一、術(shù)前正畸的歷史回顧

　　嬰幼兒期術(shù)前矯形技術(shù)（Orthopedic）的概念在唇腭裂治療史上已有幾百年歷史，國內臨床上習慣稱(chēng)之為術(shù)前正畸治療，早期的技術(shù)觀(guān)點(diǎn)是后退前頜骨及縮小唇部裂隙。早在1561年，Franco就提出了采用頭帽作為支抗牽引前頜后退的技術(shù)（圖1）。1689年，Hoffmann采用面部捆綁的方法來(lái)縮小裂隙并防止術(shù)后復裂（圖2）。1927年，Brophy采用的術(shù)前正畸方法是將銀絲穿過(guò)兩側牙槽裂隙端，然后逐步旋緊金屬絲使牙槽骨段相互靠近，但是后來(lái)發(fā)現這種方法嚴重影響上頜骨或牙齒的生長(cháng)，因而被廢棄。

　　現代唇腭裂術(shù)前正畸概念是由McNeil在1950年提出的，他認為唇裂修復以后上頜內縮不可避免，因此應在唇裂手術(shù)前矯形并保持骨段位置。他采用的術(shù)前正畸裝置有整塊腭護板和分塊腭護板兩種形式。之后的40年里又相繼出現了多種技術(shù)，但都未包含矯正鼻軟骨畸形，直到1993年由Grayson等提出的術(shù)前鼻牙槽塑型技術(shù)（PNAM）才彌補了這一不足。這項技術(shù)能同時(shí)矯正牙槽突、唇部和鼻部的畸形。它所使用的裝置與Hotz矯治器（1987）類(lèi)似，最大的改進(jìn)是增加了鼻撐。這種矯治器不需要完整的鼻底作支持、能控制鼻撐的方向、同時(shí)塑型牙槽嵴和鼻軟骨（圖3）。

　　二、術(shù)前正畸的意義

　　在過(guò)去的50年里，出現了多種術(shù)前正畸技術(shù)，目的是為唇裂修復創(chuàng )造條件，提高了手術(shù)的效果（圖4,5）。雖然對于術(shù)前正畸的遠期效果仍需進(jìn)一步觀(guān)察，但PNAM的確是唇腭裂的序列治療中一種很好的補充。

　　(一)對鼻畸形改善

　　唇裂鼻翼軟骨形態(tài)不像正常孩子那樣是拱形的，多為扁平狀，表現為鼻翼塌陷。而在出生早期，鼻翼軟骨是有可塑性的。利用這一生理特點(diǎn)，通過(guò)術(shù)前矯形可以使原來(lái)扁平的鼻翼軟骨變成具有正常曲度的拱形。這點(diǎn)尤為重要，因為鼻翼軟骨的曲度對鼻部形態(tài)的影響重大，而以后靠手術(shù)來(lái)改變鼻翼軟骨的曲度是非常困難的。術(shù)前鼻-牙槽塑型可以顯著(zhù)改善鼻部的對稱(chēng)性，延長(cháng)鼻小柱，抬高鼻翼，改善鼻外觀(guān)，且矯治進(jìn)行越早，效果越顯著(zhù)、越持久。Bennun等（1999）發(fā)現，早期進(jìn)行鼻部矯正的患者，6年后鼻翼形態(tài)良好，鼻孔能保持長(cháng)久的對稱(chēng)，未出現鼻翼軟骨的扭曲塌陷。Maull等（1999）對比了使用鼻撐和不使用鼻撐的術(shù)前正畸，發(fā)現鼻-牙槽塑型矯治后，鼻的對稱(chēng)性明顯改善，效果可維持到兒童期(5歲左右)；而未使用鼻撐的患者，到5歲左右鼻畸形仍無(wú)改善。Barillas等（2009）發(fā)現接受了PNAM治療的患者與未接受此項治療的患者相比，鼻翼軟骨和鼻中隔軟骨更加對稱(chēng)。Pai等（2005）通過(guò)研究也發(fā)現PNAM能改善鼻部對稱(chēng)性，但在患者1歲時(shí)候鼻孔的寬度，高度以及鼻小柱偏斜角度都有一定程度的復發(fā)。Liou等（2004）對25例經(jīng)過(guò)PNAM治療，并完成一期唇裂整復術(shù)的單側完全性唇腭裂患兒做了為期3年的跟蹤隨訪(fǎng)。結果發(fā)現，其鼻部的對稱(chēng)性在術(shù)前正畸以后有明顯改善，在唇裂術(shù)后進(jìn)一步改善。但術(shù)后1年，患側鼻翼出現塌陷，對稱(chēng)性破壞，之后趨于穩定。他們認為，塌陷的原因在于術(shù)后1年健患側發(fā)育的差異，因此建議在進(jìn)行術(shù)前鼻牙槽塑型治療時(shí)盡可能縮窄牙槽突裂隙，術(shù)中對鼻垂直向做過(guò)度矯正，術(shù)后使用鼻模維持鼻形態(tài)。

　　(二)對早期語(yǔ)言發(fā)展的意義

　　語(yǔ)言前期的發(fā)展遲緩是嬰兒在腭部裂隙未封閉的口腔環(huán)境中無(wú)法進(jìn)行正常發(fā)音的必然結果。口鼻腔的相通使發(fā)音扭曲（鼻音化），硬腭的缺失使嬰兒?jiǎn)适Я艘粔K重要的“語(yǔ)音練習區域”，使舌前部的發(fā)音受到了影響。Trost-Cardamone等（1998）提出了是否能夠通過(guò)給腭裂嬰兒佩戴腭護板來(lái)促進(jìn)其語(yǔ)音以及音韻發(fā)展的設想，因為腭護板能夠為嬰兒在VocalPlay階段和babbling階段提供一個(gè)重要的舌可以接觸的構音表面。也有不少學(xué)者對腭護板的使用進(jìn)行了研究，但是腭護板的使用能夠確實(shí)促進(jìn)輔音的發(fā)展方面的數據卻甚少。Dorf等（1985）報道關(guān)于11位早期佩戴腭護板之患兒的語(yǔ)音研究結果，在這些患兒中，佩戴失敗以及手術(shù)時(shí)間較晚的患兒表現出了代償性發(fā)音，而佩戴護板至腭成形術(shù)前的患兒則表現出了正常的語(yǔ)言發(fā)展。Konst等（1999）報道了在咿呀學(xué)語(yǔ)階段佩戴護板對輔音發(fā)展的影響，結果表明腭護板的佩戴可以促進(jìn)舌尖音的發(fā)展。但是在Hardin-Joneset等（2002）的研究中卻沒(méi)有得到相同的結果。Konst等（2000）的研究結果顯示，腭護板的佩戴對2-3歲患兒語(yǔ)言理解度的提高是有益處的，但這些研究對患兒腭裂術(shù)后的構音發(fā)展均未報告具體的結果。Keiko等（2006）的研究表明，持續使用腭護板至腭裂術(shù)前對患兒的語(yǔ)音發(fā)展有促進(jìn)作用，且腭護板的佩戴能夠阻礙異常的舌體運動(dòng)，減少腭化構音的出現幾率。

　　綜上所述，腭裂術(shù)前的干預處理可以得到促進(jìn)嬰兒語(yǔ)音發(fā)展的結論，但是以上文獻均未提示腭護板佩戴過(guò)程中的具體問(wèn)題（如患者依從性問(wèn)題，腭護板是否需要更換等問(wèn)題），而漢語(yǔ)語(yǔ)系的唇腭裂患兒會(huì )表現出怎樣的發(fā)展態(tài)勢，也無(wú)文獻報道。

　　(三)對其它方面的影響

　　除上述之外，PNAM能阻止舌體習慣性伸入裂隙，避免了對上頜骨發(fā)育的不利影響。PNAM可以在術(shù)前使上唇及鼻部組織獲得更好的位置，軟組織張力減少，從而減少了唇裂術(shù)后的瘢痕，降低了口鼻瘺及鼻唇畸形發(fā)生率。PNAM能使牙槽骨更好的對位，縮小腭部裂隙，為牙齒的萌出提供了更好的條件。PNAM另外一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是，使患者家屬主動(dòng)參與唇腭裂患兒的治療，增進(jìn)父母與孩子的感情。

　　三、關(guān)于術(shù)前正畸的爭議

　　到目前為止，術(shù)前正畸治療仍存在爭議。術(shù)前正畸對減輕唇腭裂一期修復術(shù)的難度是有幫助的，尤其是對嚴重的、頜骨異常前突的雙側唇腭裂患兒。爭議的焦點(diǎn)是術(shù)前正畸對孩子未來(lái)的牙頜發(fā)育有沒(méi)有意義。

　　(一)術(shù)前正畸的必要性

　　目前多數的觀(guān)點(diǎn)是，對于完全唇裂，尤其是雙側完全唇裂應該接受術(shù)前矯形治療。完全性唇腭裂患兒面中部組織缺損及上頜骨連續性中斷，造成面中部肌附著(zhù)部位及功能異常，這種異常使患兒自出生后就受到外界因素影響，很快發(fā)生組織移位。單側或雙側唇腭裂移位表現不同,但無(wú)論雙側還是單側都存在裂隙，舌體自然地位于裂隙中，由于舌肌向前上方異常運動(dòng)，致使牙槽部裂隙逐漸增寬，腭部更加高拱，鼻畸形亦更為嚴重。為了盡早改變面中部肌的異常牽引和舌體的異常運動(dòng)，患者在新生兒期行正畸治療是有意義的。但歐洲一些學(xué)者在回顧性比較研究后認為唇裂術(shù)前矯形對上頜骨的發(fā)育沒(méi)有意義。

　　(二)術(shù)前正畸對唇部及牙槽部的矯治意義

　　術(shù)前牙槽塑形可以將分開(kāi)的上頜牙槽骨段引導至正常的位置，當裂隙寬度縮窄時(shí)，就有可能形成一個(gè)完整骨橋。Hotz（1987）、Santiago等（1998）的研究發(fā)現，術(shù)前牙槽塑形可以使二期牙槽突植骨率下降至少60%，并且這一治療過(guò)程不會(huì )影響面部生長(cháng)發(fā)育。Huang等（1993）通過(guò)研究指出，俯睡患者的牙槽裂隙寬度下降最快。吮吸對腭護板產(chǎn)生的壓力使健側的牙槽突向患側靠攏，膠布的粘貼提供外部壓力，使上唇和牙槽裂互相靠近，減小鼻底寬度，減小上唇在術(shù)前和術(shù)后的張力，最終減少疤痕的形成。這很可能可以減少二期牙槽植骨手術(shù)和減輕術(shù)后疤痕。

　　(三)術(shù)前正畸對唇裂鼻畸形的矯治意義

　　如何在完全唇裂修復中改善鼻部對稱(chēng)性是一項巨大的挑戰。盡管外科醫生嘗試在初次唇裂修復時(shí)進(jìn)行同期鼻部矯形，但是長(cháng)期效果任然存在質(zhì)疑。Millard（2008）和Grayson等（1975）提出唇裂和鼻畸形需要盡可能早的進(jìn)行修復。在初期唇裂修復術(shù)之前進(jìn)行鼻軟骨矯正的觀(guān)點(diǎn)得到了Matsuo和Hirose（1984）的支持，但是他們的設計制作的裝置只能應用于鼻部畸形程度較輕微的不全唇裂患者。而PNAM矯治器在腭護板的基礎上添加了鼻撐，應用范圍擴大。

　　Barillas等（2009）發(fā)現，接受PNAM治療的患者與未接受此項治療的患者相比，鼻翼軟骨和鼻中隔軟骨更加對稱(chēng)。Liou等（2004）通過(guò)測量照片對25位唇腭裂患兒進(jìn)行鼻部對稱(chēng)性、發(fā)育和復發(fā)的評估，他們的研究顯示在鼻-牙槽塑型后鼻部對稱(chēng)性有明顯的改善，并且一直保持到首次唇裂修復術(shù)后。術(shù)后一年對稱(chēng)性有所復發(fā)，但隨后則保持穩定。他們認為復發(fā)的原因是由于鼻部健患側的術(shù)后生長(cháng)能力不一致。Pai等（2005）通過(guò)研究，發(fā)現PNAM能改善鼻部對稱(chēng)性，但在患者1歲的時(shí)候鼻孔的寬度、高度以及角度都有一定程度的復發(fā)。

　　上述研究顯示經(jīng)PNAM治療后，患者鼻翼寬度和鼻小柱高度的對稱(chēng)性有顯著(zhù)的改善，但是遠期效果還有待進(jìn)一步隨訪(fǎng)觀(guān)察。

　　(四)對上頜骨發(fā)育的影響

　　Rovertson等（1998）的研究發(fā)現，接受術(shù)前正畸的實(shí)驗組在10年后比未接受術(shù)前正畸的對照組有更好的面部發(fā)育。Grabowski等（2006）對接受過(guò)術(shù)前正畸的患者進(jìn)行長(cháng)期隨訪(fǎng)至乳牙列完成期，甚至到青年期(17.3歲)，認為在術(shù)前正畸輔助治療下，經(jīng)過(guò)功能性恢復和恰當的手術(shù)，即使唇腭裂患者也能獲得良好的生理性的上頜生長(cháng)。臨床觀(guān)察，在術(shù)前正畸的病例中雖未發(fā)現影響上頜骨發(fā)育現象，但長(cháng)期效果仍有待進(jìn)一步觀(guān)察研究。