內服藥有風(fēng)險，口服藥需謹慎，外用藥最安全

　　【摘要】各時(shí)期發(fā)表的文章表明甲真菌病的療效在不同患者、不同藥物組間有很大差異。本文試圖通過(guò)分析影響甲真菌病療效的各種因素來(lái)解釋這些差異，以便于臨床醫師更好地選擇治療方案，正確地指導患者用藥。

　　隨著(zhù)抗真菌藥物的不斷開(kāi)發(fā)應用，治療甲真菌病的療效有了明顯進(jìn)步。但是各時(shí)期發(fā)表的文章表明甲真菌病的療效在不同患者、不同藥物組間有很大差異。

　　甲真菌病的易感染因素

　　甲真菌病在世界范圍內廣為流行，據R.J.HAY報道歐洲的發(fā)病率一般在3%～22%;據我國2000年的一項調查，皮膚科門(mén)診就診患者中15.6%患者趾甲真菌感染。在不同人群中，疾病發(fā)病率差異有顯著(zhù)性。在患外圍血管性疾病人群中本病的發(fā)病率在40%以上;在老年人群中本病的發(fā)病率接近50%;銀屑病、糖尿病也使患者對本病易感。在使用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的人群中，患者也明顯增多。

　　影響甲真菌療效因素

　　病甲的嚴重程度這與甲真菌病的臨床分型有關(guān)。1972年Zaias將甲真菌病分為三型:白色淺表型甲真菌病（SWO），近端甲下型甲真菌病（PSO），遠側甲下型甲真菌病（DLSO）。而目前臨床上將其分為5型，除上述3型外，尚有全甲營(yíng)養不良型甲真菌病（TDO），甲內型甲真菌病（EO）。對于PSO、TDO，因患者甲根受累，病甲嚴重程度明顯較DLSO、SWO、EO為重。

　　甲板的生長(cháng)速度甲板的生長(cháng)速度與病甲的位置和患者的年齡密切相關(guān)。食指、中指、無(wú)名指指甲生長(cháng)速度最快，約為拇指指甲的3倍;而拇指指甲與2～4趾趾甲的生長(cháng)速度相仿，均是拇趾趾甲生長(cháng)速度的1.5倍。在不同年齡人群中，甲的生長(cháng)速度也有明顯差異:在25歲以前，甲的生長(cháng)速度最快;30～60歲時(shí)，生長(cháng)速度下降20%～30%;到80歲時(shí)，甲的生長(cháng)速度可降低50%。

　　真菌的侵入速度甲真菌病治愈時(shí)間的長(cháng)短取決甲板的生長(cháng)速度（V1）與真菌侵入速度（V2）之差。在未經(jīng)治療時(shí)，若V1>V2，則病變可自愈;若V1=V2，病變維持靜止狀態(tài);若V1<V2，則病變進(jìn)展。進(jìn)行治療本身并不能使已損壞的甲恢復正常，而是通過(guò)抑制甚至殺死真菌，減慢真菌侵入速度，達到治愈的目的。

　　藥物的選擇主要與真菌的侵入部位和致病菌的菌種有關(guān)。

　　1、真菌的侵入部位甲真菌病在不同臨床類(lèi)型中，真菌的侵入部位也不同。在遠側甲下型甲真菌病中，真菌侵入是從甲遠端開(kāi)始，逐漸向近端進(jìn)展，初起時(shí)單用外用藥物即可發(fā)揮作用，如5%阿莫羅芬甲涂劑對無(wú)甲根受累的輕度甲真菌病有較好的療效。在近端甲下型和全甲營(yíng)養不良型甲真菌病中，因甲根已受累，外用藥物無(wú)法有效地進(jìn)入到甲床的深層，需聯(lián)合口服藥物治療。有研究表明，5%阿莫羅芬甲涂劑與口服特比萘酚聯(lián)用治療伴有甲母質(zhì)的趾甲真菌病患者治愈率為72.3%，而單獨口服特比萘酚的治愈率僅為37.5%。

　　對某些特殊的病例，比如病甲腔隙的出現（常表現為白色或黃色的條紋）可使皮膚癬菌在甲內過(guò)度生長(cháng)或導致甲床角質(zhì)的海綿樣變性，從而使腔隙內含有成團的壞死角質(zhì)和大量菌絲，藥物無(wú)法彌散進(jìn)入這些菌絲團中，導致治療失敗。這種情況下就應采用外用封包除甲聯(lián)用口服藥物治療效果較好。

　　2、致病菌的菌種根據致病菌來(lái)選擇藥物，前提在于分離出致病菌，根據藥敏或抗菌譜來(lái)決定，若無(wú)法確定病原菌，則應選擇廣譜的抗真菌藥物。

　　甲真菌病的致病菌可分3大類(lèi):

　　皮膚癬菌（主要包括毛癬菌屬、小孢子菌屬和表皮癬菌屬）

　　酵母菌（包括白色念珠菌和其他念珠菌等）

　　除皮膚癬菌以外的其他多種霉菌（包括曲霉菌等）。

　　所引起的甲真菌病又分別被稱(chēng)為甲癬、甲念珠菌病、甲霉病。據統計，吉林省15年來(lái)甲真菌病致病菌種，雖然紅色毛癬菌的分離率有下降趨勢，但仍占絕對多數，達77.1%，須癬毛癬菌、白色念珠菌、煙曲霉分離率則呈上升趨勢，分別占10.0%、8.6%、4.3%［9］。

　　而桂北地區甲真菌病致病菌檢測中，紅色毛癬菌占第一位（達46.6%），其余依次為其它念珠菌屬（12.4%），白念珠菌（9.8%），大小孢子菌（8.5%），酵母菌（4.7%），須癬毛癬菌（4.7%），曲霉（4.3%）及石膏樣小孢子菌（3.0%）等。

　　另外還應注意少數病例甲板中存在著(zhù)混合感染，臨床上以皮膚癬菌與酵母菌或其他霉菌的混合感染多見(jiàn)。

　　患者的依從性在一項臨床研究中，只有52%的患者在醫生的指導下完成了口服藥物治療，25%的患者認為已治愈而自行停止藥物治療。患者的依從性好壞又與甲真菌病治療療程較長(cháng)、費用偏高和對其危害性缺乏了解有一定關(guān)系。

　　藥物的相互作用比較而言，藥物之間的相互作用對甲真菌病療效影響相對較少。主要表現在肝藥酶誘導劑（如利福平等）可加快特比萘酚的血漿清除，使血藥濃度降低，肝藥酶抑制劑（如西咪替丁等）可抑制特比萘酚的血漿清除，使血藥濃度升高。因此，在合并使用這些藥物時(shí)，應適當調整藥物的劑量，使其處在有效的血藥濃度的范圍內。

　　甲的基礎疾病很多甲真菌病都發(fā)生在異常的甲上，如甲的原發(fā)病痊愈，甲真菌病亦痊愈;在慢性和先天性甲病無(wú)法醫治的，真菌感染會(huì )變成慢性，此時(shí)治療則以治療其基礎疾病為主。

　　結論

　　甲真菌病治療失敗的比率較其他疾病來(lái)說(shuō)明顯偏高，使患者對治療此病的信心大受打擊。因此臨床醫師在治療本病時(shí)，應充分了解影響甲真菌病療效的各種因素，從而正確地指導患者用藥。

　　目前治療本病的趨勢是聯(lián)合用藥，但對有心肝腎或其他嚴重疾病者，原則上只應用外用藥治療其甲真菌病。為防止其復發(fā)或再感染，可定期局部外用搽劑進(jìn)行維持治療，如2周1次采用具有強效穿透作用的5%阿莫羅芬甲涂劑就是一個(gè)不錯的選擇。機理在于阿莫羅芬甲涂劑能在甲板上形成一層非水溶性的膜，膜中含有高濃度的阿莫羅芬，能快速滲透進(jìn)甲床，并可在甲上停留一個(gè)星期，也使之易于釋放并滲入甲板。經(jīng)檢測，2周后，殘留在甲中的阿莫羅芬對皮膚癬菌和酵母菌的抗菌活性仍然高出MICs很多倍。