血糖波動(dòng)對糖尿病微血管病變的影響

　　HbA1C是反映糖尿病患者血糖長(cháng)期控制水平的金標準[1]。美國大學(xué)組糖尿病計劃(UGDP)、糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(DCCT)和英國前瞻性糖尿病研究計劃(UKPDS)等大量臨床研究已經(jīng)明確HbA1C與糖尿病慢性并發(fā)癥的風(fēng)險呈正相關(guān)，然而尚未能完全解釋糖尿病并發(fā)癥的所有風(fēng)險。最開(kāi)始由DCCT研究的分析中得到提示，即使HbA1C水平相同，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險并不一致[2]；一項持續12年的研究顯示：與常規治療組相比，強化治療組的HbA1C并沒(méi)有明顯改變，但是微血管并發(fā)癥顯著(zhù)下降[3]；從而推測血糖波動(dòng)性可能在糖尿病微血管病變中起著(zhù)重要的作用。近年來(lái)血糖波動(dòng)性對糖尿病微血管病變發(fā)生發(fā)展的影響越來(lái)越受到關(guān)注。

　　一、血糖波動(dòng)評價(jià)指標的進(jìn)展

　　血糖波動(dòng)性也稱(chēng)血糖變異性，是指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩定狀態(tài)。主要表現為餐后血糖峰值和輕微(或無(wú)癥狀)低血糖，它包括長(cháng)期血糖波動(dòng)和短期血糖波動(dòng)。長(cháng)期血糖波動(dòng)一般采用HbA1C的標準差(standarddeviation,SD)或變異系數(coefficientofvariation,CV)來(lái)反映[4]。短期血糖波動(dòng)較為復雜，從日內血糖波動(dòng)、日間血糖波動(dòng)、餐后血糖波動(dòng)、嚴重低血糖風(fēng)險等幾方面進(jìn)行評估[5]。日內血糖波動(dòng)是指血糖在1天內的波動(dòng)情況，其評估參數包括：1天內血糖水平標準差(SDBG)或CV、血糖處于某一范圍的時(shí)間百分數或曲線(xiàn)下面積、最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)、M-值、平均血糖波動(dòng)幅度(MACE)等。日間血糖波動(dòng)是指血糖在不同天的波動(dòng)情況，評估參數主要有空腹血糖的CV和日間血糖平均絕對差(MODD)等。餐后血糖波動(dòng)主要包括餐后血糖的峰值與達峰時(shí)間，以及餐后血糖波動(dòng)幅度、時(shí)間與曲線(xiàn)下面積增值等。低血糖危險最常用的評估參數是低血糖指數(LBGI)。此外還有高血糖指數(HBGI)、糖尿病血糖風(fēng)險評估方程(glycemicriskassessmentdiabetesequation,GRADE)和連續重疊凈血糖作用(continuousoverlappingnetglycemicaction,CONGA)等[6]。迄今沒(méi)有哪個(gè)指標可作為評價(jià)血糖波動(dòng)的金標準。但不少研究顯示目前廣泛使用的各項血糖波動(dòng)性指標彼此之間密切相關(guān)，與整體血糖控制水平也存在相關(guān)性[7,8,9]。

　　既往研究大多采用7個(gè)時(shí)點(diǎn)的自我血糖監測(self-monitoringofbloodglucose,SMBG)來(lái)評估血糖波動(dòng)性，其簡(jiǎn)單方便、費用低，但欠精確，很大程度依賴(lài)于患者的主觀(guān)能動(dòng)性，因此在長(cháng)期大樣本的臨床研究中難以實(shí)施。近年來(lái)動(dòng)態(tài)血糖監測技術(shù)系統(continuousglucosemonitoringsystem,CGMS)不斷發(fā)展完善，能更全面、準確地反映血糖波動(dòng)特征，而且易于實(shí)施，因此一些學(xué)者積極推薦使用CGMS來(lái)評估血糖的波動(dòng)性，尤其在施行長(cháng)期的前瞻性臨床研究[4,10]。

　　二、血糖波動(dòng)影響糖尿病微血管病變的臨床證據

　　微血管病變是糖尿病的特征性并發(fā)癥，因此重點(diǎn)探討血糖波動(dòng)性和微血管病變的關(guān)系。研究顯示兩者間的關(guān)系在1型和2型糖尿病中有所不同。

　　(一)血糖波動(dòng)性與2型糖尿病微血管病變

　　目前關(guān)于血糖波動(dòng)與2型糖尿病微血管病變的臨床證據主要在糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy,DR)方面。最初Gimeno-Orna等[11]研究采用空腹血糖CV作為血糖波動(dòng)指標，提示空腹血糖CV是DR的預測因子。然而，Zoppini等[12]回顧性分析一項前瞻性研究中1019例患者發(fā)現空腹血糖CV與DR發(fā)生發(fā)展無(wú)顯著(zhù)相關(guān)性。隨后Takao等[13,14]以空腹血糖SD作為血糖波動(dòng)指標，結果顯示高空腹血糖SD是輕中重度非增殖期DR的危險因素，與增殖期DR的發(fā)生也顯著(zhù)相關(guān)，該作用獨立于HbA1C和平均空腹血糖水平。有研究通過(guò)CGMS來(lái)評估短期血糖波動(dòng)性，以SDBG和MAGE作為血糖波動(dòng)指標，結果顯示：DR患者較無(wú)DR的糖尿病患者的血糖波動(dòng)更大，血糖波動(dòng)大的糖尿病患者DR和神經(jīng)病變的患病率更高[15]。可見(jiàn)，在臨床研究中使用血糖波動(dòng)性指標多種、不一致，其各有利弊。SDBG是最常用且方便易行，但反映血糖波動(dòng)的信息過(guò)于簡(jiǎn)單，不能區別緩慢或劇烈的波動(dòng)，而且SD的使用意味著(zhù)默認一天中的血糖是正態(tài)分布，但實(shí)際上24h的血糖水平通常是非正態(tài)分布的；而MAGE是目前為大多數學(xué)者較為認可的指標，隨著(zhù)CGMS的普及，較之以往更容易獲得、準確，但由于其代表平均血糖的較大偏離而忽視<1SD的血糖波動(dòng)，因此容易忽視一些重要的小偏離。