細(xì)菌性肝膿腫

　　細(xì)菌性肝膿腫是指由化膿性細(xì)菌侵入肝臟形成的肝內(nèi)化膿性感染灶。本病可來(lái)自膽道疾?。ㄕ?6%～40%），門(mén)靜脈血行感染（占8%～24%），直接感染較少見(jiàn)，經(jīng)肝動(dòng)脈血行感染報(bào)告不一，最多者為45%，隱匿性感染約占10%～15%。致病菌以革蘭陰性菌最多見(jiàn)，其中2/3為大腸埃希桿菌，糞鏈球菌和變形桿菌次之；革蘭陽(yáng)性菌以金葡菌最常見(jiàn)，感染常為混合性。細(xì)菌性肝膿腫約70%～83%發(fā)生于肝右葉，這與門(mén)靜脈分支走向有關(guān)。左葉者約10%～16%；左右葉均有膿腫者約6%～14%。膿腫多為單發(fā)且大，多發(fā)者較少而小。少數(shù)細(xì)菌性肝膿腫病人的肺、腎、腦及脾等亦可有小膿腫。臨床上以寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝大和壓痛為主要表現(xiàn)。隨著影像學(xué)的發(fā)展和各種綜合療法的開(kāi)展，對(duì)本病的診斷與治療均有明顯的改善。

　　細(xì)菌性肝膿腫多為繼發(fā)病變，其臨床表現(xiàn)受原發(fā)疾病的影響，多系在原發(fā)病病程中驟起寒戰(zhàn)、高熱、大汗，肝區(qū)或右上腹痛并伴有厭食、乏力和體重減輕等癥狀，多發(fā)性肝膿腫癥狀最重，單發(fā)性者癥狀較為隱匿。嚴(yán)重時(shí)，由于肝臟的廣泛性損害可出現(xiàn)黃疸和腹水。細(xì)菌性肝膿腫是一種嚴(yán)重的疾病，必須早期診斷，早期治療。

　　疾病病因

　　細(xì)菌性肝膿腫影像細(xì)菌性肝膿腫是由化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染，亦稱(chēng)化膿性肝膿腫。肝臟由于接受肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的雙重血液供應(yīng)，并通過(guò)膽道豐富的血供和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)強(qiáng)大的吞噬作用，可以殺滅入侵的細(xì)菌并阻止其生長(zhǎng)，因而細(xì)菌性肝膿腫并不經(jīng)常發(fā)生。當(dāng)人體抵抗力弱時(shí)，入侵的化膿性細(xì)菌會(huì)引起肝臟感染而形成膿腫。引起細(xì)菌性肝膿腫最常見(jiàn)的致病菌在成人為大腸埃希桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌，在兒童為金黃色葡萄球菌和鏈球菌，而Friedlnder肺炎桿菌等則次之。

　　病原菌進(jìn)入肝臟，可經(jīng)由下列途徑：

　　1.膽道系統(tǒng)患者最重要的感染途徑。在有膽道阻塞和繼發(fā)感染的病例，如膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)或華支睪吸蟲(chóng)病等并發(fā)急性化膿性膽總管炎者，細(xì)菌可沿膽道上行，感染肝臟而形成肝膿腫。

　　2.門(mén)靜脈系統(tǒng)腹腔感染（如壞疽性闌尾炎、化膿性盆腔炎等）、腸道感染（如潰瘍性腸炎、菌痢等）、痔核感染等可引起門(mén)靜脈屬支的血栓性靜脈炎，其膿毒性的栓子脫落后可沿門(mén)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，引起肝膿腫。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，此途徑的感染已少見(jiàn)。

　　3.淋巴系統(tǒng)肝臟的鄰接部位如有化膿性病灶如膽囊炎、膈下膿腫及胃、十二指腸穿孔等，細(xì)菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵入肝臟。

　　4.血液感染體內(nèi)任何部位的化膿性感染，如上呼吸道感染、急性骨髓炎、亞急性心內(nèi)膜炎、癤和癰等并發(fā)菌血癥時(shí)，病原菌可由肝動(dòng)脈入肝。

　　5.直接侵入當(dāng)肝臟有開(kāi)放性損傷時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)由創(chuàng)口直接侵入。有時(shí)肝臟的閉合性損傷形成肝臟的被膜下血腫后，肝臟內(nèi)原有的細(xì)菌可使血腫轉(zhuǎn)化為膿腫。

　　6.其他原因不明的方式不少肝膿腫并無(wú)明顯原因，如隱匿性肝膿腫?？赡荏w內(nèi)存在某種感染性病灶，當(dāng)機(jī)體抵抗力減弱時(shí)，偶然的菌血癥引起了肝臟的炎癥和膿腫。隱匿性肝膿腫中25%伴有糖尿病。由于抗生素廣泛而有效的應(yīng)用及手術(shù)治療的進(jìn)步，使原屬于其他腹腔感染引起的細(xì)菌性肝膿腫的病例已少見(jiàn)。北京協(xié)和醫(yī)院比較早年及近10年的細(xì)菌性肝膿腫病例，膽系結(jié)石和腫瘤成為最主要致病原因，糖尿病患者易并發(fā)本?。?.3%），細(xì)菌培養(yǎng)陰性的病例有所增加（52.1%）。膽源性肝膿腫約占半數(shù)或更多，合并結(jié)石或癌性膽道梗阻者更易發(fā)生。

　　至于所謂的不明原因的肝膿腫，是由原發(fā)病灶不明顯的菌血癥所致；輕度的肝損傷或缺血亦有可能為其直接的誘因，糖尿病也是產(chǎn)生細(xì)菌性肝膿腫的誘因。有時(shí)肝膿腫的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，不排除由于對(duì)厭氧菌的培養(yǎng)技術(shù)不適當(dāng)所致。

　　臨床表現(xiàn)

　　細(xì)菌性肝膿腫穿刺治療細(xì)菌性肝膿腫多無(wú)典型臨床表現(xiàn)，急性炎癥期常被原發(fā)病所掩蓋。本病一般起病較急，由于肝臟血運(yùn)豐富，一旦發(fā)生化膿性感染后，大量毒素進(jìn)入血循環(huán)，引起全身膿毒性反應(yīng)。臨床上常繼某種先驅(qū)性疾病（如膽道蛔蟲(chóng)?。┮院笸蝗缓畱?zhàn)、高熱和肝區(qū)疼痛等。主要臨床表現(xiàn)如下：

　　1.寒戰(zhàn)和高熱多為最早癥狀，也是最常見(jiàn)的癥狀。病人在發(fā)病初期驟感寒戰(zhàn)，繼而高熱，發(fā)熱多呈弛張型，體溫在38～40℃，最高可達(dá)41℃，寒熱往來(lái)伴大量出汗，脈率增快，一天數(shù)次，反復(fù)發(fā)作。

　　2.肝區(qū)疼痛炎癥引起肝臟腫大，導(dǎo)致肝被膜急性膨脹，肝區(qū)出現(xiàn)持續(xù)性鈍痛；出現(xiàn)的時(shí)間可在其他癥狀出現(xiàn)之前或之后發(fā)生，亦可與其他癥狀同時(shí)出現(xiàn)，疼痛劇烈者常提示單發(fā)性膿腫；膿腫早期為持續(xù)鈍痛，后期常為銳利劇痛，隨呼吸加重者常提示肝膈頂部膿腫；有時(shí)疼痛可向右肩放射，左肝膿腫也可向左肩放射。

　　3.乏力、食欲不振、惡心和嘔吐由于伴有全身性毒性反應(yīng)及持續(xù)消耗，乏力、食欲差、惡心和嘔吐等消化道癥狀較為常見(jiàn)。少數(shù)病人在短期內(nèi)表現(xiàn)精神萎靡等較嚴(yán)重病態(tài)，也有少數(shù)病人出現(xiàn)腹瀉、腹脹或較頑固性的呃逆等癥狀。

　　4.體征肝區(qū)壓痛和肝大最常見(jiàn)；右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛；有時(shí)出現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液；如膿腫位于肝表面，其相應(yīng)部位的肋間皮膚呈紅腫、飽滿、觸壓痛及凹陷性水腫；如膿腫位于右下部，常見(jiàn)有右季肋部或右上腹部飽滿，甚至可見(jiàn)局限性隆起，常能觸及腫大的肝臟或波動(dòng)性腫塊，并有明顯的觸痛和腹肌緊張等；左肝膿腫時(shí)，上述體征則局限在劍突下。晚期病人可出現(xiàn)腹水，這可能是由于門(mén)靜脈炎以及周?chē)撃[的壓迫影響門(mén)靜脈循環(huán)及肝功能受損傷，長(zhǎng)期消耗致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白所致。繼發(fā)于膽道梗阻的病人，都伴有黃疸。其他原因的化膿性肝膿腫，一旦出現(xiàn)黃疸，則表示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。以上為典型的肝膿腫表現(xiàn)，值得指出的是，由于診療技術(shù)的進(jìn)步，抗生素的早期應(yīng)用，上述典型表現(xiàn)已不多見(jiàn)，而常以腹痛、乏力和夜間盜汗為主要癥狀。

　　診斷檢查

　　細(xì)菌性肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)診斷：在急性膽道感染和腸道炎癥病例中，如突然發(fā)生膿毒性的寒戰(zhàn)和高熱，并伴有肝臟腫大和肝區(qū)疼痛者，應(yīng)想到有肝膿腫可能。如患者白細(xì)胞數(shù)明顯增多，X線檢查發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，或有液平面可見(jiàn)，且右側(cè)膈肌活動(dòng)受限制者，對(duì)診斷更有幫助；而B(niǎo)型超聲檢查作為首選的檢查方法，其陽(yáng)性診斷率可達(dá)96%以上。必要時(shí)可在B型超聲定位引導(dǎo)下或在肝區(qū)壓痛最劇處，進(jìn)行肝膿腫穿刺，以確定診斷，并可進(jìn)行膿液培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，作為以后藥物治療之依據(jù)。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　細(xì)菌性肝膿腫絕大多數(shù)都有白細(xì)胞增高現(xiàn)象，總數(shù)可達(dá)（15～20）×109/L或更高，中性白細(xì)胞多在90%以上，有核左移現(xiàn)象。但在應(yīng)用抗生素的情況下，白細(xì)胞也可不高或增高不明顯。病情較重時(shí)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶多有升高，甚至血清膽紅素也出現(xiàn)增高。病程較長(zhǎng)者，可有貧血或低蛋白血癥。肝膿腫穿刺液培養(yǎng)，?？膳囵B(yǎng)出致病菌。

　　其他輔助檢查：

　　1.X線檢查X線檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟陰影增大，如果膿腫位于右肝葉，可觀察到膈肌抬高、運(yùn)動(dòng)受限、肋膈角模糊或胸腔少量積液、右下肺炎癥或肺不張等。有時(shí)在膿腫部位可出現(xiàn)氣液平面，多提示膿腫由產(chǎn)氣細(xì)菌感染所致。肝左葉的膿腫可出現(xiàn)胃賁門(mén)和胃小彎受壓現(xiàn)象。膈肌運(yùn)動(dòng)受限、肋膈角消失、胸腔少量積液等情況時(shí)，還要考慮到有無(wú)膈下膿腫存在。

　　2.超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫部位有典型的液性回聲暗區(qū)或膿腫內(nèi)液平面。該檢查除能協(xié)助臨床診斷外，還可以幫助了解膿腔的部位、大小及距體表的深度，以便確定膿腫的最佳穿刺點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较蚺c深度，或?yàn)槭中g(shù)引流提供入路選擇。但超聲對(duì)小于1cm的多發(fā)性肝膿腫，往往難以發(fā)現(xiàn)，臨床診斷時(shí)應(yīng)予注意。從超聲學(xué)的角度，還需要與其他囊性病變鑒別。一般情況下，肝囊腫的囊壁整齊清晰，囊內(nèi)密度均勻一致。而肝膿腫的腔壁不規(guī)則，界限不清楚，腔內(nèi)常含有多個(gè)回聲區(qū)。

　　3.CT檢查CT檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫的大小及形態(tài)，顯示膿腫在肝臟中的確切部位，為臨床醫(yī)師行膿腫穿刺及手術(shù)引流提供清晰、直觀的影像資料。主要表現(xiàn)為肝內(nèi)出現(xiàn)低密度區(qū)，CT值略高于肝囊腫，邊界多數(shù)不太清晰，有時(shí)低密度區(qū)內(nèi)可出現(xiàn)塊狀影。注射造影劑后其外圍增強(qiáng)明顯，邊界更加清楚。增強(qiáng)掃描的典型表現(xiàn)是膿腫壁的環(huán)狀增強(qiáng)（靶征），出現(xiàn)“靶”征強(qiáng)力提示膿腫已形成。

　　4.MRI檢查肝膿腫早期因水腫存在，故在MRI檢查時(shí)具有長(zhǎng)T1和T2弛豫時(shí)間特點(diǎn)。在T1權(quán)重像上表現(xiàn)為邊界不清的低信號(hào)強(qiáng)度區(qū)，而在T2權(quán)重像上信號(hào)強(qiáng)度增高。當(dāng)膿腫形成后，則膿腫在T1權(quán)重像上為低強(qiáng)度信號(hào)區(qū)；膿腫壁系炎癥肉芽結(jié)締組織，其信號(hào)強(qiáng)度也較低，但稍高于膿腫部；膿腫壁周?chē)难装Y水腫肝組織形成稍低于膿腫壁環(huán)狀信號(hào)強(qiáng)度灶。在T2權(quán)重像上，膿腫和水腫的組織信號(hào)強(qiáng)度增高明顯，在其間存在稍低信號(hào)強(qiáng)度的環(huán)狀膿腫壁。

　　5.實(shí)驗(yàn)性肝穿刺超聲檢查，確定膿腫的大小、部位以及距局部皮膚的最近距離，選擇最佳穿刺點(diǎn)。細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫兩者的膿液完全不同，由于感染細(xì)菌的種類(lèi)各異，膿液可呈黃色、白色、黃白色、黃綠色等。抽到膿液后，應(yīng)立即送細(xì)菌培養(yǎng)以及厭氧菌培養(yǎng)，并進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。同時(shí)還應(yīng)將膿液做涂片染色，以大概了解是何種細(xì)菌，便于在培養(yǎng)出致病菌之前，早日予以治療。

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