一、肺癌治療方案的選擇
Ⅰ期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期 非小細胞肺癌手術(shù)治療，術(shù)后是否宜給化療意見(jiàn)尚未統一，但腺癌偏向于用化產(chǎn)職，手術(shù)術(shù)后推薦用化療，有條件者可考慮術(shù)后放療。
①化療后爭取放療或手術(shù) 。
②放射治療，爭取手術(shù)＋化療。
③符合擴大手術(shù)指征／或放療，手術(shù)＋放療＋化療，化，放療為主選擇性化療和一般內科治療 小細胞肺癌手術(shù)＋化療化療＋手術(shù)＋化療化療放療為主對療效顯著(zhù)者可加用手術(shù)和術(shù)后化療化，放療為主，選擇性化療和一般內科治療。
二、外科治療
肺癌的治療方法中，除Ⅲb及Ⅳ期外，應以手術(shù)治療或爭取手術(shù)治療為主導，依據不同期別，病理組織類(lèi)型，酌加放射治療，化學(xué)治療和免疫治療的綜合治療，而小細胞肺癌的治療的指征，方案有待臨床實(shí)踐不斷修正完善。
關(guān)于肺癌手術(shù)術(shù)后的生存期，國內有報道三年生存率為40%～60%;五年生存率為22.9%～44.3%，手術(shù)死亡率在3%以下。
(一)病例選擇
具有下列條件者，一般可作為外科治療的選擇對象。
1，無(wú)遠處轉移(M0)者，包括實(shí)質(zhì)臟器，如肝，腦，腎上腺，骨骼，胸腔外淋巴結等。
2.癌組織未向胸內鄰近臟器或組織侵犯擴散者，如主動(dòng)脈，上腔靜脈，食管和癌性胸液等。
3.無(wú)喉返神經(jīng)，膈神經(jīng)麻痹。
4.無(wú)嚴重心肺功能低下或近期內心絞痛發(fā)作者。
5.無(wú)重癥肝，腎疾患及嚴重糖尿病者。
具有以下條件者，一般應慎作手術(shù)或需作進(jìn)一步檢查治療：
(1)年邁體衰，心，肺功能欠佳者。
(2)小細胞肺癌除I期外，宜先行化療或放療而后再確定能否手術(shù)治療。
(3)x線(xiàn)所見(jiàn)除原發(fā)灶外，縱隔亦有幾處可疑轉移者。
(二)剖胸探查術(shù)指征
凡無(wú)手術(shù)禁忌征，明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者，可根據具體情況結合本章第一節所定選擇術(shù)式，若術(shù)中發(fā)現病變已超出可切除的范圍，但原發(fā)癌仍可切除者宜切除原發(fā)灶，這稱(chēng)為減量手術(shù)，但原則上不作全肺切除，以便術(shù)后輔助其他治療。
(三)肺癌手術(shù)切除的命名與含義
1.姑息性切除(P)：凡手術(shù)切除時(shí)，胸腔內仍有殘存癌(病理組織學(xué)證實(shí))，或手術(shù)時(shí)認為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀(guān)察正常，但顯微鏡下有殘存癌細胞者，稱(chēng)為姑息性切除術(shù)。
凡胸腔內有可疑殘存癌組織處，術(shù)中一律用金屬標記，以便術(shù)后輔以放射治療。
2.根治性切除(R)：根治術(shù)是指將原發(fā)癌及其轉移淋巴結完全切除干凈。
肺癌根治術(shù)，不僅要求術(shù)者肉眼下達到根治，更重要的是淋巴結完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無(wú)癌細胞殘留，為了達到這一目的，特將肺癌根治術(shù)分為如下四個(gè)等級。
根1(R1)：原發(fā)癌和1站淋巴結切除者。
根2(R2)：原發(fā)癌和1，2站淋巴結切除者。
根3(R3)：原發(fā)癌和l，2，3站淋巴結切除者。
根4(B4)：原發(fā)癌和l，2，3，4站淋巴結切除者。
應該指出的是，上述四個(gè)等級的根治是指手術(shù)清除淋巴結的范圍，并不代表根治術(shù)后的效果。
(四)肺癌術(shù)式的選擇
根據1985年肺癌國際分期法，對0，Ⅰ，Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡無(wú)手術(shù)禁忌征者，皆可采用手術(shù)治療，手術(shù)切除的原則為：徹底切除原發(fā)灶和胸腔內有可能轉移的淋巴結，且盡可能保留正常的肺組織，全肺切除術(shù)宜慎重。
1.局部切除術(shù)：是指楔形癌塊切除和肺段切除，即對于體積很小的原發(fā)癌，年老體弱肺功能差或癌分化好，惡性度較低者等，均可考慮作肺局部切除術(shù)。
2.肺葉切除術(shù)：對于孤立性周?chē)头伟┚窒抻谝粋€(gè)肺葉內，無(wú)明顯淋巴結腫大，可行肺葉切除術(shù)，若癌瘤累及兩葉或中間支氣管，可行上，中葉或下，中葉兩葉肺切除。
3.袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術(shù)：這種術(shù)式多應用于右肺上，中葉肺癌，如癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管開(kāi)口者，可行袖狀肺葉切除;如未累及葉支氣管開(kāi)口，可行楔形袖狀肺葉切除。
4.全肺切除(一般盡量不作右全肺切除)：凡病變廣泛，用上述方法不能切除病灶時(shí)，可慎重考慮行全肺切除。
5.隆突切除和重建術(shù)：肺瘤超過(guò)主支氣管累及隆突或氣管側壁但未超過(guò)2cm時(shí)：①可作隆突切除重建術(shù)或袖式全肺切除;②若還保留一葉肺時(shí)，則力爭保留，術(shù)式可根據當時(shí)情況而定。
麻醉方法：一般以氣管內插管，全身麻醉為宜，若有出血及分泌物較多者，應行雙腔管插管，以保證氣道通暢。
(五)再發(fā)或復發(fā)性肺癌的外科治療
1.多原發(fā)性肺癌的處理：凡診斷為多原發(fā)性肺癌者，其處理原則按第二個(gè)原發(fā)灶處理。
2.復發(fā)性肺癌的處理：所謂復發(fā)性肺癌是指原手術(shù)疤痕范圍內發(fā)生的癌灶或是與原發(fā)灶相關(guān)的胸內癌灶復發(fā)，稱(chēng)為復發(fā)性肺癌，其處理原則應根據病人的心，肺功能和能否切除決定手術(shù)范圍。
三、放射治療
(一)治療原則
放療對小細胞癌最佳，鱗狀細胞癌次之，腺癌最差，但小細胞癌容易發(fā)生轉移，故多采用大面積不規則野照射，照射區應包括原發(fā)灶縱隔，雙側鎖骨上區，甚至肝，腦等部位，要輔以藥物治療，鱗狀細胞癌對射線(xiàn)有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉移相對較饅，故多用根治治療，腺癌對射線(xiàn)敏感性差，且容易血道轉移，故較少采用單純放射治療，腫瘤對射線(xiàn)的敏感性除受病理類(lèi)型的影響外，尚受腫瘤的大小，瘤細胞分化程度，瘤體細胞群的構成比例，腫瘤床的情況等多種因素的影響，所以制訂放療計劃前應仔細分析，全面權衡利弊，不能輕易下結論。
(二)放療的適應征
根據治療的目的，分為根治治療，姑息治療，術(shù)前放療，術(shù)后放療及腔內放療等。
1.根治治療適用范圍
(1)有手術(shù)禁忌或拒作手術(shù)的早期病例或病變范圍局限在150cm2的皿a病例。
(2)心，肺，肝，腎功能基本正常，血象白細胞計數大于3×109/1，血紅蛋白大于100g/1者。
(3)KS≥60分，事前要周密地制訂計劃，嚴格執行，不要輕易變動(dòng)治療計劃，即使有放射反應，亦應以根治腫瘤為目標。
2.姑息治療：其目的差異甚大，有接近根治治療的姑息治療，以減輕病人痛苦，延長(cháng)生命，提高生活質(zhì)量;亦有僅為減輕晚期病人癥狀甚至引起安慰作用的減癥治療，如疼痛，癱瘓，昏迷，氣急及出血，姑息治療的照射次數可自數次至數十次，應根據具體情況和設備條件等而定，但必須以不增加病人的痛苦為原則，治療中遇有較大的放射反應或KS分值下降時(shí)可酌情修改治療方案，減癥治療系照射產(chǎn)生癥狀的部位，通常可用大劑量少分割治療。
3.手術(shù)前放療：旨在提高手術(shù)切除率，減少術(shù)中造成腫瘤播散的危險，對估計手術(shù)切除無(wú)困難的病人，可術(shù)前大劑量少分割放療;如腫瘤巨大或有外侵，估計手術(shù)切除有困難，可采用常規分隔放療，放療距手術(shù)時(shí)間一般以50天左右為宜，最長(cháng)不得超過(guò)三個(gè)月。
4.手術(shù)后放療：用于術(shù)前估計不足，手術(shù)切除腫瘤不徹底的病例，應于局部殘留灶放置銀夾標記，以便放療時(shí)能準確定位。
5.腔內短距離放療：適用于局限在大支氣管的癌灶，可采用后裝技術(shù)，通過(guò)纖支鏡將導管置于支氣管病灶處，用銥(192Ir)作近距離放療，與體外照射配合能提高治療效果。
四、化學(xué)治療
近二十多年來(lái)，腫瘤化療發(fā)展迅速，應用廣泛，從目前國內外資料看，對小細胞肺癌的療效，無(wú)論早期或晚期較肯定，甚至有根治的少數報告，對非小細胞肺癌也有一定療效，但僅為姑息作用，有待進(jìn)一步提高，近年業(yè)，化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術(shù)的晚期肺癌，而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方法。
(一)小細胞肺癌的化療
由于小細胞肺癌所具有的生物學(xué)特點(diǎn)，目前公認除少數充分證據說(shuō)明無(wú)胸內淋巴結轉移者外，應首選化學(xué)治療。
1.適應征
(1)經(jīng)病理或細胞學(xué)確診的小細胞肺癌患者。
(2)KS記分在50～60分以上者。
(3)預期生存時(shí)間在一個(gè)月以上者。
(4)年齡≤70歲者。
2.禁忌癥
(1)年老體衰或惡病質(zhì)者。
(2)心，肝，腎功能?chē)乐卣系K者。
(3)骨髓功能不佳，白細胞在3×109/L以下，血小板在80×109/l(直接計數)以下者。
(4)有并發(fā)癥和感染發(fā)熱，出血傾向等。
3.常用方案：除特殊情況外，一般不采用單藥治療，國際上及全國協(xié)作組在臨床上推薦的較有效的方案有：
(1)CAO(上海市胸科醫院)。
環(huán)磷酰胺 1000mg/m2 靜脈注射，第一天
阿霉素 50-60mg/m2 靜脈注射，第一天
長(cháng)春新堿 1mg/m2 靜脈注射，第一天
每三周為一周期，每2-3周為一療程
(2)COMVP(全國化療學(xué)會(huì )協(xié)作方案)
環(huán)鱗酰胺 500-700mg/m2 靜脈注射第1，8天
長(cháng)春新堿 1mg/m2 靜脈注射第l，8天
氨甲喋呤 7-14mg/m2 靜脈或肌肉注射，第3，5，10，12天
鬼臼乙叉甙 100mg/m2 靜脈滴注，第3～7天
每三周重復一次，2～3周期為一療程
4.ECHO(M，D，Auderson醫院及腫瘤研究所)
鬼臼乙叉甙 100mg， 靜脈滴注(3小時(shí))，第3-5天
環(huán)鱗酰胺 1000g/m2靜脈滴注(1小時(shí))第l天
阿霉素 60mg/m2靜脈滴注(15—30分)第l天
長(cháng)春新堿 lmg/m2靜脈滴注(15-30分)第1，8天
每3周為一周期，3周期為一療程
5.CMC(NCI/VA上海胸科醫院)
環(huán)鱗酰胺 500mg/m2 靜脈注射，每周一次x3或1000～1500mg/m2 靜脈注射，第二天CCNU 50～70mg/m2 空腹口服，第一夜
氨甲喋呤 10mg/m2 靜脈推注每周2次x6或30mg/m2第2天
每三周為一周期，2～3周期為一療程
6.CV(I，E Smith，1987)
碳鉑(carboplatin)300mg/m2，靜脈滴注，第l天
鬼臼乙叉甙100mg/m2，靜脈滴注，第1～3天
每4周為一周期，4周期為一療程
手術(shù)前，后化療，對于能手術(shù)或經(jīng)化療腫塊縮小后有手術(shù)條件的病人，應盡可能將原發(fā)灶切除，去除局部復發(fā)之可能性，術(shù)前化療一般以2～3個(gè)療程為宜，防止病變治療不足和因療程過(guò)長(cháng)引起過(guò)度纖維化造成手術(shù)困難，術(shù)前化療對凡已明確有胸內淋巴結轉移者均需采用，對I期無(wú)胸內淋巴結轉移者是否需用術(shù)前化療尚有待于探索，術(shù)后化療對術(shù)后長(cháng)期生存率影響較大，必須強調應用，一般贊成化療4～6個(gè)以上周期，如化療雖然有效，但估計手術(shù)不能切除干凈和術(shù)中發(fā)現病變不能全部切凈還應給予區域性放射治療。
(二)非小細胞肺癌的化療
對非小細胞肺癌雖然有效藥物不少，但有效率低且很少能達到完全緩解。
1.適應征：
(1)經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)證實(shí)為鱗癌，腺癌或大細胞癌但不能手術(shù)的Ⅲ期及術(shù)后復發(fā)轉移者，或其他原因不宜手術(shù)的I，Ⅱ期病人。
(2)經(jīng)手術(shù)探查，病理檢查有以下情況者：
①有殘留灶;
②胸內有淋巴結轉移;
③淋巴管或血栓中有癌栓;
④低分化癌。
(3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。
2.禁忌征：同小細胞癌
3.常用方案：?jiǎn)嗡幹委煂Ψ切〖毎伟┑挠行屎艿停蕬捎寐?lián)合化療，(1)CAP：
環(huán)磷酰胺 400mg/m2 靜脈注射，第l天
阿霉素 40～50mg/m2靜脈注射，第l天
順鉑 40～80mg/m2靜脈注射，第1天
每三周為一周期，2-3周期為一療程
注射順鉑前，給病人輸5%葡萄糖液500ml十5%葡萄糖鹽水500m1，再將順鉑在l～2小時(shí)內滴入，半小時(shí)后口服速尿20mg，繼續滴注林格氏液500mI和10%氯化鉀10m1，為防止和減輕嘔吐，可同時(shí)滴注地塞米松5～10mg，肌肉注射或靜脈滴注滅吐靈(總量40～90mg)。
(2)MFP：
絲裂霉素 5—6mg/m2，靜脈滴入，第1，15，29天
氟脲嘧啶 500mg 靜脈滴注，第10，12，17，19，3l，33，38，40天
順鉑 30mg 靜脈滴注，第3～5天，24～26天
每6周為一周期，每2～3周期為一療程
(3)CAMB
環(huán)磷酰胺 500～700mg/m2，靜脈注射，第l，8，15，22，29，36天
阿霉素 40mg/m2 靜脈滴入，第l，22天
氨甲喋呤 7～14mg/m2 靜脈滴注，第10，12，17，19，31，33，38，40天
平陽(yáng)霉素 10mg，肌肉注射，第3，5，ll，13，17，19，24，26，31，33，38，40天
每6周為一周期，2～3周期為——療程。
(4)PE：
鬼臼乙叉甙 100mg，靜脈注射，第l-5天
順鉑(DDP)80mg/m2，靜脈注射，水化第l天，每4周為一療程。
尚有合用阿霉素50mg/m2，靜脈注射，第2天
胸腔及心包腔內注射時(shí)，應盡可能抽盡積液而后注入藥物。
但為防止縱隔搖擺，每次抽液以不超過(guò)1000m1為妥，通常每5～7天抽液一次，3次以上無(wú)效應改換藥物，中等以上積液應作閉鎖引流或插入細硅膠管用水封瓶引流，待液體排盡后注入藥物，然后夾管，24～48小時(shí)后拔管，可選用的藥物有：
(1)免疫調節劑：短小棒狀桿菌(CP)7mg溶于生理鹽水40～60ml中，約80%的患者經(jīng)一次注射后，即可有效。
(2)化療藥物：
①MBP：絲裂霉素5～6mg/m2，容于生理鹽水20～40ml中。
平陽(yáng)霉素：10～20mg，溶于生理鹽水20～40ml中。
順鉑：50～80mg溶于生理鹽水20～40ml中。
②CP：
CTX 500mg/m2，溶于生理鹽水20～40ml中。
DDP 50mg/m2溶于生理鹽水20～40ml中。
以上藥物可以聯(lián)合或單藥注入胸腔，用單藥時(shí)，劑量可加大l/3，注入后應囑咐病人臥床休息，并每5～10分鐘變換體位以使藥物均勻分布，與胸膜充分接觸，心包腔注射藥物應適當減低l/3劑量，或選用局部反應較輕的藥物，常用噻替派40～60mg/次或DDP50mg/次，不少病人于注藥l～3次后胸腔積液可望控，對心包積液也可有一定療效。
(三)肺癌化療注意事項
1.目前，肺癌的化療一般不能達到根治，故在化療的一定階段，可能時(shí)應配合手術(shù)或放射治療，以加強腫瘤局部或區域性控制，同時(shí)，化療時(shí)應盡可能根據病人的耐受情況給予較高劑量，對肺癌的化療來(lái)說(shuō)，一定程度的消化道反應和骨髓抑制是難以避免的，療程數也應根據病人的反應和療效適當加大，盡可能爭取達到完全緩解。
2.療程的間隔，由于現存藥物毒性作用在停藥后常可延續數周，每個(gè)周期間要間隔進(jìn)行自開(kāi)始化療日算起每隔4～6周進(jìn)行，但必須使藥物毒性反應消失后再用下一個(gè)療程。
3.化療過(guò)程中的停藥或換藥指征。
(1)治療1～2療程病變仍進(jìn)展，或雖趨于穩定但在休息期再度惡化。
(2)毒性反應達3～4級，對病人健康有一定威脅。
(3)有并發(fā)癥發(fā)生，如發(fā)熱>38度，或有出血傾向等。
(4)病人一般情況迅速惡化，出現惡病質(zhì)。
五、肺癌并發(fā)征的化學(xué)治療
(一)上腔靜脈綜合征的化療
肺癌引起的上腔靜脈綜合征如能手術(shù)，應盡力爭取手術(shù)，可行上腔靜脈修補或置換，遺憾的是大部分病人已處于晚期，失去了手術(shù)機會(huì )，如果病人出現急性上腔靜脈阻塞，應當立即給予作用迅速而有效的抗癌藥，可行大劑量沖擊療法，如環(huán)磷酰胺，氮芥，阿霉素，可以單用，也可以聯(lián)合化療，相繼進(jìn)行放療，要注意的是急性期不能先放療而后化療，因放療可引起組織水腫，上腔靜脈阻塞加重，癥狀加劇甚至造成窒息，如果為慢性阻塞最好先用放療，在急性期可適當配合應用腎上腺皮質(zhì)激素，如給予氫化考的松100～200mg靜脈滴入，或強地松5～10mg口服，與此同時(shí)給予利尿藥，大部分病人可以得到緩解，但中數生存期僅2～5個(gè)月。
(二)肺癌腦轉移的化療
腦轉移的最好治療方法是進(jìn)行局部放射治療，但如果全身其他處確無(wú)轉移，而顱內轉移灶又為單個(gè)病灶，又可以開(kāi)顱手術(shù)，并配合化療及放療，我院有一例肺癌術(shù)后病人發(fā)生腦轉移，行腦轉移灶手術(shù)切除，術(shù)后配合化療，放療，現已存活18年。
對于腦轉移的全身用藥也要根據細胞類(lèi)型而定，但要看藥物是否能透過(guò)血腦屏障，如雙氯乙基亞硝脲，環(huán)己亞硝脲等脂溶性藥物能透過(guò)血腦屏障，對腦轉移有治療效果，用皮質(zhì)激素可緩解腦浮腫癥狀，但連續使用可能影響病人的存活時(shí)間，如果轉移是單側的，可作頸內動(dòng)脈插管(經(jīng)頸淺動(dòng)脈或甲狀腺上動(dòng)脈)滴注作用迅速的抗癌藥物。
(三)肺癌引起的胸腔積液的化療
肺癌在診斷時(shí)有1%的患者合并有胸腔積液，己無(wú)外科手術(shù)指征，此時(shí)只有化療藥物可以收到暫時(shí)療效，比較常用的藥物有以下幾種：
1，氮芥：在無(wú)菌操作下將胸腔內積液盡量抽盡(亦有安放細導管的)，按0.4mg/kg，用生理鹽水200m1稀釋?zhuān)淮巫⑷胄厍唬淮瘟孔畲蟛怀^(guò)20mg，注入后立即讓病人多方向地變換體位，持續15分鐘左右，以保證藥液均勻分布所有胸腔內表面，每周可進(jìn)行一次，有效率為55%～87%，每周用藥前后要注意骨髓功能及周身狀況。
2.阿的平：其反應率約64%～88%，該藥可使胸膜腔出現炎癥粘連，間隙消失，開(kāi)始可用50～100mg溶在lomI鹽水中注入胸腔，如果病人反應不重，隔2～5日再注入100～200mg，直到液體減少為止，也可用600～800mg單次注入，主要反應為發(fā)燒，局部疼痛，尚有部分病人出現低血壓。
3.四環(huán)素類(lèi)：四環(huán)素是作為一種硬化劑用于癌性胸腔積液的治療，一般是在胸腔安放一個(gè)密閉導管，將500mg的四環(huán)素溶在30ml生理鹽水中注入胸腔，再用10m1生理鹽水注入清洗管道，鉗閉導管6小時(shí)并同時(shí)不斷的變換體位，然后將引流管4小時(shí)左右，確定無(wú)液體后再拔出引流管，據報導病人對其他藥物(氮芥等)無(wú)效時(shí)，用此法成功地控制了液體增長(cháng)3～19個(gè)月，北村諭亦報道了用強力霉素500mg，2周內胸腔內注射2～3次，液體可以完全消失。
4.其他：自力霉素對腺癌引起的胸腔積液療效較好，胸腔內一次量為6～12mg，此外，亦可用消瘤芥30～40mg/次，5-氟脲嘧啶750～1000mg/次，尚有膠體金(198Au)膠體磷(32P)及小兒麻痹疫苗，Ⅱ，Ⅲ型牛痘疫苗等。
預后
盡管在治療肺癌方面取得了很大的進(jìn)步，如：手術(shù)，放療，化療的綜合治療，以及新的抗癌藥物的問(wèn)世，但肺癌的預后仍然很差，接受治療的肺癌患者5年生存率是14%，而30年前是11%，肺癌的高死亡率主要是由于缺乏早期診斷和有效的治療方法，即使是早期病人，多數在初診時(shí)已為全身性疾病。
影響肺癌預后的因素有：年齡，部位，分期，分型，而對腫瘤的手術(shù)和化療效果則是人為控制的因素，中心型或侵犯臟胸膜的早期肺癌，預后較差，目前認為， 由于肺癌最常在術(shù)后2～3年復發(fā)，應在此期增加隨診次數，術(shù)后頭兩年內，平均應3～4次復查，并攝X線(xiàn)胸片，以后的2～3年內，復查2次，并攝X線(xiàn)胸片，通常血液CEA檢查，支氣管鏡，CT和骨掃描檢查僅在有臨床指征時(shí)采用。