糖尿病是一種高度異質(zhì)性的疾病，這就決定了每位患者的治療方案都應是高度個(gè)體化的，需要我們?yōu)榛颊摺噶矿w裁衣」，制訂出有效、安全、方便的治療方案。

　　胰島素是迄今為止最為有效的降糖藥物，當需啟動(dòng)胰島素治療時(shí)，臨床醫生要根據患者的年齡、生活方式、方案的簡(jiǎn)便程度和長(cháng)期依從性、血糖監測、體重增加、低血糖發(fā)生風(fēng)險、伴發(fā)疾病或并發(fā)癥狀況等多種因素綜合考慮，并與患者共同探討來(lái)制定個(gè)體化的胰島素治療方案。

　　臨床中很常見(jiàn)的一個(gè)認識誤區是：一些患者或醫生認為「既然注射胰島素了，就不必用口服藥物了」。

　　其實(shí)，胰島素聯(lián)合適當的口服降糖藥能揚長(cháng)避短，起到很好的互補作用。合理的藥物配伍，避免藥物不良反應的產(chǎn)生和疊加。

　　單獨使用胰島素的主要不良反應是低血糖和體重增加。采用胰島素聯(lián)合口服降糖藥方案，以增加降糖療效，改善胰島素抵抗，同時(shí)減少低血糖和體重增加的發(fā)生危險。

　　胰島素治療中口服藥物的應用

　　1.二甲雙胍

　　二甲雙胍是2型糖尿病的基礎用藥，原則上對于糖尿病患者只要沒(méi)有禁忌證或不耐受，胰島素聯(lián)合二甲雙胍是很好的治療方案。其好處有：①全面控制血糖；②減少胰島素用量③有利于控制體重。二甲雙胍使用劑量一般為0.75～2.00g/d。

　　2.α-葡萄糖苷酶抑制劑

　　特別適用于在預混胰島素治療中餐后血糖偏高，但下餐前發(fā)生低血糖的患者。α-葡萄糖苷酶抑制劑通過(guò)延緩腸道對葡萄糖的吸收「削峰去谷」，彌補預混胰島素的不足，達到控制餐時(shí)血糖，減少餐前低血糖的發(fā)生，同時(shí)減少胰島素劑量的作用，減少體重增加的幅度和趨勢。α-葡萄糖苷酶抑制劑使用劑量一般為150～300mg/d。

　　3.促泌劑

　　基礎胰島素治療時(shí)不必停用促泌劑，當調整為預混胰島素類(lèi)似物每日2次或每日3次治療以及胰島素泵等胰島素強化治療時(shí)，一般不建議同時(shí)使用胰島素促泌劑，但當每日兩次預混胰島素治療的方案難以控制午餐后高血糖者，可在午餐前加用短效促泌劑(如瑞格列奈)或同時(shí)聯(lián)用二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑的方案。

　　胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療益處

　　無(wú)論是基礎胰島素治療，還是預混胰島素治療，均提倡聯(lián)合口服降糖藥物治療。胰島素和口服降糖藥聯(lián)合治療方案有如下3點(diǎn)益處：

　　1.機制協(xié)同

　　胰島素治療補充了外源性胰島素，二甲雙胍或噻唑烷二酮類(lèi)藥物改善了胰島素的敏感性。

　　2.缺陷互補

　　胰島素治療易增加體重，而二甲雙胍治療則導致體重下降，二者聯(lián)用可避免體重過(guò)度變化。此外，胰島素治療易加重高胰島素血癥，進(jìn)而可能不利干預防心血管病變，而二甲雙胍可降低大血管病變風(fēng)險，噻唑烷二酮類(lèi)藥物也可能有類(lèi)似作用。

　　3.節約治療費用

　　二甲雙胍價(jià)格低廉，與胰島素聯(lián)用可減少胰島素用量，節約治療費用。因此，在2型糖尿病的胰島素冶療中，在無(wú)使用禁忌或無(wú)不耐受的情況下，應提倡聯(lián)用二甲雙胍。即二甲雙胍作為起始治療的首選藥物，并貫穿治療的全過(guò)程。

　　此外對某些胰島素使用劑量較大、肥胖或高度胰島素抵抗的患者，聯(lián)合鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白-2(SGLT-2)抑制劑也可改善血糖控制和降低胰島素劑量，胰島素也可與噻唑烷二酮類(lèi)藥物聯(lián)合，改善血糖控制，減少胰島素劑量，但需監測水鈉潴留和心臟功能等。

　　西方人飲食攝入脂肪含量較高，空腹血糖升高較為明顯，胰島素抵抗和腹型肥胖尤為突出，而中國人群的飲食以碳水化合物為主，餐后血糖升高顯著(zhù)，2型糖尿病人群?細胞功能衰退更顯著(zhù)，胰島素分泌儲備能力低，早相減退更嚴重，體重指數(BMI)相對較低，糖脂毒性及氧化應激等對?細胞的不良作用更明顯。

　　胰島素起始治療的方案中，基礎胰島素治療有效簡(jiǎn)便，具有作用時(shí)間長(cháng)、平穩無(wú)峰、變異性小、低血糖發(fā)生率低和體重等方面的優(yōu)勢；而預混胰島素起始治療則具有更加接近生理性胰島素模式、兼顧空腹和餐后血糖的優(yōu)點(diǎn)。

　　相比較而言，預混胰島素治療達標率更高，基礎胰島素治療低血糖發(fā)生率相對較低。

　　在我國一天一次基礎胰島素或一天兩次預混胰島素均可作為口服藥物聯(lián)合治療控制血糖不達標者的胰島素起始治療。