(dòng)力療法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、減少粉刺和炎性皮損數量、促進(jìn)組織修復。

　　8.2果酸療法

　　果酸在自然界中廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子結構簡(jiǎn)單，分子質(zhì)量小，無(wú)毒無(wú)臭，滲透性強，作用安全，不破壞表皮屏障功能。果酸的作用機制是通過(guò)干擾細胞表面的結合力來(lái)降低角質(zhì)形成細胞的粘著(zhù)性，加速表皮細胞脫落與更新，同時(shí)刺激真皮膠原合成，增強保濕功能。果酸濃度越高，作用時(shí)間越長(cháng)，其效果越好，但相對不良反應也越大。治療方案：應用濃度20%、35%、50%、70%的果酸（羥基乙酸）治療痤瘡每2-4周1次，4次為1療程。炎性皮損和非炎性皮損具有不同程度減退，消退率為30%-61%。增加治療次數可提高療效。

　　8.3激光療法

　　1450nm激光、強脈沖光（IPL）、脈沖染料激光和點(diǎn)陣激光是目前治療痤瘡及痤瘡瘢痕的有效方法之一，也可與藥物聯(lián)合治療。1450nm激光是美國食品藥品管理局（FDA）批準用于治療痤瘡的激光。強脈沖光可以幫助炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。點(diǎn)陣激光對于痤瘡瘢痕有一定程度的改善。

　　8.4其他治療

　　①粉刺挑除這是目前粉刺治療的有效方法之一，但必需同時(shí)使用藥物治療，從根本上抑制粉刺的產(chǎn)生和發(fā)展。

　　②結節和（或）囊腫內糖皮質(zhì)激素注射有助于炎癥的迅速消除，是治療較大的結節和囊腫非常有效的方法。

　　③囊腫切開(kāi)引流對于大的囊腫，切開(kāi)引流是避免日后皮損機化并形成瘢痕的有效方法。

　　9痤瘡的分級治療

　　痤瘡的分級體現了痤瘡的嚴重程度和皮損的性質(zhì)，故痤瘡的治療應根據其分級選擇相應的治療藥物和手段。無(wú)論是按照根據皮損數目進(jìn)行分級的國際改良分類(lèi)法，還是按照強調皮損性質(zhì)的痤瘡分級法對痤瘡進(jìn)行分級，其治療方案的選擇基本上是相同的。當然，痤瘡的治療方案并不是一成不變的，應該根據患者的實(shí)際情況靈活掌握，充分體現個(gè)體化的治療原則。

　　1級：一般采用局部治療。如果僅有粉刺，外用維A酸類(lèi)制劑是最佳的選擇。一些具有角質(zhì)剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的醫學(xué)護膚品也可作為輔助治療的方法。

　　2級：通常采用1級痤瘡的治療方法，但對炎癥性丘疹和膿皰較多，局部治療效果不佳者可使用口服抗生素治療。此類(lèi)痤瘡也可采用聯(lián)合治療，如口服抗生素聯(lián)合外用維A酸類(lèi)制劑，或聯(lián)合應用藍光、光動(dòng)力療法、果酸療法等物理療法。

　　3級：此類(lèi)患者常需要采用聯(lián)合治療的方法，其中系統使用抗生素是其基礎治療的方法之一，且要保證足夠的療程。最常使用的聯(lián)合療法是口服抗生素聯(lián)合外用維A酸類(lèi)制劑，也可同時(shí)外用過(guò)氧苯甲酰。對要求避孕或有其他婦科指征的女性患者激素療法的應用也有很好的效果。本指南介紹的其他聯(lián)合治療方法也可采用，如紅藍光、光動(dòng)力療法等，但要注意四環(huán)素類(lèi)和異維A酸藥物間的相互作用和配伍禁忌，以及光敏感的產(chǎn)生。效果不佳者可單獨口服異維A酸治療，也可同時(shí)外用過(guò)氧苯甲酰。對系統應用抗生素需要3個(gè)月以上者，聯(lián)合應用過(guò)氧苯甲酰這類(lèi)不引起細菌耐藥的抗菌制劑很有必要，可防止和減少耐藥的產(chǎn)生。

　　4級：口服異維A酸是這類(lèi)患者最有效的治療方法，可用作一線(xiàn)治療。對炎癥性丘疹和膿皰較多者，也可先系統應用抗生素聯(lián)合過(guò)氧苯甲酰聯(lián)合治療，待皮損明顯改善后再改用口服異維A酸治療囊腫和結節等皮損。也可試用上述第3級痤瘡所使用的方法和本指南中介紹的聯(lián)合治療方法。

　　無(wú)論哪一級痤瘡，待癥狀改善后予以維持治療均是非常重要的。

　　10痤瘡的聯(lián)合治療

　　口服抗生素和外用維A酸可通過(guò)各自不同的作用途徑產(chǎn)生協(xié)同作用，這兩種方法聯(lián)合治療對炎癥性損害和粉刺比單用抗生素清除皮損快。同時(shí)外用維A酸可以縮短抗生素的治療時(shí)間，增加抗生素的穿透和增加毛囊細胞的更替，從而使更多的抗生素進(jìn)入皮脂腺單位，并降低耐藥的發(fā)生率。

　　聯(lián)合治療目前是輕、中度痤瘡的標準療法，聯(lián)合治療的優(yōu)勢：

　　①抗生素和外用維A酸臨床療效顯著(zhù)優(yōu)于抗生素單獨使用；②對炎癥性損害和粉刺起效更快；

　　③過(guò)氧苯甲酰或局部用維A酸與口服抗生素聯(lián)合使用，可降低耐藥的發(fā)生率；

　　④當需要長(cháng)時(shí)間使用抗生素時(shí)應聯(lián)合外用過(guò)氧苯甲酰；

　　⑤外用維A酸與過(guò)氧苯甲酰聯(lián)合應用可以每日用一種或兩種藥物早、晚交替用。