肺氣腫
內科治療
肺氣腫的內科治療包括應用支氣管擴張、祛痰劑，排除痰液;呼吸功能及體育鍛煉，改善呼吸功能;加強營(yíng)養，增加機體免疫力;采用益肺、健脾、補腎等中藥扶正固本。發(fā)生呼吸道急性感染時(shí)，則須使用有效抗生素控制感染，并給予低流量吸氧，防止動(dòng)脈血氧的急劇下降;有嚴重通氣不足并發(fā)呼吸性酸中毒和神志改變者，則應進(jìn)行人工機械輔助通氣治療。
(一)適當應用舒張支氣管藥物，如氨茶堿,β2受體興奮劑。如有過(guò)敏因素存在，可適當選用皮質(zhì)激素。
(二)根據病原菌或經(jīng)驗應用有效抗生素，如青霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢菌素等。
(三)呼吸功能鍛煉作腹式呼吸，縮唇深慢呼氣，以加強呼吸肌的活動(dòng)。增加膈的活動(dòng)能力。
(四)家庭氧療，每天12-15h的給氧能延長(cháng)壽命，若能達到每天24h的持續氧療，效果更好。
(五)物理治療，視病情制定方案，例如氣功、太極拳、呼吸操、定量行走或登梯練習。
(六)預防。首先是戒煙。注意保暖，避免受涼，預防感冒。改善環(huán)境衛生，做好個(gè)人勞動(dòng)保護，消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響。
外科治療：終末期肺氣腫病人的生活質(zhì)量差、生存期有限，長(cháng)期以來(lái)出現了各種外科方法試 圖對藥物治療反應不佳的病人進(jìn)行治療。例如：切除肋軟骨和骨膜、胸壁成形和膈神經(jīng)切除、腹腔內加壓裝置和氣腹使膈肌抬高、切除胸膜刺激新生的毛細血管向肺 內生長(cháng)、切斷神經(jīng)來(lái)減少氣管支氣管的張力。臨床效果均不理想。現在外科重點(diǎn)：
1.肺臟移植術(shù) 近年來(lái)，肺臟移植在治療終末期肺氣腫病人中取得成功。病人的理想肺移植方式是單肺移植還是雙肺移植尚有爭論，有報道COPD病人肺移植術(shù)后近期生存率為 90%，4年平均生存率60%，與整個(gè)肺移植組相比生存時(shí)間相同或略長(cháng)。肺移植治療肺氣腫存在幾個(gè)問(wèn)題：移植手術(shù)的費用相當高;長(cháng)期應用免疫抑制劑可引起 血液系統的惡性腫瘤，并增等待合適的供體時(shí)間較長(cháng)，且等待期間的死亡率為高;很多病人可出現移植肺的閉塞性細支氣管炎，引起嚴重的呼吸困難，常需要再次進(jìn) 行肺移植。
2.肺臟減容術(shù) 20世紀50年代末 Brantigan和Mueller首先提出對彌漫性肺氣腫病人進(jìn)行肺臟減容手術(shù)，理論依據是：在正常狀態(tài)下，膨脹的肺臟的彈性可以傳遞給相對細小的支氣 管，并通過(guò)環(huán)周的彈性牽拉力使細小支氣管保持開(kāi)放狀態(tài)，肺氣腫病人的保持支氣管開(kāi)放的環(huán)周牽拉力喪失，假設通過(guò)減少臟的容量使放射性的牽拉力恢復，保持細 小支氣管開(kāi)放，從而減少呼氣時(shí)的氣流梗阻，減輕呼吸困難。觀(guān)察到術(shù)后75%的患者臨床癥狀明顯改善，且這一改善在有些患者可持續5年，但是，由于早期病死 率高達16%和客觀(guān)證明資料很少，這一方法沒(méi)有得到推廣。直到1995年Cooper等報道應用胸骨正中切口雙側肺減容手術(shù)治療COPD取得良好效果后， 肺減容手術(shù)才在歐、美多家外科中心被應用，隨后很快成為胸外科領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)。
(1)肺減容手術(shù)的指征：①肺氣腫的診斷明確;②嚴重呼吸困難(modified medical research-council呼吸困難3級或4級);③在應用支氣管擴張劑后FEV1<預計值35%;④肺殘氣量>預計值200%;⑤肺 總量>預計值120%;⑥X線(xiàn)胸像上肺臟過(guò)度充氣;⑦核素掃描上肺血流灌注掃描分布存在區域性差異;⑧能夠參加術(shù)前的肺功能康復訓練(圖1)。
(2)肺減容手術(shù)的禁忌證：①年齡>80歲;②6個(gè)月內吸入或口食任何煙草;③肺動(dòng)脈高壓[收縮壓>45mmHg(6.0kPa)，平均 壓>35mmHg(4.7kPa)];④靜息狀態(tài)動(dòng)脈二氧化碳分壓>7.3kPa(55mmHg);⑤肥胖(>1.25倍理想體重)或 消瘦(<0.75理想體重);⑥冠心病不穩定心絞痛;⑦對生命有影響的其他疾病(未控制的惡性腫瘤，嚴重充血性心衰，嚴重肝硬化，腎衰竭需要透 析);⑧呼吸機依賴(lài);⑨慢性支氣管炎、支擴或哮喘。
(3)肺減容手術(shù)的理論基礎：肺氣腫是有肺間質(zhì)的慢性炎癥所致，炎癥引起肺泡壁破壞，終末支氣管遠端的氣腔擴張，形成異常的間質(zhì)改變，間質(zhì)的破壞使正 常肺間質(zhì)作用在細支氣管上的環(huán)形牽拉力的限度減小，而放射狀牽力使小氣管在整個(gè)呼吸周期呈開(kāi)放狀態(tài)，直到呼氣末胸部和肺的彈性回縮力達到平衡。由于肺泡破 壞所致的肺泡驅動(dòng)力和牽扯力的減少的綜合作用使小氣管在呼氣相早期關(guān)閉，引起呼氣氣流受阻和過(guò)度充氣。氣體在肺內存留限制了吸氣能力，明顯地損害了病人的 最大呼吸能力，最大自動(dòng)通氣指數降到最低。肺減容手術(shù)理想的手術(shù)對象應在通氣/血流掃描上表現出明顯的“病變區域”，其特點(diǎn)是雙肺存在單個(gè)灌注減低的區 域，且這個(gè)區域在通氣掃描上有氣體存留。要特別注意病人肺的其他部位灌注良好，才是很合適的手術(shù)適應證，如果低灌注區均勻彌漫性地分布在肺內，就被視為肺 減容術(shù)的禁忌證。
(4)肺減容術(shù)后呼吸得以改善的因素：肺減容手術(shù)的目的是切除功能異常的病變區域，減少殘留氣體，至少有4個(gè)原因使肺氣腫病人在接受肺減容術(shù)后呼吸得 以改善，這4個(gè)亦是相互影響相互關(guān)聯(lián)的：
①肺彈性回縮改善：Brantigan初期的工作提示，手術(shù)切除部分病變的肺組織，其余的肺代償性膨脹可以改善彈性回縮，從而使保持小氣管開(kāi)放的環(huán)狀 牽力重新建立，減小呼氣時(shí)的氣管阻力，改善呼氣氣流。
②肺通氣/血流匹配：吸入氣體在病變區域存留，肺組織過(guò)度膨脹，毛細血管床破壞，彌散功能降低，體循環(huán)CO2水平升高。另外，高度膨脹病變肺組織對鄰 近區域的相對正常的肺組織壓迫，產(chǎn)生通氣不足或肺不張，血流灌注到低充氣區，形成動(dòng)靜脈分流，引起低氧血癥。切除功能異常的肺組織，使上述情況得以改善， 可以減輕低氧血癥和高碳酸血癥。
③改善呼吸肌的有效收縮：呼吸肌包括膈肌、肋間肌均在理想長(cháng)度下才可產(chǎn)生最大的張力，當肌肉過(guò)度伸張，收縮力反而減低。肺氣腫高度膨脹的肺組織使肋間 肌過(guò)度牽拉，膈肌低平，呼吸肌收縮的效能和強度均減低，切除病變的肺組織，使肺容量減少，變形的胸廓恢復到相對正常的大小，肋間肌達到最佳收縮前長(cháng)度，膈 肌恢復“屋頂”狀，能使呼吸肌做功更有效，改善通氣。
④改善心血管血流動(dòng)力學(xué)：肺減容手術(shù)使原來(lái)不張的肺膨脹，原來(lái)低灌注的肺毛細血管重新充盈，對 改善右心功能、減輕右心后負荷有益。另外，終末期肺氣腫病人的肺內氣體存留在機械通氣的情況下會(huì )產(chǎn)生所謂“肺填塞”現象，胸膜腔內壓明顯增高會(huì )引起體循環(huán) 靜脈回流障礙，肺減容手術(shù)可減少胸膜腔內壓，使靜脈回流增加，右心室前負荷增加。
(5)手術(shù)方式：
①激光治療方法：Wakabayshi和Barker等首先提議用激光作為治療終末期肺氣腫的方法，各種激光(CO2，Nd：YAG)經(jīng)不同途徑灼閉 氣腫的肺組織，總的手術(shù)死亡率為5.5%～16%，病人術(shù)后需1～5天機械通氣，大量漏氣是主要并發(fā)癥，15%～45%病人有中、重度皮下氣腫，30%左 右的病人持續漏氣，平均胸腔引流管放置5～13天。術(shù)后隨訪(fǎng)1～6個(gè)月，病人主觀(guān)的呼吸困難癥狀均有改善，FEV1增加14%～27%，6min行走距離 增加24%，需要吸氧的人數降低18%。但有些指標的改善可以通過(guò)術(shù)前正規的呼吸功能訓練而達到，因此，尚不能肯定激光治療的作用。
②胸腔鏡方法：電視輔助的胸腔鏡對病人的創(chuàng )傷小，對病人呼吸功能的影響少。Eugene、Wakabayshi等在VATS下同時(shí)應用釘夾和激光技 術(shù)，術(shù)后病人呼吸困難的主觀(guān)癥狀、病人對氧氣的依賴(lài)程度、FEV1、運動(dòng)能力均比單純激光治療效果好，尤其是近來(lái)在釘夾表面加墊人工襯片或心包片，大大減 少了術(shù)后的漏氣并發(fā)癥。
③肺切除方法：1995年Cooper醫師報告了用經(jīng)正中胸骨切口雙側釘夾切除法治療20例終末期肺氣腫病人的初步結果，全組無(wú)手術(shù)死亡率，術(shù)后 FEV1增加了82%，血氧分壓增加了0.8kPa(6mmHg)，吸氧人數明顯減少，生活質(zhì)量明顯提高。一般認為，終末期肺氣腫病人的肺功能較差，對手 術(shù)的耐受性亦差，微創(chuàng )小切口能使術(shù)后疼痛和肺部并發(fā)癥減到最小的程度，對病人的恢復有益，從而選用VATS技術(shù)進(jìn)行肺減容手術(shù)。McKenna等回顧總結 對比了用VATS技術(shù)進(jìn)行單側、雙側肺減容手術(shù)后病人情況指出，在緩解呼吸困難、減少吸O2方面，雙側肺減容優(yōu)于單側，在雙肺均有病變、且無(wú)禁忌證的情況 下，應當采用雙側手術(shù)方式，只有在病變局限于單側或有特殊禁忌證(既往開(kāi)胸手術(shù)史、胸膜粘連)，才行單側肺減容手術(shù)。
(6)肺減容手術(shù)效果：有關(guān)肺減容手術(shù)切除多少肺組織對病人最為有利，目前尚無(wú)定論，動(dòng)物實(shí)驗表明。15%～20%氣腫的肺組織被切除，將會(huì )使肺的順 應性和彈性回縮力增加、使殘氣量減少、肺的彌散功能有輕度提高，而切除范圍>25%，肺順應性和彈性回縮力的增加、殘氣量的減少與切除 15%～20%時(shí)類(lèi)似，而肺的彌散功能明顯降低。另外，有人認為，減容手術(shù)后剩余的肺的形狀應盡可能保持與胸廓形狀一致，可能對肺均勻復張有益。
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