根管治療還是種植修復？這是患者和醫生常常需要考慮的議題。本期《今日口腔》邀請陳志平教授談?wù)勅绾卧谶x擇治療方案的過(guò)程中，恪守治療原則，抗拒利益誘惑。

根管治療的六個(gè)優(yōu)勢

身為根管治療專(zhuān)科醫師，常有患者到診咨詢(xún)，他（她）的患牙到底該作根管治療保留下來(lái)，還是就此放棄，把它拔掉后做種植。通常，基本原則當然是讓患者自己作最后決定。然而，我們醫師必須謹守專(zhuān)業(yè)，通過(guò)系列檢查后，客觀(guān)地為患者分析兩種選擇的優(yōu)缺點(diǎn)，評估或比較出不同治療在個(gè)體預后最大的差異所在，以供患者參考。

冠冕堂皇的話(huà)語(yǔ)背后，其實(shí)醫師或多或少總是會(huì )有點(diǎn)主觀(guān)地在引導患者作出選擇；而這正是多年來(lái)自己堅持要去了解、去懂得口腔種植，但卻從不為患者施行植牙的主因。樂(lè )于把自己當成整個(gè)口腔照護團隊于植牙手術(shù)前的協(xié)調員（coordinator），給予患牙最中肯的評析，讓患者獲取足夠的訊息，作出此刻最適合他（她）的決定。

而就專(zhuān)業(yè)而言，盡量給患牙一個(gè)留存的機會(huì )，透過(guò)根管治療的歷程，至少能夠為團隊創(chuàng )建以下六個(gè)優(yōu)勢。

第一，身為口腔醫師要努力去醫治、或救助一顆受損嚴重的患牙，這是本職，也是無(wú)法推卸的責任。通過(guò)盡力地留牙，可以為團隊樹(shù)立良好的口碑。

第二，多一道治療程序，給患者一個(gè)期待，并得以展現孝道（古語(yǔ)：身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也）。為患者過(guò)去疏于照顧的這顆牙齒，留下一個(gè)最后救贖的機會(huì )，通過(guò)治療及口腔健康教育，讓患者注意口腔保健的重要性，這對日后團隊所要提供的任何醫療服務(wù)，都有加分的作用。

第三，運用這顆完成根充的牙齒，搭配骨釘或矯正器材的介入，可以增加必要（或居戰略位置上）的牙槽骨厚實(shí)度，或者將之配戴上臨時(shí)義齒冠，可以用來(lái)測試和調整患者不當的慣性咀嚼咬合模式，作為其他后續治療的參考。

第四，即使最終還是留存不住該顆患牙，但是起碼通過(guò)治療，已經(jīng)大幅減少牙槽骨內的感染，為將來(lái)植牙的位置，打造出更適宜的環(huán)境或基礎。

第五，通過(guò)治療和隨訪(fǎng)檢視期間精心細膩的醫患互動(dòng)，確實(shí)掌握患者的口腔醫療認知情商指數，為日后可能進(jìn)行的全口重建或其他口腔醫療計劃鋪路。

第六，將心比心，能為患者貼心的設想，在辛苦的根管治療歷程中，醫患彼此所建立的“ 革命友誼”，往往讓患者愿意在日后主動(dòng)引薦更多的患者到診咨詢(xún)或接受治療。

種植牙手術(shù)的興起曾一度壓縮根管治療的選擇

“拔與留”的選擇

自1980年后，種植器材與相關(guān)醫療技術(shù)的興起，儼然成為近代口腔醫療照護的主流，加上口腔醫師難以去探索復雜多變的根管系統，以及無(wú)法全盤(pán)掌控或是沒(méi)能力預判患牙和根尖周病灶，當接受根管治療之后，到底是會(huì )改善還是會(huì )更加惡化。因而，在給予醫療建議時(shí)，總是會(huì )化繁為簡(jiǎn)，告訴患者這顆患牙的預后難以期待，隨即以拔除牙齒作為治療的規劃，并進(jìn)而斷言后續的植牙手術(shù)，將是患者唯一且是最好的選擇。

在那個(gè)年代，根管治療像是走進(jìn)了窮途末路，逐漸地被邊緣化。但是，1990年以后，有著(zhù)強化光源與影像放大雙重功能的口腔顯微手術(shù)鏡的運用，搭配超音波驅動(dòng)的各型纖細器材的介入，讓根尖手術(shù)（Surgical Endodontics）或非手術(shù)性根管再治療（NonSurgical Endodontic Retreatment）變得可以被期待、或說(shuō)更加得心應手。

根管治療的發(fā)展

而當進(jìn)入21世紀后，由于鎳鈦合金的根管銼針不斷地被研發(fā)改良、突破操作瓶頸，以及各種具組織兼容，或可促進(jìn)其再生的生物材料不斷地問(wèn)世，加上專(zhuān)對口腔組織檢視用的計算機斷層攝影（CBCT）逐漸普及，補救了傳統二維平面X線(xiàn)影像判讀的不足，在一次攝像后，可以3D重組，呈現出立體，并能隨意翻轉、放大想觀(guān)察部分的影像，讓口腔醫師完全清楚牙齒內部根管系統的路線(xiàn)走向或病變所在，和各個(gè)根管的入口起點(diǎn)與出口終點(diǎn)，及其口徑大小與形態(tài)等等；使得施行根管治療后，患牙齒被成功留存的機會(huì )大，堪與植體手術(shù)的表現分庭抗禮，不相上下。

加上患者想要保留自然牙體的意識高漲，總希望能夠透過(guò)完善的根管治療，給患牙重新恢復原本該有的外形與功能，以保持自然牙列的完整，不致受到損傷。再者，口腔醫師專(zhuān)業(yè)的覺(jué)醒，善聽(tīng)諤諤之言，同儕間彼此以更高標準的道德操守，和職業(yè)倫理規范來(lái)回應患者們的殷殷期盼，終究讓根管治療又再次被主流價(jià)值所肯定與接受，也讓成千上萬(wàn)的患牙齒在被拔除前，又有了一次留存的生機。

“拔與留”的思考

植牙確實(shí)在21世紀改變了口腔醫療的生態(tài)，全球各地風(fēng)起云涌地爭相學(xué)習各種相應的手術(shù)模式，知名期刊也不時(shí)都發(fā)表植牙和根管治療案例成功比例的相互比較；根管治療領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者們更在植牙興起前，就已為追隨者定下了所謂根管治療成功的嚴格規范，諸如：主觀(guān)上患者的患牙經(jīng)過(guò)治療后，從此不應再有任何自發(fā)性疼痛、悶脹感或不適；客觀(guān)上該牙術(shù)前原有的觸、扣診敏感或不適，應該要能緩解或消除；若患牙已有動(dòng)搖，則要能改善；而X線(xiàn)片上原有的根尖周放射透射病灶，要能逐漸縮小，甚至要求能夠完全愈合復原，原已遭破壞而不見(jiàn)的牙槽骨板，要能夠再次呈現，即便術(shù)前尚未出現的相關(guān)牙槽骨破壞等客觀(guān)征候，于術(shù)后特定期間內，也要能夠保持沒(méi)有變化。

若以上有任何一個(gè)評估要點(diǎn)不能符合期待，該根管治療就不能算是成功（success）。這么嚴格的自我要求，原本用意在提醒施術(shù)者于每一個(gè)治療環(huán)節，都需要謹慎以對。然而，這些規范要點(diǎn)，反倒使得有心想學(xué)習根管治療的年輕醫師望而生畏，不戰而退，轉而學(xué)習更簡(jiǎn)單，只要能夠安穩留存（survival）在口腔中，就算及格的治療術(shù)式—— 口腔種植術(shù)。

個(gè)人有幸曾在軍隊醫院服務(wù)，經(jīng)常可見(jiàn)戰士同袍或早年參戰的榮民老伯，即使牙根已經(jīng)縱裂（vertical root fracture）了，仍然覺(jué)得該牙還能用，留存在口中不礙事，而不愿拔除；也看過(guò)不少患者已經(jīng)作過(guò)根管治療的牙齒，其根尖周還有或大或小的放射透射病灶，卻絲毫不會(huì )覺(jué)得不舒服或發(fā)覺(jué)有啥問(wèn)題存在，因為他們認為在身體其他部位，總會(huì )有些病痛不適，只要進(jìn)食咀嚼時(shí)，沒(méi)有特別的難受或不方便，就覺(jué)得可以過(guò)日子了，人生該往前邁進(jìn)了，從來(lái)沒(méi)有想過(guò)當咬合碰觸時(shí)，稍微的敏感疼痛，或偶發(fā)性的牙齒悶脹、或齒齦腫痛，代表著(zhù)牙齒有問(wèn)題或有感染和炎癥。

因此如果只是要求讓牙齒留在口腔中（survival），不管它是否有相關(guān)病變潛伏、或感染正持續侵襲著(zhù)，這根本毋須專(zhuān)業(yè)的牙醫師介入，就到處見(jiàn)得到這些案例。至于，到底該把診療的標準定在什么樣的高度，相信每一位牙醫師心中自有一把量尺。