(一)治療
肝硬化是因組織結構紊亂而致肝功能障礙。目前尚無(wú)根治辦法。主要在于早期發(fā)現和阻止病程進(jìn)展，延長(cháng)生命和保持勞動(dòng)力。
1.代償期 肝硬化診斷確定后，注意勞逸結合，合理治療及飲食，應以高熱量，高蛋白、維生素豐富易消化的食物為宜，嚴禁飲酒。避免應用有肝損害的藥物。一般可參加輕工作。定期隨訪(fǎng)。
2.失代償期 一般病情較重，需休息或住院治療。
(1)飲食：以易消化，富營(yíng)養的飲食為宜，適當高蛋白，按1.0～1.5g/(kg·d)，適當的高糖、低脂，脂肪約相當于熱量的1/3左右，總熱量每天8000～10000J左右。有肝性腦病時(shí)，應限制蛋白，每天0.5～1.0g/(kg·d)。防止食管靜脈曲張破裂出血，應免用刺激性及硬的食物。有腹水及水腫時(shí)應限鈉和水的攝入。液體量的維持，以24h的排尿量和不顯性消耗量為準，或每天在1500ml以下為宜。
(2)補充維生素：肝硬化時(shí)有維生素缺乏的表現，適當補充維生素B1、B2、C、B6、煙酸、葉酸、B12、A、D及K等。
(3)有慢性肝炎活動(dòng)時(shí)，應控制肝炎，必要時(shí)抗病毒及免疫調正治療，如干擾素，阿糖腺苷等，必要時(shí)應用強地松等治療。
(4)抗肝纖維化藥物：抗纖維化藥物在動(dòng)物實(shí)驗中可阻止肝臟纖維化，但臨床使用尚少。常有副作用，影響應用。
潑尼松(強的松)在肝硬化前期(肝纖維化時(shí))有效，可以促進(jìn)蛋白合成和膠原吸收，肝硬化晚期則無(wú)效。
鈴蘭氨酸(脯氨酸類(lèi)似物Cis-4-crminoproline;L-azetidine-2-caboxylic acid;AZC)，置換前膠原的羥脯氨酸，影響膠原的合成和分泌，從而使膠原生成減少。
秋水仙堿(colchicine)Kershenobich報道，1～2mg/d，每周用藥5天，療程14.5個(gè)月，經(jīng)連續肝穿刺觀(guān)察，可見(jiàn)纖維化顯著(zhù)減少。肝功能改善，腹水、水腫消失脾臟縮小(23例中有6例)。
青霉胺(D-青霉胺)是含巰基化合物，與銅絡(luò )合，抑制含銅氨基氧化酶如賴(lài)氨酰氧化酶的活力(即單胺氧化酶)切斷膠原形成過(guò)程的前膠原的共價(jià)交聯(lián)，使膠原纖維的形成受阻。激活膠原酶，促進(jìn)膠原分解及吸收。每天800mg。
葫蘆素B(甜瓜蒂)有報告其有明顯抑制肝纖維化作用，機制尚不明。
山黧豆素(lathyrus-fator)、木瓜蛋白酶，具有對單胺氧化酶的抑制作用。
丹參、冬蟲(chóng)夏草有明顯的抗纖維化作用。近年，有的活血化瘀中藥方藥在抗纖維化方面取得了明顯的療效。
(5)保護肝細胞，促肝細胞再生，防止肝細胞壞死的藥物：常用有葡萄糖醛酸內脂(肝太樂(lè ))可有解除肝臟毒素作用。每次0.1～0.2g，口服3次/d。或肌內注射、靜脈點(diǎn)滴。水飛薊賓片(益肝靈)有保護肝細胞膜、抗多種肝臟毒物作用，每次2片，3次/d。肌苷、三磷酸胞苷、能量合藥、蛋白同化藥等促進(jìn)肝細胞再生。近年研究證明促肝細胞生長(cháng)素、前列腺素E2、硫醇類(lèi)(谷胱甘肽，半胱氨酸)、維生素E等均有抗肝細胞壞死，促進(jìn)細胞再生作用。丹參也可改善肝缺氧，降低變性壞死，改善微循環(huán)，促肝糖原及三磷腺苷合成，可使心肌排血量增加、減少肝淤血利于肝細胞再生。
3.合并癥的治療
(1)腹水的治療：
①限制鈉和水的攝入：采用低鹽飲食，肝硬化腹水病人對鈉、水常不耐受，攝入1g鈉可潴水200ml。因此嚴格限鹽對消腹水有利。每天攝入氯化鈉不超過(guò)2g為宜。一般腹水病人每天水的攝入應不超過(guò)1000ml。稀釋性低鈉血癥者液量更應限制在500ml以?xún)取?br /> ②利尿藥：可用各種利尿藥。單獨使用或聯(lián)合應用。可根據利尿原理選擇2～3種聯(lián)合藥物應用。
常用的利尿藥有氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)，50～100mg/d;氨苯喋啶100～200mg/d;呋喃苯氨酸(速尿)40～160mg/d，口服或肌注或緩慢靜注。也可用利尿酸鈉50mg與5%葡萄糖20～40ml靜脈滴注。
螺內酯(安體舒通)系抗醛固酮制藥，60～100mg/d不引起低鉀，是比較合乎生理的利尿藥。故有人主張為首選藥物。利尿效果不明顯時(shí)可合用排鉀利尿藥。
據研究，每天腹膜吸收腹水的量最多為900ml。所以不應急于大量利尿，利尿過(guò)多能消除水腫，但易使血容量減低。應用利尿藥時(shí)，要經(jīng)常監測電解質(zhì)的變化。防止低鉀等水電酸堿失衡及肝腎綜合征的發(fā)生。
③輸入白蛋白或右旋糖酐、代血漿等糾正有效循環(huán)量不足。人血白蛋白每天可用10～20g，用5%葡萄糖稀釋后靜脈滴注或靜脈注入。也可輸血漿或全血，可提高血漿膠體滲透壓，增加循環(huán)血容量，加強利尿作用，減少腹水。但一次用量不宜過(guò)大，滴速要慢，因在門(mén)靜脈壓升高的狀況下，快速擴容，可引起門(mén)靜脈壓升高而誘發(fā)食管曲張靜脈破裂出血。
④放腹水：腹水嚴重時(shí)可適量放腹水;或自身腹水回輸。放腹水可減輕腹內壓力和門(mén)脈壓，改善腎血流量，可起利尿作用。但不持久。且易丟失蛋白及電解質(zhì)，加重低蛋白血癥和導致電解質(zhì)紊亂。對嚴重病人，還可誘發(fā)肝性腦病。已有多種腹水濃縮的方法將自身腹水濃縮后回輸。治療難治性腹水較為有效，但不持久。濃縮腹水回輸，可以糾正有效循環(huán)血容量的不足及電解質(zhì)紊亂、補充蛋白質(zhì)、改善腎血流，恢復對利尿藥的作用。病人尿量迅速增加，短期內腹水減少或消失。常用方法是按無(wú)菌步驟，抽取腹水6000ml，用腹水超濾機或人工腎透析濃縮，除去50%水分后，再給病人回輸入靜脈，一次量1000～3000ml，以每小時(shí)300～400ml的速度回輸。每天輸入量可按病人尿量加2L計算。經(jīng)1～4次治療后，約3/4病例腹水消失。其療效機制迄今意見(jiàn)尚未統一。腹水回輸后尿量、尿鈉排除增加，血壓心率無(wú)變化，血清、腹水中電解質(zhì)保持平衡。內生肌酐清除率，腎鈉濾過(guò)量均顯著(zhù)增加，腎小管鈉排泄率也增加。是與前列腺素(PGs)心房利鈉多肽(ANP)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統的變化密切相關(guān)。腹水回輸后可使血漿心鈉素(ANP)增加，尿中PGs的代謝產(chǎn)物6-酮-前列腺素F1的排泌量顯著(zhù)增加。同時(shí)血漿中腎素，血管緊張素Ⅱ，醛固酮等濃度均降低。
副作用常見(jiàn)中度發(fā)熱，肺水腫，消化道出血。個(gè)別病例誘發(fā)肝性腦病。
禁忌證：近期上消化道出血，嚴重凝血障礙，感染性腹水或癌性腹水。
⑤腹腔-頸內靜脈分流術(shù)：采用單向閥門(mén)的硅膠管(Le-Veen管)，一端固定在腹腔內，另端固定在頸內靜脈。腹水由導管側孔吸入后引流入頸內靜脈，因導管有單向閥門(mén)，故頸內靜脈血流不會(huì )倒流入腹腔。此法可使腹水消失，尿量增加，全身狀況逐步改善。手術(shù)較簡(jiǎn)單易行。副作用可有急性肺水腫，彌漫性血管內凝血，上消化道出血和全身性感染等癥。肝性腦病、腹腔感染和心肺功能不全時(shí)禁忌。
(2)食管或胃底靜脈曲張破裂出血的治療：食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化的嚴重并發(fā)癥之一，病死率高，應積極搶救。
①臥床休息，禁食，密切監測血壓及脈搏。煩躁不安者可予安定，禁用嗎啡、哌替啶(杜冷丁)。待出血停止24～48h后方可逐漸進(jìn)食。注意出入量，保持水電解質(zhì)平衡。
②三腔管壓迫止血，是較有效的急救止血法(參見(jiàn)門(mén)脈高壓)。
③降低門(mén)脈壓藥物治療：
A. 特利加壓素(可利新)系新型血管升壓素，使血管平滑肌收縮，一次靜脈注射2mg可維持10h，止血率達70%，較垂體后葉素0.4U/min靜脈滴注效果好。
B.生長(cháng)抑素使內臟血管收縮，降低門(mén)靜脈壓力，不影響全身及心血管系統，用于治療食管靜脈曲張出血或胃出血。靜脈注射50μg，然后以250～500μg/h靜脈滴注，48h止血率53%～68%。此藥半衰期短，注射2min即被滅活。
C.垂體后葉素靜脈滴注，能直接收縮內臟血管床的小動(dòng)脈和毛細血管前括約肌，增加毛細血管前/后阻力比值，使內臟血流量下降60%，從而降低門(mén)靜脈血流;收縮肝動(dòng)脈，使肝動(dòng)脈血流下降，肝竇內壓力暫時(shí)下降，使門(mén)脈壓降低;減少胃左靜脈和食管胃底靜脈曲張的血液灌注，直接降低曲張靜脈壁的張力和壓力，使門(mén)脈血流減少和門(mén)靜脈壓下降，控制急性大出血的有效率為60%～90%。靜脈點(diǎn)滴每分鐘0.2～0.4單位持續到血止24h后減量維持1～3天。為減少此藥非選擇性的收縮全身小動(dòng)脈的副作用，可合用舒血管藥物，減少心肌缺血。
D.垂體后葉素與擴血管藥合用：近年國內不少報告應用異丙腎上腺素、硝普鈉、硝酸甘油，能使血壓高、心輸出量減少者恢復正常。還可能通過(guò)減低肝竇前阻力或降低動(dòng)脈壓，而使門(mén)體側支循環(huán)開(kāi)放，進(jìn)一步降低門(mén)脈血流量而降低門(mén)脈壓力。肝硬化病人含服硝酸甘油，3min內曲張靜脈壓力明顯下降，同時(shí)肝靜脈楔狀壓梯度下降。也有報道用硝酸異山梨酯(消心痛)后心臟指數和平均動(dòng)脈壓均下降，門(mén)靜脈壓也下降。故食管靜脈曲張破裂出血時(shí)，同時(shí)用硝酸甘油和垂體后葉素，比單用垂體后葉素好。且減少垂體后葉素的副作用。一般用法，垂體后葉素0.4U/min持續靜點(diǎn)20min時(shí)，加用擴血管藥;硝普鈉1μg/(kg·min)靜滴;硝酸甘油0.4mg/次，每15～30分鐘靜注1次;異丙腎上腺素(異丙腎)0.002mg/ml，每小時(shí)50ml靜滴。
E.垂體后葉素與酚妥拉明治療：酚妥拉明5～10mg加入50%葡萄糖20～40ml靜脈注射后，用10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml內靜脈滴注，每分鐘20～30滴，每天20～30mg或隔天一次，視病情而定。垂體后葉素10～20U加入5%葡萄糖液20ml靜脈注射后，10～20U加入葡萄糖液中靜脈滴注0.2～0.4U/min。定時(shí)測血壓，脈搏，心電圖，每1～2小時(shí)抽胃液1次觀(guān)察出血情況。止血效果90%，優(yōu)于單用垂體后葉素，不降低肝血流量，故肝臟缺氧不重，不易引起肝功能衰竭或誘發(fā)冠心病，心律失常、心肌梗死等，可較長(cháng)時(shí)間用藥。
降壓止血機制：
a.肝血管床主要是由ɑ1受體所調節，ɑ受體阻滯藥可降低肝血管床阻力而降低門(mén)靜脈壓及肝靜脈嵌入壓。
b.降低肝外側支循環(huán)的阻力，起藥物分流作用。
c.降低肝門(mén)血管阻力，同時(shí)還可改變門(mén)靜脈血流變學(xué)性質(zhì)而加速肝內血流灌注。
F.β受體阻滯藥普萘洛爾(心得安)：1980年Lebrec等提出口服或靜脈注射40mg，均可使門(mén)脈壓下降而治療急性出血。機制：通過(guò)β受體阻滯作用使心率下降，心輸出量下降，從而使門(mén)靜脈壓降低。口服40mg，3～6天內逐漸加大藥量，使病人心率減慢25%的藥量為宜。但有人認為可使肝血流量減少，損害肝功而誘發(fā)肝性腦病，值得觀(guān)察;選擇性減少奇靜脈血流量和心輸出量。奇靜脈血流量代表流經(jīng)胃上部和食管曲張靜脈的血流量，故普萘洛爾(心得安)可降低腔內壓和管壁張力而止血。普萘洛爾(心得安)可長(cháng)期口服，并能保持療效。當用垂體后葉素禁忌時(shí)，可以靜脈注射普萘洛爾(心得安)。長(cháng)期服用普萘洛爾(心得安)，在突然停用時(shí)可反跳誘發(fā)食管靜脈曲張破裂出血。并能導致血氨升高，誘發(fā)肝性腦病和心衰加重及心律失常。
G.其他藥物：
a. 酚芐明(苯氧芐胺)和哌唑嗪(parazosin)系ɑ受體阻滯藥，可選擇性阻斷肝內靜脈的ɑ受體。苯氧扎明0.5～1mg/kg可使門(mén)靜脈壓力平均由36.2cmH2O降至28.2cmH2O，而中心靜脈壓保持穩定。有報告用普萘洛爾(心得安)和哌唑嗪治療肝硬化門(mén)脈高壓時(shí)，對體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)影響很小。
b.有報告應用五肽胃泌素、甲氧氯普胺(胃復安)使食管下段括約肌收縮而減少食管靜脈曲張破裂出血。
c.鈣阻滯藥硝苯地平(硝苯吡啶)降低門(mén)靜脈壓力止血也有報道。
d.去甲腎上腺素局部應用可使胃腸道局部血管收縮，減少血流而止血。具體方法是先插胃管將胃內血液抽出，然后用去甲腎上腺素8～16mg溶于100～200ml生理鹽水內或冰水中，然后通過(guò)胃管注入到胃內，20～30min后再抽吸胃內容物，觀(guān)察有無(wú)出血。若出血未止，可重復注入1～3次。此法簡(jiǎn)單，療效尚好，不會(huì )導致血壓升高和胃腸缺血。動(dòng)脈硬化的老年人慎用。
e.云南白藥、三七粉各1.5g、白芨粉3g口服或胃管注入均可。
f.維生素K1 10～20mg靜脈注射或酚磺乙胺(止血敏)、氨基己酸(6-氨基己酸)止血輔助藥也可應用。
④內鏡下治療：
A.食管靜脈曲張的硬化療法：作為食管靜脈曲張破裂出血的止血方法效果較傳統方法為優(yōu)。對肝功能欠佳、有黃疸、腹水者也可應用。術(shù)前應糾正血容量不足。在急性大出血時(shí)，有時(shí)硬化治療在技術(shù)上困難較大，可先用氣囊壓迫及藥物止血后再行硬化治療。但是，如果有嚴重的出血傾向、全身狀況極差以及病人不能配合時(shí)應列為禁忌。常用的硬化藥有：5%乙醇胺油酸酯、魚(yú)肝油酸鈉、乙氧硬化醇、十四羥基硫酸鈉、無(wú)水酒精等。硬化藥的注射方法分為血管內、血管周?chē)约皟烧呒娑弥?種。血管內法是將硬化藥直接注射于曲張的靜脈內，使之在血管內形成血栓，閉塞血管而控制止血。其緊急止血或閉塞血管的效果最好。注射藥量以1%乙氧硬化醇為例，每條靜脈血管內注射2～6ml不等。血管周?chē)⑸浔M可能靠近曲張靜脈，一般每點(diǎn)注射1ml，硬化藥注射于黏膜及黏膜下層。采用血管內及血管間聯(lián)合注射法是先將硬化藥注射于曲張的靜脈周?chē)饓浩惹鷱堨o脈的作用，以后再行血管內注射，這樣，除靜脈內閉塞，靜脈周?chē)睦w維化將加固硬化靜脈的效果。
食管靜脈曲張的止血及曲張靜脈的消退與硬化注射治療次數有關(guān)。如以曲張靜脈消失為目的，至少要治療4～6次，甚至超過(guò)8～10次。急診止血率為81%～96%，再出血率明顯減少，為8%～43%，5年生存率明顯高于對照組。常見(jiàn)的硬化治療后的并發(fā)癥為：注射后多在24～48h內有發(fā)熱、胸骨后疼痛，可能由食管炎或食管周?chē)姿隆?br /> B.食管靜脈曲張內鏡下套扎法：套扎器是由內外套管和一條牽引線(xiàn)組成。外套管套接在胃鏡前端，內套管用以承載套扎用的橡皮圈，內套管可以在外套管內前后移動(dòng)。將有彈性的橡皮套圈套于內套管上，當內套管向后移動(dòng)時(shí)，橡皮圈即被外套管刮落。應用時(shí)先將牽引線(xiàn)插入活檢鉗道，使從活檢孔露出。將外套管牢固地套接于胃鏡前端，將牽引線(xiàn)與內套管連接好。套扎器隨胃鏡進(jìn)入食管，對準需要結扎的曲張靜脈，利用吸引將其吸入內套管，此時(shí)拉緊牽引線(xiàn)，使內套管向后移動(dòng)，橡皮圈脫落正好套扎在該靜脈上，將其結扎。現在新型的結扎器可以連發(fā)6個(gè)橡皮圈，避免了每結扎一次取出胃鏡重裝橡皮圈的麻煩。
套扎法對活動(dòng)性出血的止血率可達95%，部分擇期治療病例可使曲張靜脈完全消失。由于結扎局部缺血、壞死，結扎周?chē)薀o(wú)菌性炎癥波及靜脈內膜使局部形成血栓，使曲張靜脈閉塞、消失。此法安全、可靠，可以取代硬化療法。但也有遲發(fā)出血的報道。
⑤外科手術(shù)治療：如上述方法不能止血，可行胃底靜脈結扎等外科手術(shù)治療(見(jiàn)門(mén)脈高壓癥)。
⑥經(jīng)頸靜脈肝內門(mén)體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portal systemic stent shunt，TIPSS)：此法是20世紀80年代末開(kāi)始應用于臨床的一種介入放射學(xué)新技術(shù)。是經(jīng)皮穿刺頸靜脈，在肝實(shí)質(zhì)內建立肝靜脈和門(mén)靜脈主要分支之間的分流通道，并放置特殊的金屬支架以保持其通道的永久通暢的方法，為非外科的門(mén)體靜脈分流術(shù)。主要用于：
A.反復消化道出血經(jīng)多次內鏡下硬化治療無(wú)效者;高齡患者外科治療效果差者。
B.晚期肝硬化患者發(fā)生上消化道大出血者。
C.肝硬化高度腹水。
D.Budd-Chiari綜合征。
常見(jiàn)的并發(fā)癥有：肝性腦病;支架的再狹窄和閉塞。
TIPSS作為一種非外科的門(mén)體靜脈分流術(shù)控制食管靜脈曲張破裂出血療效已肯定。最近有報道急性出血控制率為88%，術(shù)后再出血率為19%，主要是由于支架的再狹窄和閉塞所致。
(3)脾功能亢進(jìn)的治療：脾功能亢進(jìn)最有效的治療是脾切除術(shù)。但是單純脾切除僅暫時(shí)降低門(mén)靜脈壓力，血象可以好轉或恢復(尤其血小板恢復)。而脾與周?chē)M織之間有豐富的側支循環(huán)，手術(shù)時(shí)一旦被切斷往往反使門(mén)靜脈壓增高，同時(shí)又會(huì )給以后作脾-腎靜脈吻合術(shù)時(shí)造成困難。因此，脾切除同時(shí)進(jìn)行脾腎靜脈吻合術(shù)，對降門(mén)靜脈壓更有利。有人主張用血管栓塞術(shù)治療門(mén)靜脈高壓和脾功能亢進(jìn)。經(jīng)導管血管閉塞術(shù)(transcatheter vasal Occlusion，TCVO)栓塞脾動(dòng)脈分支和末梢血管后，脾實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血性梗死，隨后機化和萎縮，削弱了脾臟破壞血細胞和分泌功能，脾亢獲得改善，同時(shí)保留了脾的免疫功能。脾動(dòng)脈栓塞后大大減少門(mén)靜脈的血量，使門(mén)靜脈壓下降。副作用有脾區疼痛、發(fā)熱、脾膿腫或肺炎等。
(4)繼發(fā)感染的治療：根據繼發(fā)感染的疾病病因，分別應用各種相應的抗生素，并加強支持療法。
(二)預后
代償期肝硬化可以長(cháng)期維持健康狀態(tài)。
失代償期肝硬化預后較差，70%～95%病人在5年內死亡。但也有生存達20年者。死亡原因主要是食管或胃底靜脈曲張破裂大出血、肝性腦病及嚴重的感染，如肺炎等。