(一)治療
對于胰腺損傷的部位、程度，術(shù)前多難于準確估計。目前主張對懷疑有胰腺損傷時(shí)，除無(wú)腹膜刺激征的傷情較輕的病人可行保守治療外，凡有明顯腹膜刺激征者，均需積極地進(jìn)行手術(shù)探查。以手術(shù)治療為中心的綜合療法是胰腺外傷最主要的治療手段，及時(shí)的手術(shù)探查是減少并發(fā)癥、提高治愈率的關(guān)鍵一環(huán)。
對于懷疑有胰腺損傷的病人應采用全身麻醉，保證腹部肌肉的充分松弛以進(jìn)行廣泛的腹腔內探查。全身麻醉亦可保證術(shù)中充分的供氧及有效的氣體交換，對某些重危的外傷患者也是必需的。
胰腺外傷患者的手術(shù)前準備與一般嚴重腹部外傷患者的手術(shù)前準備相同，若有創(chuàng )傷失血性休克存在，應給予積極的抗休克處理，包括快速輸入晶體和膠體溶液。胰腺外傷可能合并腹部大靜脈損傷，故最好采用上腔靜脈系統的血管輸液。如有可能，應行上腔靜脈插管，在保證輸血輸液速度的同時(shí)可監測中心靜脈壓。經(jīng)積極處理，在休克有所緩解后手術(shù)，可增加手術(shù)的安全性。若休克無(wú)好轉或反而加重，也應緊急手術(shù)，以處理可能存在的內出血。
術(shù)前即應開(kāi)始使用廣譜抗生素，有助于預防術(shù)后腹腔內感染及敗血癥。
對于胰腺外傷的探查性手術(shù)，最好選用上腹部旁正中切口或經(jīng)腹直肌切口，此類(lèi)切口可向上、下各方向延長(cháng)以保證術(shù)中充分的探查。經(jīng)腹直肌切口能夠更方便地延為胸腹聯(lián)合切口，是其優(yōu)點(diǎn)，但有時(shí)對于對側腹腔臟器損傷的處理略感不便。應根據腹部體征最明顯的部位及影像學(xué)檢查提示的胰腺損傷部位選擇切口。上腹部橫切口影響可能合并的下腹臟器損傷的探查和處理，似不便采用。
1.胰腺外傷的手術(shù)探查 胰腺外傷的手術(shù)探查包括3方面的內容，即一般性探查，對胰腺的直接探查和胰腺損傷程度的判定。
(1)一般性探查：進(jìn)入腹腔后應遵循一般腹部外傷的探查原則和程序。在一般性探查過(guò)程中，不可滿(mǎn)足于已發(fā)現的肝、脾或空腔臟器的損傷而忽略下一步對胰腺的直接探查。當探查中首先發(fā)現胰腺損傷時(shí)，也不可放棄對于全腹腔的一般性探查，還需注意是否合并存在其他器官損傷，如胰頭損傷合并十二指腸損傷，胰體尾部損傷合并脾損傷，以及胃、結腸和胰周血管損傷等。特別是對于探查中見(jiàn)胰腺出血不明顯，而腹腔積血較多者，更需注意多臟器損傷的問(wèn)題。
(2)對胰腺的直接探查：因上腹內臟損傷行剖腹探查術(shù)，胰腺損傷或腹膜后十二指腸破裂有可能被遺漏。在一般的探查過(guò)程中若發(fā)現下述現象，提示有胰腺損傷的可能性，需要進(jìn)行胰腺各部分的直接探查：
①腹腔內有血性液或棕色液體而未發(fā)現出血來(lái)源;
②網(wǎng)膜或腸系膜有脂肪壞死皂化斑;
③橫結腸挫傷、橫結腸系膜根部或小腸系膜根部血腫;
④腹膜后十二指腸旁血腫、水腫或見(jiàn)局部膽汁黃染及積氣等。
胰腺的手術(shù)顯露途徑有數種，可根據需要選用其一或聯(lián)合應用。顯露胰腺后，應先吸凈積血,控制出血，在直視下認真檢查有無(wú)胰腺損傷及損傷程度、多處損傷、復合傷等。首先切斷右側的肝結腸韌帶，將結腸肝曲向右下方游離，然后在胃大彎血管弓外分束結扎切斷胃結腸韌帶至脾門(mén)前方(經(jīng)胃結腸韌帶途徑)，將胃向上、橫結腸向下?tīng)坷纯蓾M(mǎn)意地顯露全部胰腺的前表面。此時(shí)若發(fā)現胰頭部有損傷，或十二指腸旁血腫、局部膽汁黃染及積氣等需切開(kāi)十二指腸外側腹膜(Kocher切口)，用手指鈍性充分游離十二指腸及胰頭后面，直至腹主動(dòng)脈前方，使整個(gè)十二指腸及胰頭翻向內側和左下方。向下?tīng)坷Y腸肝曲，繼續將結腸系膜從十二指腸水平部鈍性分離，可在直視下充分檢查十二指腸及胰頭的前、后面，也可用雙合觸診法檢查胰頭深部組織及膽總管下端。若發(fā)現胰腺前表面的被膜下血腫，須切開(kāi)胰腺被膜清除血腫以明確損傷程度。位于胰體尾的損傷，需切開(kāi)胰體尾上、下緣的后腹膜，將胰體尾充分松動(dòng)以檢查其后表面，必要時(shí)可將脾臟一并游離后移至切口外。有時(shí)亦可由橫結腸上分離大網(wǎng)膜，從橫結腸上緣進(jìn)入小網(wǎng)膜腔進(jìn)行探查。對于胃下垂的病人，經(jīng)肝胃韌帶途徑最為方便，可充分顯露整個(gè)胰腺的前面及上下緣。
在探查胰腺的過(guò)程中，要特別注意十二指腸下曲外側、橫結腸系膜根部和十二指腸上皺襞附近有無(wú)血腫、水腫、積氣及局部膽汁黃染等胰頭十二指腸損傷的間接征象。十二指腸下曲外側的腹膜后血腫可能來(lái)自胰頭十二指腸損傷，也可能是右腎挫裂傷的表現。應切開(kāi)后腹膜探查，可避免遺漏致命的十二指腸損傷。
(3)胰腺損傷程度的判定：胰腺損傷程度的判定主要指胰腺損傷臨床病理分型的判定，包括對于是否有大胰管損傷的判定。大胰管的損傷直接影響手術(shù)術(shù)式的合理選擇及病人的預后，因此在決定術(shù)式前必須正確判斷有否大胰管損傷。術(shù)中見(jiàn)下述情況之一者，可認為有大胰管損傷：
①胰腺完全橫斷;
②在胰腺斷裂面可清楚見(jiàn)到大胰管裂傷或斷裂者;
③胰腺斷裂、撕裂大于胰腺直徑1/2，特別是胰頸、胰體中上部斷裂;
④胰腺中心較大穿透傷;
⑤胰腺組織嚴重挫裂已接近碎裂。有時(shí)在術(shù)中判定嚴重胰腺挫傷是否伴有大胰管損傷常常很困難，如胰腺挫傷后明顯腫脹，胰腺被膜下血腫及胰腺出血，難于確定有無(wú)大胰管損傷;或肉眼僅見(jiàn)胰腺被膜下血腫，但同樣可有大胰管的斷裂傷。在不能判斷有無(wú)大胰管損傷時(shí)，可用1ml亞甲藍(美藍)加入4ml生理鹽水，注入損傷遠端的正常胰腺組織內，亞甲藍可從損傷的胰管溢出。若仍不能判斷則可切開(kāi)十二指腸降部前壁，經(jīng)十二指腸乳頭肝胰壺腹插入一細小的塑料管或硅膠管，注射稀釋的亞甲藍溶液觀(guān)察有否外溢，并注意外溢的部位，常可明確有否大胰管損傷。有時(shí)亦可經(jīng)十二指腸乳頭的插管注射稀釋的造影劑進(jìn)行術(shù)中的逆行胰管造影。
2.胰腺外傷手術(shù)處理的基本原則
(1)胰腺創(chuàng )面嚴密止血：胰腺損傷最常見(jiàn)的合并癥是術(shù)后繼發(fā)出血，因而手術(shù)時(shí)對每個(gè)出血點(diǎn)必須嚴密止血。喪失生機的組織(色澤黑暗、無(wú)出血)須清除并暴露出血的血管，因胰腺的血供豐富，血管細而壁薄，胰腺組織較脆弱，故胰腺的出血點(diǎn)不能鉗夾止血，也不能作大塊結扎，必須用不吸收的細線(xiàn)作多個(gè)間斷與創(chuàng )面平行的褥式淺縫合，縫線(xiàn)打結也不能過(guò)緊，否則結扎線(xiàn)往往易割裂胰腺組織。深縫扎易誤傷大的胰管而導致并發(fā)癥，應注意避免。小的出血點(diǎn)可用電凝固止血，對滲血有時(shí)可用紗布壓迫止血。腸線(xiàn)可被胰液消化而很快融解，不適用于胰腺外傷手術(shù)。
(2)合理切除已失去生機的胰腺組織：在術(shù)中必須兼顧充分清創(chuàng )與盡可能多地保留胰腺功能兩方面的問(wèn)題。若清創(chuàng )不徹底，遺留已失去生機的胰腺組織，術(shù)后必然發(fā)生胰瘺、胰周膿腫等合并癥，有時(shí)是術(shù)后死亡的直接原因。當胰腺損傷嚴重時(shí)，需切除部分胰腺，但要考慮到胰腺內、外分泌功能的保護。廣泛的胰腺切除(如在腸系膜上靜脈右側的胰體尾切除)可伴發(fā)暫時(shí)性或永久性胰腺功能不全。當兩者不能充分兼顧時(shí)，徹底清創(chuàng )和切除已失去生機的胰腺組織、防止術(shù)后發(fā)生致命的胰瘺和胰周膿腫等更為重要。
(3)胰周充分引流：胰腺損傷后必然有某些小胰管破裂，即使手術(shù)探查極其細致，小的裂傷仍可被忽略，致術(shù)后形成胰瘺，而漏出的胰液若被包繞或局限則可形成胰腺假性囊腫或膿腫。嚴重的胰腺損傷，由于大量胰液、十二指腸液等消化液的強烈刺激，可致腹腔及腹膜后嚴重滲出和炎癥，加上手術(shù)創(chuàng )傷、不可避免地發(fā)生腹腔積液、繼發(fā)感染和胰瘺。胰腺損傷手術(shù)后的各種嚴重并發(fā)癥及死亡大多與胰液外溢及腹腔繼發(fā)感染有關(guān)。充分有效的腹腔及胰周間隙引流，是保證胰腺損傷治療效果、防治并發(fā)癥的關(guān)鍵性措施之一。引流雖不能防止胰瘺，但可以減少外溢胰液在胰周的積聚，減輕胰液對自身組織的消化腐蝕，可以預防腹腔內的嚴重感染及胰周膿腫和胰腺囊腫的發(fā)生，并可使小的胰瘺早期閉合，免除再次手術(shù)治療。
引流的種類(lèi)和方法很多，有時(shí)必須同時(shí)使用幾種引流，常選用較粗的硅膠管或雙套管引流管。根據胰腺損傷的部位、程度及所采用的術(shù)式，可應用一枚或多枚引流管。引流管可置于胰頭十二指腸后、胰體尾上下緣或后方、肝下、膈下及盆腔等處。術(shù)后務(wù)必保證引流管通暢，必要時(shí)用生理鹽水反復沖洗。根據引流液的性狀及引流量，決定保留引流管的時(shí)間。胰周的引流管一般至少保留5～7天。如疑有胰瘺、十二指腸瘺或膽瘺發(fā)生，引流管可保留更長(cháng)時(shí)間。若已發(fā)生胰瘺，則此引流管成為胰瘺的治療手段，有時(shí)可能需維持數月之久，直至胰瘺完全閉合或決定再手術(shù)治療為止。多枚引流管應分次逐個(gè)拔除，每一枚引流管亦應分次逐漸拔除。也可使用負壓吸引，促進(jìn)液體的排出。但負壓吸引力不應過(guò)大，負壓過(guò)大可使引流管各開(kāi)孔與引流處的組織緊貼而閉塞，適得其反。負壓過(guò)大也易致局部出血。若術(shù)中已發(fā)現有腹腔內或腹膜后間隙嚴重感染，可在雙套管旁另置入細導尿管或塑料管，用滴注有效抗生素溶液沖洗膿腔，有利于控制感染。
(4)較嚴重的胰腺損傷應補加膽道減壓手術(shù)：由于膽總管和主胰管往往有“共同通道”，為了降低胰管內壓力，并防止膽汁逆流于胰管內激活胰酶，誘發(fā)外傷性胰腺炎，有學(xué)者提倡用膽囊造口術(shù)或膽總管T管引流術(shù)。對于嚴重胰頭及胰頭十二指腸合并傷所常采用的十二指腸憩室化手術(shù)，膽總管T管引流術(shù)即是此術(shù)式的一個(gè)組成部分。大部分膽汁經(jīng)旁路引出體外，可減少胰液的分泌，肯定有利于胰腺損傷的愈合。但膽囊造瘺術(shù)有時(shí)對于膽道減壓不確切，膽道不擴張情況下的膽總管T管引流術(shù)有時(shí)可致晚期的膽道狹窄，因此需權衡兩者的利弊。
(5)正確處理其他內臟及血管的合并損傷：胰腺損傷常合并上腹部?jì)扰K損傷如肝、脾或消化道破裂及大血管損傷(如門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈、下腔靜脈及肝動(dòng)脈等)，并發(fā)腹腔內大出血及休克;如治療不及時(shí)可因失血性休克死亡，因而早期及時(shí)處理出血休克，合理處理內臟合并傷及血管損傷，是防止患者早期死亡的關(guān)鍵。
如有多發(fā)性腹部臟器損傷，胰腺損傷可留在最后處理。即首先處理正在出血的損傷，如血管損傷的結扎或修補、肝脾破裂的修補或切除等。然后處理對于腹腔污染較重的消化道破裂，最后處理胰腺損傷。
(6)延誤手術(shù)時(shí)機時(shí)的處理：部分患者可能因傷情危重而延誤診斷等原因，在外傷后數天才得以行開(kāi)腹手術(shù)探查。此時(shí)胰腺組織呈炎性充血水腫，質(zhì)地脆弱，并與周?chē)M織廣泛粘連，略加分離便嚴重出血，致使無(wú)法游離胰腺，更無(wú)法施行其他復雜的手術(shù)。對此，可將損傷壞死組織清除并細致止血后，用細絲線(xiàn)將胰腺斷裂處行褥式縫合，并在局部放置多枚引流管。經(jīng)此處理，術(shù)后胰瘺幾乎不可避免。若注意保持引流通暢，調節水、電解質(zhì)平衡，加強營(yíng)養支持療法，胰瘺仍有自愈的可能。胰瘺經(jīng)久不愈者，可行再次手術(shù)治療。
3.胰腺外傷的術(shù)式選擇
(1)胰腺輕度挫裂傷的術(shù)式選擇：胰腺輕度挫裂傷(Ⅰa型胰腺損傷)不伴有較大胰管的損傷，包膜完整者多發(fā)生于輕度上腹部挫傷后，產(chǎn)生所謂外傷性胰腺炎。手術(shù)探查確定后，如無(wú)其他臟器損傷，僅在損傷部位的胰周放置引流即可，但應仔細探查并排除胰腺被膜下的裂傷。有胰腺被膜破裂或淺裂傷者，可用細絲線(xiàn)縫合。如發(fā)現胰腺被膜下的小血腫，則需切開(kāi)被膜，清除血腫，局部用細絲線(xiàn)縫合止血。如有明顯胰腺組織缺損而不能將其被膜對合，但無(wú)大的胰管損傷時(shí)，也可在控制出血后僅做充分有效的引流術(shù)。無(wú)論胰腺的損傷多么輕微，損傷處胰周或小網(wǎng)膜腔的引流都是必要的。單純引流處理后，雖部分病例可發(fā)生胰瘺，但只要能充分引流，經(jīng)一段時(shí)間后胰瘺可自愈。超過(guò)半年不愈者可行手術(shù)治療。
(2)胰腺?lài)乐負p傷的術(shù)式選擇：胰腺?lài)乐負p傷包括胰腺?lài)乐卮炝褌?Ⅰb型胰腺損傷)和胰腺部分或完全斷裂傷(Ⅰc型胰腺損傷)。胰腺?lài)乐卮炝褌砂橛谢虿话橛写笠裙艿膿p傷，在難以確認的情況下，一般應按有大胰管損傷處理。胰腺斷裂傷一般都伴有胰管不同程度的損傷，甚至胰管的完全斷裂。
①主要累及胰尾部的嚴重胰腺損傷：發(fā)生于胰尾部的嚴重胰腺損傷，包括胰腺?lài)乐卮炝褌⒁任膊康牟糠只蛲耆珨嗔褌耙润w尾交界處部分或完全斷裂傷等，均應采用胰尾部切除術(shù)加胰頭側斷端縫合修補。此手術(shù)簡(jiǎn)便易行，術(shù)后并發(fā)癥少。
胰頭側胰腺斷面或切斷面的部分胰腺組織可能遭受?chē)乐卮靷咽ド鷻C，如不適當處理術(shù)后易并發(fā)胰瘺及假性囊腫等。故對于胰頭側胰腺斷面應予以適當的清創(chuàng )，其基本原則仍與一般清創(chuàng )術(shù)相同。術(shù)中可用手指捏壓接近胰腺斷面處的胰體，在控制活動(dòng)性出血的情況下清除壞死和可能壞死的胰腺組織，保存未受損和血運良好的胰腺組織。清除過(guò)程中如能找到主要的胰管，以細絲線(xiàn)單獨結扎更為理想。但此時(shí)胰管多半已較細小，術(shù)中不易解剖清楚。近側胰腺斷面的活躍出血點(diǎn)以細絲線(xiàn)結扎或縫扎。清創(chuàng )后將胰腺上下緣用細絲線(xiàn)間斷褥式縫合。
如同時(shí)合并有較明顯的胰體部挫傷，懷疑胰頭側段胰管的完整性已遭破壞、影響胰液向十二指腸內引流時(shí)，在切除胰尾同時(shí)，可行胰頭側斷端與空腸吻合術(shù)，以免發(fā)生胰瘺。
由于胰尾與脾臟的解剖關(guān)系密切，傳統的胰尾切除或胰體尾切除術(shù)都是將脾臟一并切除。近年來(lái)由于發(fā)現脾切除術(shù)后可能引起嚴重暴發(fā)性感染(OPSI)，使脾臟對機體的免疫功能受到重視。對于非因惡性腫瘤所施行胰尾或胰體尾切除術(shù)時(shí)，在可能條件下均爭取保留脾臟。保留脾臟的胰尾或胰體尾切除術(shù)有兩種基本術(shù)式，即脾動(dòng)靜脈結扎切斷和不結扎切斷的兩種術(shù)式。
②主要累及胰體部的嚴重胰腺損傷：對于廣泛的胰體部嚴重損傷已涉及胰尾部，包括累及大部胰體尾組織的挫裂傷、胰體尾的多處斷裂等，只能采用胰體尾部切除術(shù)加胰頭側斷端縫合修補，或加行胰頭側斷端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(圖4)。對于發(fā)生于胰腺頸體部的局限性嚴重挫裂傷(損傷雖重但仍較局限)，可試行將損傷部分切除，使之成為胰頸體部的完全斷裂傷，然后參照下述的胰頸體部斷裂傷處理原則處理。胰腺的部分或完全斷裂傷多發(fā)生于腸系膜上血管之左側，于胰體部或胰頸與胰體交界處。多由于突然暴力將胰腺擠在脊柱上而造成的。這類(lèi)胰腺損傷國外報告約占8.5%左右，國內有報告達40%,對于胰頸體部斷裂傷，有多種術(shù)式可供選擇，分述如下。
A.胰管吻合、胰腺斷裂縫合修補術(shù)：若斷裂傷局部組織挫裂不嚴重，最理想的術(shù)式是胰管一期吻合，胰頸體部斷裂處縫合修補，恢復胰腺的連接。為防止胰管吻合處發(fā)生狹窄或胰液外溢，可將一細塑料管或硅膠管置入胰管中，導管一端剪數個(gè)側孔，另一端通過(guò)膽胰壺腹引入十二指腸，再經(jīng)腹壁引向體外。Martin曾用此術(shù)式治療2例兒童胰頸部斷裂傷獲得成功。但非梗阻狀態(tài)下的胰管非常細，插管不易成功，故此術(shù)式的技術(shù)難度相當大。若胰管內置管成功，則此術(shù)式效果良好。
B.胰頭側斷端縫合修補、胰體尾切除術(shù)：最簡(jiǎn)單安全、合并癥少的處理方法是將斷裂的胰腺遠端段切除(胰體尾切除)，胰頭側斷端胰管雙重結扎，絲線(xiàn)間斷縫合斷面。這種術(shù)式簡(jiǎn)單有效，但若較多地切除有功能的胰腺組織，會(huì )引起胰腺內、外分泌功能的不足。一般認為健康的胰腺可切除70%，不致影響胰腺的功能。但也要考慮到胰島主要分布在胰體尾部，切除胰腺體尾側70%，保留胰腺頭側的30%可能會(huì )導致胰腺內分泌的不足。若術(shù)后保留的胰腺組織因胰瘺、感染等發(fā)生慢性炎癥，則胰腺分泌功能障礙不可避免。此術(shù)式不應作為胰頸體部斷裂傷的首選術(shù)式。
C.胰頭側斷端縫合修補、胰體尾側斷端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：對此類(lèi)胰腺損傷目前國內外文獻都推薦選用胰頭側斷端縫合修補、胰體尾側斷端胰空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(圖6)。應用此術(shù)式處理胰頸體部斷裂傷為L(cháng)etton和Wilson于1959年首次報告，該報告胰頸部完全斷裂傷2例，將胰頭側斷端胰管結扎后行斷端縫合修補，胰體尾側斷端行胰空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后經(jīng)過(guò)順利，其后該術(shù)式被廣泛應用。胰體尾與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是胰腺外科的一種基本術(shù)式，應用此術(shù)式處理胰頸體部斷裂傷時(shí)需注意下述幾個(gè)問(wèn)題：a.胰頭側斷端的胰腺組織可能有較嚴重的挫傷，部分組織已失去生機，需行認真的清創(chuàng )，最好將主胰管尋找出來(lái)，予以單獨結扎，胰腺斷面用絲線(xiàn)間斷褥式縫合;b.為防止胰腺空腸吻合處發(fā)生胰瘺，可在胰體尾側斷面上將主胰管游離出來(lái)，插入硅膠管經(jīng)空腸腔內穿出腸壁和腹壁引出體外;c.胰腺空腸吻合口的下方和后面應放置1～2根硅膠引流管。經(jīng)左側腹壁相當于腋前線(xiàn)引出。
D.胰體尾側斷端與十二指腸吻合術(shù)：胰頭側斷端縫合修補，胰體尾側斷端與十二指腸升部行端側吻合，為一種簡(jiǎn)單的胰腺損傷內引流方法。
E.胰體尾側斷端與胃吻合術(shù)：胰頭側斷端縫合修補后，將胃前后壁沿長(cháng)軸切開(kāi)，將胰體尾側斷端通過(guò)胃后壁植入胃腔內，用絲線(xiàn)將胃后壁與胰腺吻合，再縫合胃前壁，此術(shù)式有發(fā)生胰管逆行感染的機會(huì )。
上述的幾種術(shù)式均是胰體尾部側斷端與消化道間的內引流術(shù)。有學(xué)者認為胰頭側斷端縫合修補后仍有發(fā)生胰瘺等合并癥的危險，推薦在胰腺斷裂的兩側斷端與消化道間均行內引流術(shù)。此類(lèi)術(shù)式增加了一個(gè)胰腺吻合口，手術(shù)侵襲和技術(shù)難度較大，可適用于胰頭側組織同時(shí)有較嚴重的挫傷，其近端胰管的回流可能受影響時(shí)。文獻中可見(jiàn)3種術(shù)式，簡(jiǎn)要介紹如下：A.游離一段帶血管弓的空腸(兩端切斷，保留腸系膜)，此段空腸的近端與胰體尾側斷端行端端吻合，再將空腸遠段提上與胰頭側斷端行端端吻合，然后再作空腸與空腸間的兩個(gè)端側吻合(雙Roux-en-Y吻合，;B.在標準的胰體尾側斷端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的基礎上，再增加胰頭側斷端與此腸襻較遠處側壁間的端側吻合;C.在胰腺兩斷端之間插入一空腸襻，將空腸斷端封閉，利用空腸的同一水平面向兩側與胰腺兩斷端吻合。
③主要累及胰頭部的嚴重胰腺損傷：?jiǎn)渭円阮^損傷較少見(jiàn)，多伴有十二指腸損傷。單純累及胰頭的輕度損傷的處理可見(jiàn)前述。單純累及胰頭部的嚴重挫裂傷和胰頭斷裂，其治療比胰體尾傷困難而復雜，可有以下幾種處理方法：
A.胰頭部挫裂傷，已證實(shí)有主胰管損傷時(shí)，如有可能，最好在清創(chuàng )止血后行胰管吻合修補及胰腺組織修補術(shù)。與胰頸體部斷裂的胰管吻合修補術(shù)一樣，為防止胰管狹窄或胰瘺等，可將一細塑料管或硅膠管置入胰管中，經(jīng)十二指腸腔引向體外。但由于嚴重創(chuàng )傷，胰腺組織和胰管被胰酶腐蝕消化和炎癥水腫，術(shù)后胰瘺、胰管狹窄等并發(fā)癥較多，且手術(shù)技術(shù)相當困難，此術(shù)式不易成功。若挫裂處的傷口位于胰腺前面，胰腺背側組織無(wú)損傷，也可將損傷處與空腸行胰空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。
B.有時(shí)胰腺損傷處創(chuàng )面滲血，形成血腫難以判斷損傷的程度，在清創(chuàng )過(guò)程中亦未能明確主胰管是否損傷，或在病情嚴重，各種手術(shù)條件欠缺的情況下，可用細絲線(xiàn)細致對合胰腺斷端，局部放置引流。術(shù)后即使發(fā)生胰瘺，但仍有部分病例可自愈，對不能自愈者，再按胰瘺處理。
C.胰頭部嚴重碎裂傷伴有胰管損傷難以修復而未累及十二指腸時(shí)，可考慮行胰頭大部切除術(shù)。結扎近端胰管，胰體尾側斷端行胰空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。在切除胰頭時(shí)，須在十二指腸內側保留1～1.5cm厚的胰腺組織，以保證十二指腸的血液供應，否則會(huì )發(fā)生十二指腸壞死。
④胰頭十二指腸合并傷的術(shù)式選擇：輕型胰頭十二指腸合并傷時(shí)(Ⅱa型胰腺損傷)，胰頭及十二指腸兩者的損傷均不嚴重，可分別行縫合修補及外引流術(shù)。
A.重型胰頭十二指腸合并傷(Ⅱb型胰腺損傷)，是指胰頭及十二指腸的損傷或兩者中任一器官的損傷屬于嚴重挫裂傷、部分或完全斷裂傷等，其中又包括3種情況：a.胰頭損傷重，十二指腸損傷輕;b.胰頭損傷輕，十二指腸損傷重;c.胰頭與十二指腸的損傷均很?chē)乐亍τ谝阮^損傷重，十二指腸損傷輕者，胰頭的損傷可按單純累及胰頭部的嚴重挫裂傷和胰頭斷裂傷的處理原則處理，十二指腸的損傷予以縫合修補加引流術(shù)。對于胰頭損傷輕，十二指腸損傷重者，胰頭的損傷可予以縫合修補加外引流術(shù)，而十二指腸的損傷按其嚴重程度予以適當的處理。當胰頭及十二指腸兩者的損傷均很?chē)乐貢r(shí)，其處理最為困難。
由于胰頭十二指腸與膽總管及其周?chē)笱荜P(guān)系緊密，此種胰頭十二指腸合并傷常常同時(shí)合并膽總管及周?chē)笱軗p傷，患者早期可因門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈、肝動(dòng)脈等破裂大出血而死亡。胰頭及十二指腸局部組織的水腫出血易導致胰液、膽汁引流受阻，膽胰管破裂使膽胰液大量外溢進(jìn)入腹腔。胰酶被十二指腸液激活，迅速發(fā)生組織消化壞死，導致危及生命的腸瘺、胰瘺、腹腔內感染及大出血等。
對于此種重型胰頭十二指腸合并傷如施行較保守的單純縫合修補加外引流手術(shù)，術(shù)后難免發(fā)生有關(guān)的嚴重并發(fā)癥。若施行積極的胰頭十二指腸切除術(shù)，在傷情嚴重的急診條件下作此復雜手術(shù)亦很難成功。因此這種損傷的處理十分困難，其病死率很高。
B.十二指腸憩室化手術(shù)：Berne于1968年首次報告使用十二指腸憩室化手術(shù)治療嚴重的胰頭十二指腸合并傷或單純十二指腸損傷。Berne最初報告16例，3例死亡，均于術(shù)后24h內死于合并的多發(fā)外傷。其后此術(shù)式被較廣泛地應用于嚴重的胰頭十二指腸損傷，獲得滿(mǎn)意的效果，目前已成為治療嚴重胰頭十二指腸合并傷的一種標準術(shù)式。十二指腸憩室化手術(shù)包括幾個(gè)基本部分，即胃竇部切除、迷走神經(jīng)切斷、胃空腸端側吻合、十二指腸斷端縫合閉鎖加置管造瘺、十二指腸破裂修補縫合、胰頭損傷局部清創(chuàng )及縫合修補、膽總管T管引流、腹腔內置多根引流管等，有時(shí)尚補加高位空腸營(yíng)養瘺。設計此術(shù)式的原理為：a.胃竇部切除、胃空腸吻合使食物不再通過(guò)十二指腸，有利于十二指腸損傷的愈合;b.胃竇部切除、迷走神經(jīng)切斷使胃酸分泌減少，低胃酸減少十二指腸液和胰液的分泌，使胰酶激活受到抑制，同時(shí)防止應激性潰瘍和邊緣性潰瘍的發(fā)生;c.十二指腸造瘺可減低十二指腸腔內壓力，使十二指腸損傷縫合修補處的張力減低，并使一個(gè)損傷的十二指腸側瘺變成一個(gè)較容易自愈的端瘺;d.膽總管T管引流可減低膽總管的壓力，有利胰液引流，減輕胰腺損傷處的胰液外溢和組織自身消化。
與胰頭十二指腸切除術(shù)相比較，十二指腸憩室化手術(shù)的外科技術(shù)簡(jiǎn)單，手術(shù)侵襲小，并發(fā)癥少。
C.改良的十二指腸憩室化手術(shù)：Cogbill于1982年報告了改良的十二指腸憩室化手術(shù)，即切開(kāi)胃竇前壁，經(jīng)胃腔內用可吸收縫線(xiàn)行荷包縫合閉鎖幽門(mén)，再將胃竇切口與空腸吻合，使胃內容物由吻合口進(jìn)入空腸，而不再切除胃竇部及迷走神經(jīng)，這樣可縮短憩室化手術(shù)的時(shí)間，減少手術(shù)的侵襲，適用于一般狀態(tài)比較危重的患者。
⑤胰頭十二指腸切除術(shù)：當嚴重的胰頭與十二指腸的損傷累及范圍非常廣泛，伴有明顯的血運障礙或壞死時(shí)，只能考慮施行胰頭十二指腸切除術(shù)。急癥行胰頭十二指腸切除術(shù)具有一些特點(diǎn)：A.患者多有創(chuàng )傷失血性休克、處于嚴重的應激狀態(tài)，增加了手術(shù)的風(fēng)險和術(shù)后的有關(guān)并發(fā)癥;B.患者可能同時(shí)有腹腔內其他臟器損傷，如肝、脾或腸破裂等，增加了手術(shù)損傷的復雜性和侵襲程度;C.患者多無(wú)胰、膽管擴張，胰腸吻合與膽腸吻合均很困難，術(shù)后易發(fā)生胰瘺及膽瘺等。因此，在胰頭十二指腸損傷的急癥胰頭十二指腸切除術(shù)的手術(shù)死亡率很高，可達30%～40%。所以，不能認為胰頭十二指腸切除術(shù)是治療嚴重胰腺損傷的一個(gè)適宜術(shù)式，只能在上述的任何一種術(shù)式均難以實(shí)施時(shí)，作為最后的一種選擇。
消化道重建可按Whipple(按膽管-胰-胃的順序與空腸吻合)或Child法(按胰-膽管-胃的順序與空腸吻合)，目前多主張采用Child法。
4.術(shù)后處理
胰腺損傷的術(shù)后一般處理多與其他外科手術(shù)或胰腺手術(shù)相同，不再贅述。與胰腺損傷及胰腺損傷手術(shù)有直接關(guān)系的某些特殊問(wèn)題討論如下：
(1)嚴重胰腺損傷多屬于重危創(chuàng )傷范圍，容易合并成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)或多臟器功能障礙(MOBS)等，術(shù)后近期需注意生命體征的監護與呼吸的管理，如有明顯指征和條件，應在ICU接受危重癥監護治療。
(2)術(shù)后進(jìn)食不宜過(guò)早，即使腸蠕動(dòng)已恢復，也應將進(jìn)食時(shí)間延至術(shù)后7～10天。術(shù)后較長(cháng)時(shí)間禁食可減少胰液分泌量，有利于胰腺損傷的修復及減少胰瘺的發(fā)生。
(3)廣泛的胰腺組織損傷及切除可致胰島功能不足，在嚴重的創(chuàng )傷和手術(shù)后的應激過(guò)程中，更易發(fā)生相對的內源性胰島素分泌不足。術(shù)后應定期監測血糖和尿糖，根據血糖和尿糖的監測結果，考慮是否需給予外源性胰島素并調節胰島素的劑量。
(4)可以應用抑制胰液分泌的藥物，如氟尿嘧啶及近年商品化生產(chǎn)的生長(cháng)抑素等，或應用抑制胰酶活性的藥物，如抑肽酶。
(5)必須保證各引流管通暢，達到有效引流的目的，避免過(guò)早滑脫，必要時(shí)可用生理鹽水或含抗生素液體沖洗引流管。在引流期間必須注意保持引流管周?chē)つw干燥，可用氧化鋅油膏、鞣酸軟膏涂于引流管周?chē)钠つw或予以局部皮膚紅外線(xiàn)照射，防止皮膚被胰液腐蝕消化，發(fā)生皮膚糜爛。
(6)患者多處于嚴重應激或高分解代謝狀態(tài)，較長(cháng)時(shí)期的禁食、胃腸減壓及術(shù)后發(fā)生的胰瘺、腸瘺及腹腔內感染等各種并發(fā)癥加重了負氮平衡，體內大量的結構蛋白質(zhì)被作為供能物質(zhì)消耗掉。長(cháng)期的嚴重消耗，會(huì )導致重度的混合型營(yíng)養不良。術(shù)后的營(yíng)養支持療法是保證手術(shù)成功，患者痊愈的一個(gè)重要措施。在臨床上可根據患者的條件及病情，采用經(jīng)深靜脈插管的全腸道外營(yíng)養或通過(guò)空腸造口管及鼻胃管的管飼要素飲食等。
(二)預后
胰腺損傷的預后主要與損傷的部位、程度、范圍、診斷是否及時(shí)準確、治療是否及時(shí)、是否伴有其他臟器損傷及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。單純胰腺損傷較少見(jiàn)，預后較好。