膜性腎病規范治療：激素不單用！

2017-08-10 來(lái)源：腎上線(xiàn) 標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：對于利用環(huán)磷酰胺為主的方案治療的膜性腎病患者中，蛋白尿的復發(fā)發(fā)生在25-30%的患者中；而對于鈣調酶抑制劑患者，復發(fā)的比例稍高；

　　由于原發(fā)性膜性腎病有較高的自發(fā)緩解率，所以為了避免免疫抑制治療帶來(lái)不必要的損傷，目前國際公認的指南是根據危險分層來(lái)確定治療方案的。

　　1原發(fā)膜性腎病的危險分層：

　　1）低危組：在6個(gè)月的觀(guān)察期內，24小時(shí)尿蛋白持續低于4g/天且肌酐清除率穩定在正常范圍；

　　2）中危組：24小時(shí)尿蛋白在4-8g/天之間，持續6個(gè)月以上，肌酐清除率正常或者接近正常持續6-12個(gè)月以上；

　　3）高危組：24小時(shí)尿蛋白在3個(gè)月內持續在8g/天以上，和（或）肌酐清除率下降（腎功能下降考慮為膜性腎病所致），或者在3個(gè)月的觀(guān)察期內肌酐清除率下降（考慮為膜性腎病所致）；

　　2治療方案的選擇：

　　1.低危組治療方案的選擇:

　　對于低危患者，我們建議保守治療（RAS阻斷劑等非免疫治療），且持續觀(guān)察，而不是開(kāi)始免疫抑制治療（1B）。這些患者應該每三個(gè)月復查尿常規、24小時(shí)尿蛋白、血肌酐及白蛋白等，持續2年時(shí)間，再評估病情，決定治療方案；

　　2.中危組治療方案的選擇：

　　1）治療方案選擇對于6個(gè)月的觀(guān)察期內，患者尿蛋白持續不下降的患者，我們應該開(kāi)始免疫抑制治療，不應該持續觀(guān)察。（1B）；對于6個(gè)月觀(guān)察期內，患者尿蛋白有下降，但是仍然在4g以上的，我們建議開(kāi)始免疫抑制治療，而不是繼續觀(guān)察（2C）；有些特殊的患者因為免疫抑制治療的副作用，可以繼續觀(guān)察，而暫緩免疫抑制治療；

　　2）如果開(kāi)始免疫抑制治療，我們建議首選以細胞毒藥物（如環(huán)磷酰胺）為主的方案或者鈣調酶抑制劑為主的方案（包括環(huán)孢素和FK506），兩種治療方案都聯(lián)合糖皮質(zhì)激素；而不建議糖皮質(zhì)激素單藥治療或者其他治療方案。對于是先選擇細胞毒藥物為主的方案還是鈣調酶抑制劑為主的方案，目前沒(méi)有定論，可以根據實(shí)際情況進(jìn)行選擇。比如，在年輕女性想要懷孕的患者可能首選鈣調酶抑制劑為主的方案；

　　3）如果選定了細胞毒藥物為主的方案，建議選用環(huán)磷酰胺為主的方案，而不是苯丁酸氮芥為主的方案（1B）。

　　4）如果選定了鈣調酶抑制劑為主的方案，環(huán)孢素和FK506都可以選擇，目前認為二者療效沒(méi)有差別。

　　5）關(guān)于無(wú)效的判斷

　　對于原發(fā)性膜性腎病的中危患者，應用環(huán)磷酰胺為主的方案或者鈣調酶抑制劑為主的方案進(jìn)行治療，如果治療4-6個(gè)月時(shí)間，尿蛋白沒(méi)有30-50%的下降（與最高值比較），可以定義為無(wú)效；

　　6）對于首次治療無(wú)效患者的指南推薦：

　　對于環(huán)磷酰胺為主的方案無(wú)效的患者，可以嘗試鈣調酶抑制劑為主的方案；對于鈣調酶抑制劑無(wú)效的方案，可以嘗試環(huán)磷酰胺為主的方案（2C）。對于初始運用細胞毒藥物治療的患者，我們通常等3-6個(gè)月再開(kāi)始鈣調酶抑制劑治療，除非有嚴重的癥狀或者繼發(fā)于膜性腎病的血肌酐升高。

　　3、高危組治療方案的選擇：

　　1）對于高危組患者，我們立即開(kāi)始免疫抑制劑治療，而不是繼續觀(guān)察（1B）；

　　2）對于因為血肌酐升高而被定義為高危組的患者，我們建議激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺的治療方案；而不應該用鈣調酶抑制劑或者其他治療方案（2B）。但是對于需要避免細胞毒性藥物的副作用（比如育齡期女性）時(shí)，可以使用激素聯(lián)合鈣調酶抑制劑的治療方案；

　　3）對于其他高危的患者（尿蛋白很高但是腎功能穩定的患者），我們建議細胞毒藥物為主的治療方案或者環(huán)孢素為主的治療方案。

　　4）對于eGFR低于30ml/min/1.73m2持續3個(gè)月以上的患者，我們不建議免疫抑制治療，因為目前未發(fā)現有明確好處；

　　3對于治療后復發(fā)的患者

　　1.對于尿蛋白復發(fā)的患者，首先應該檢查患者是否存在高鹽飲食和高蛋白飲食的情況，應該建議患者低鹽和非高蛋白飲食。

　　2.對于利用環(huán)磷酰胺為主的方案治療的膜性腎病患者中，蛋白尿的復發(fā)發(fā)生在25-30%的患者中；而對于鈣調酶抑制劑患者，復發(fā)的比例稍高；

　　3.復發(fā)以后的治療方案的選擇原則如下：

　　1）對于初始用鈣調酶抑制劑為主的方案治療的患者，我們建議重復原來(lái)的方案治療（2C）。如果患者不能耐受原來(lái)的方案，可以改為細胞毒藥物為主的方案。

　　2）對于初始以環(huán)磷酰胺為主的方案治療的復發(fā)患者，我們建議重復原來(lái)的治療方案（需要考慮副作用）或者改為鈣調酶抑制劑為主的方案。（1A）

　　4治療抵抗的患者（難治性患者）

　　治療抵抗（一般是難治性腎病綜合征）這類(lèi)患者定義是：中到高危患者利用環(huán)磷酰胺為主的方案或者鈣調酶抑制劑為主的方案治療足療程以后，仍然不緩解（包括部分和完全緩解）。

　　這類(lèi)患者可以開(kāi)始以CD20單抗（美羅華）為主的治療方案，緩解率約為70%。

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1.治療低鉀血癥各種原因引起的低鉀血癥，如進(jìn)食不足、嘔吐、嚴重腹瀉、應用排鉀利尿藥、低鉀性家族周期性麻痹、長(cháng)期應用糖皮質(zhì)激素和補充高滲葡萄糖等。2.預防低鉀血癥當患者存在失鉀情況，尤其是如果發(fā)生低鉀血癥對患者危害較大時(shí)（如洋地黃化的患者），需預防性補充鉀鹽，如進(jìn)食很少、嚴重或慢性腹瀉、長(cháng)期服用腎上腺皮質(zhì)激素、失鉀性腎病、以及Bartte's綜合征等。3.洋地黃中毒引起頻發(fā)、多源性早搏或快

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1.水腫性疾病排泄體內過(guò)多的鈉和水，減少細胞外液容量，消除水腫。常見(jiàn)的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合癥、急慢性腎炎水腫、慢性腎功能衰竭早期、腎上腺皮質(zhì)激素和雌激素治療所致的鈉、水潴留。 2.高血壓可單獨或與其他降壓藥聯(lián)合應用，主要用于治療原發(fā)性高血壓。 3.中樞性或腎性尿崩癥。 4.腎石癥主要用于預防含鈣鹽成分形成的結石。

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1.水腫性疾病 — 排泄體內過(guò)多的鈉和水，減少細胞外液容量，消除水腫。常見(jiàn)的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合癥、急慢性腎炎水腫、慢性腎功能衰竭早期、腎上腺皮質(zhì)激素和雌激素治療所致的鈉、水潴留。2.高血壓 — 可單獨或與其他降壓藥聯(lián)合應用，主要用于治療原發(fā)性高血壓。3.中樞性或腎性尿崩癥。4.腎石癥 — 主要用于預防含鈣鹽成分形成的結石。

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1.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病（腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭），尤其是應用其他利尿藥效果不佳時(shí)，應用本類(lèi)藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。2.高血壓在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物，但當噻嗪類(lèi)藥物療效不佳，尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時(shí)，本類(lèi)藥物尤為適用。3.預防急性腎功能衰竭用于各種原因導致腎臟血流灌注不

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1.水腫性疾病：包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病 (腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭)，尤其是應用其他利尿藥效果不佳時(shí)，應用本類(lèi)藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。 2.高血壓：在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物，但當噻嗪類(lèi)藥物療效不佳，尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時(shí)，本類(lèi)藥物尤為適用。 3.預防急性腎功能衰竭：用于各種原

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1.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭），尤其是應用其他利尿藥效果不佳時(shí)，應用本類(lèi)藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性月囟水腫等。 2.高血壓。在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物，但當噻嗪類(lèi)藥物療效不佳。尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時(shí)，本類(lèi)藥物尤為適用。 3.預防急性腎功能衰竭用于各種原

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治療原發(fā)性高血壓，合并高血壓的2型糖尿病腎病的治療。

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用于治療高血壓病。

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1、預防和治療同種異體器官移植或骨髓移植的排斥反應或移植物抗宿主反應。2、經(jīng)其他免疫抑制劑治療無(wú)效的狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病。（腎炎種類(lèi)很多，根據最初發(fā)病原因可分為原發(fā)性腎小球腎炎與繼發(fā)性腎小球腎炎。按照時(shí)間來(lái)劃分，則分為急性腎炎與慢性腎炎，又稱(chēng)為慢性腎小球腎炎。急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合癥、腎炎等是原發(fā)性腎炎；紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等稱(chēng)為繼發(fā)性腎炎。）

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